2. Коррекция нарушений гемодинамики в подавляющем большинстве случаев сводится к снижению экстремально высоких показателей ад либо к борьбе с коллапсом. Для обеспечения

возможности инфузионной терапии больному необходимо установить катетер в перифери-

ческую вену. При крайне высоком АД его снижение не должно быть более чем на 20–25 % ниже исходного уровня в течение 30–40 минут. Необходимо помнить о том, что неадекватная

гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД — это одна из наиболее распространенных врачебных ошибок. При выраженной артериальной гипертензии возможно применение следующих препаратов:

•• верапамил (изоптин) в дозе 5–10 мл в / в струйно, при необходимости, возможно его повторное введение;

•• магния сульфата 25 % — 5–10 мл внутривенно струйно в течение 7–10 мин или капельно;

•• пропранолола — 10 мг внутривенно;

•• нифедипина (коринфара, кордафена) — 10–20 мг сублингвально.

При незначительном повышении АД иногда бывает достаточно ввести эуфиллин 2,4 % — 5–10 мл внутривенно струйно медленно, в течение 3–5 мин. Он противопоказан лишь больным с тяжелым ишемическим инсультом, поскольку способен вызывать у них «синдром обкрадывания».

Борьба с артериальной гипотензией проводится в три этапа:

1) медленное введение дексаметазона в дозе 8–20 мг или преднизолона в дозе 60–150 мг внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия;

2) при отсутствии эффекта вводятся препараты гемодинамического действия: Волювен 6 % 130 / 0,4 / 9:1 является раствором гидроксиэтилового крахмала (ГЭК), производимого из кукурузы восковой спелости, структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск развития анафилактических реакций. Волювен отличается высокой стабильностью раствора и не дает флокуляции при колебаниях температуры. Через 30 мин после окончания инфузии Волювена его концентрация в плазме крови составляет 75 % от максимальной, а через 6 ч снижается до 14 %. По сравнению с ГЭК 200 / 0,5 Волювен обладает улучшенной фармакокинетикой (оптимизирован метаболизм и выведение) при сохранении его плазмо замещающего эффекта. Такие фармакокинетические характеристики позволяют ослабить влияние препарата на систему гемостаза при многократном введении высоких доз и снизить накопление ГЭК в тканях. Первые 10–20 мл препарата следует вводить медленно, максимальная суточная доза до 50 мл / кг массы тела в сутки внутривенно. При лечении пациентов, группа крови которых не установлена, необходимо иметь в виду, что введение большого объема ГЭК может влиять на реакцию агглютинации и давать ложноположительные результаты при определении группы крови. Волюлайт — 6 % гидроксиэтиловый крахмал 130 / 0,4 / 9:1 в сбалансированном растворе, близком по электролитному составу к плазме крови. Преимуществом сбалансированных растворов

является то, что они поддерживают электролитный и щелочной баланс, в то время как несбалансированные растворы могут приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза. Действующим веществом препарата Волюлайт является крахмал кукурузы восковой спелости. Первые 10–20 мл препарата следует вводить медленно, максимальная суточная доза — до 50 мл / кг массы тела в сутки внутривенно.

3) при их неэффективности назначают допамин 2,5–5 мкг / (кг / мин) в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно. Дозу при необходимости постепенно можно увеличивать до 20 мкг / (кг-мин) или норадреналин 0,2 % — 1,0 мл внутривенно капельно в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Норадреналин противопоказан при сердечной слабости и полной атриовентрикулярной блокаде. Нецелесообразным считается его применение при тяжелом кардиогенном или геморрагическом шоке.

3. В случае выявления гипогликемии, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний, больному вводится глюкоза 40 % — 20–40 мл внутривенно струйно. При достижении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается. Назначению 40 % раствора глюкозы должно (при отсутствии непереносимости) предшествовать внутривенное введение 100 мг витамина В1 (2 мл 5 % раствора тиамина хлорида). Эта необходимость диктуется тем, что на фоне поступления больших доз глюкозы в организме усугубляется дефицит витамина В1, и возрастает риск развития такого тяжелого осложнения, как острая энцефалопатия Вернике, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

4. Снижение внутричерепного давления на догоспитальном этапе обеспечивается прежде всего коррекцией респираторных функций и гемодинамики. Наиболее действенный и универсальныйметод — восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ в

режиме гипервентиляции, который обеспечивает необходимый результат в течение часа. Однако на догоспитальном этапе этот метод применяется только по жизненным показаниям.

Все чаще находит применение препарат гиперХАЕС, который кроме эффекта малообъемной реанимации (быстрый волемический эффект достигается за счет перераспределения объема из внутриклеточного пространства и интерстиция в сосудистое русло, увеличивается венозный возврат и сократимость миокарда), обладает также эффектом снижения повышенного внутричерепного давления за счет гипертонического раствора NaCl, входящего в его состав. Препарат представляет собой комбинацию гипертонического раствора NaCl 7,2 % и 6 % раство-

ра ГЭК 200 / 0,5, в / в однократно в течение 2–5 минут вводится 1 доза (4 мл / кг массы тела пациента, или 250 мл для взрослого пациента весом 60–70 кг) препарата, после чего наступает терапевтический эффект. Очень осторожно, лишь в редких случаях, при отсутствии высокой

осмоляльности крови (которую можно ожидать при гипергликемии и гипертермии), а также при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения, вводят препараты группы осмотических диуретиков. Применяется маннитол 20 % — 500 мл (1–2 г / кг) в течение 10–20 мин внутривенно капельно, а по завершении инфузии маннитола для предупреждения последующего повышения

внутричерепного давления и «рикошетного» нарастания отека мозга назначают 40 мг фуросемида. В большинстве же случаев, дегидратирующие препараты (фуросемид или лазикс, маннит, маннитол) для борьбы с отеком мозга на догоспитальном этапе вводить не рекомендуется, поскольку у значительной части больных в коме развивается естественное обезвоживание орга-

низма, в результате чего наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмоляльность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния и других компонентов гомеоста-

за. Раннее их назначение нередко усугубляет тяжелое состояние боль-ного. Необходимость назначения дегидратирующих средств надежноможет быть установлена только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы (норма 285–295 мосмоль / кг) и содержания

натрия в сыворотке (135–145 ммоль / л).

5. Судорожный синдром купируется внутривенным введением седуксена (реланиума) или оксибутирата натрия. Седуксен (реланиум) вводят в дозе 20 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно медленно, в течение 3–5 мин во избежание угнетения

дыхания; при необходимости препарат вводится повторно в такой же дозе через 5 мин. В случае отсутствия эффекта назначается н а т р и я оксибутират 20 % — 10,0 мл внутривенно

струйно медленно. При резких нарушениях дыхания во время судорожного припадка показана интубация. С целью предупреждения развития отека головного мозга возможно внутримышечное или внутривенное введение 4–8 мг дексаметазона. Отсутствие результатов указанных мер является показанием к осуществлению ингаляционного наркоза закисью азота в смеси с кислородом в пропорции 2:1. Нежелательно использовать на догоспитальном этапе гексенал и тиопентал натрия из-за быстрого угнетения дыхания и снижения АД. Психомоторное возбуждение также купируется медленным введением седуксена (реланиума) или натрия оксибутират а.

При гипертермии назначают парентерально а с п и з о л (растворимый аспирин) или перфалган (1000 мг парацетамола для в / в применения). Показана также локальная гипотермия: пластиковые пакеты со льдом накладывают на голову и область крупных сосудов. При переохлаждении показано согревание больного: без использования грелок и внутривенное введение подогретых растворов. При упорной рвоте или икоте назначают внутривенно или внутримышечно церукал по 2 мл (10 мг).

6. При подозрении ни отравление проводят мероприятия по прекращению поступления токсина в организм промывание желудка через зонд с введением сорбента (при поступлении яда через рот.); обмывание кожи и слизистых водой (при поступлении яда через кожные покровные ткани). У больных в коме ряд лекарственных препаратов надогоспитальном этапе не применяется либо их назначение осуществляется с осторожностью, лишь при определенных условиях, указанных ниже.

Противопоказаны препараты:

•• резко снижающие АД: ганглиоблокаторы (пентамин), нейролептики (дроперидол, аминазин,

трифтазин), клофелин.

•• внутримышечное введение сульфата магния или дибазола, а также комбинация дибазола с папаверином в целях снижения артериального давления не эффективны.

•• любые средства, угнетающие ЦНС и, в частности, функцию стволовых структур мозга {наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы, за исключением диазепама при коме с судорожным синдромом), так как они отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.

•• со стимулирующим действием психостимуляторы, сульфокамфокаин, кордиамин, кофеин,

дыхательные аналептики (кроме применения бемегрида как специфического антидота при от-

равлении барбитуратами). Так, применение сульфокамфокаина связано с опасностью возникновения судорожных припадков. Кордиамин не рекомендуется использовать в связи с тем, что вслед за стимуляцией дыхания он вызывает угнетение дыхательного центра. Лобелии не применяют для коррекции дыхательных нарушений из-за возможности снижения АД, еще большего угнетения дыхания, опасности возникновения судорог.

•• Налоксон (наркан) не эффективен при нарушениях дыхания за исключением случаев отравления наркотиками группы опия, а налорфин (анторфин) — за исключением случаев отравления

морфином и наркотическими анальгетиками.

•• Гексенал и тиопентал натрия, которые также угнетают функцию дыхания, не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с нарушением стволовых функций.

•• Эуфиллин и папаверин не следует назначать больным с тяжело протекающими ишемическими инсультами, поскольку этипрепараты нередко вызывают синдром внутримозгового «обкра дывания» (усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в зоне ишемии), в еще большей степени ухудшая васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга.

•• Ноотропил не применяют при нарушении сознания глубже поверхностного сопора.