Синдром изоляции (псевдокома, синдром «запертого человека»).

Больной находится в сознании, но у него отсутствуют речь, движения в конечностях и мышцах лица, а также глотание. Сохранены лишь вертикальные движения глаз и моргание.

Когнитивные функции также сохранены, что можно выявить по глазодвигательным сигналам

больного при контакте с ним при помощи азбуки. Синдром обусловлен прерыванием

кортико-спинальных и кортико-нуклеарных путей на уровне варолиева моста при интактности ретикулярнй формации в области среднего мозга. Он может возникнуть при обширном ин-

фаркте вентральных отделов варолиева моста вследствие тромбоза основной артерии, при кровоизлиянии, стволовом энцефалите. Сходное с данным синдромом и напоминающее кому состояние обездвиженности у бодрствующего больного возможно в тяжелых случаях острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии Гийена-Барре, миастении. Однако при этом в отличие от синдрома изоляции у больного не отмечается избирательной сохранности вер тикальных движений глаз.

Кататония (кататонический ступор). Данный термин служит для обозначения общей

специфической деятельности, наблюдаемой при эндогенных психозах. При типичной малоподвижной форме кататонического ступора больные кажутся бодрствующими и не производят впечатления страдающих; у них открыты глаза, наблюдается спонтанное моргание, однако отсутствуют произвольные движения и ответные реакции на раздражители. Возможна

«восковидная гибкость», при которой конечности сохраняют приданное им положение.

Конверсионное состояние (истерический транс, психогенная ареактивность). Характеризуется тем, что больной не реагирует ни на осмотр, ни на обращенную к нему речь, хотя находится в состоянии бодрствования. При неврологическом обследовании нарушений обычно не

обнаруживается. Попытка открыть больному глаза наталкивается на активное сопротивление.

При открытых глазах у пациента наблюдается моргание в ответ на угрожающие движения окружающих лиц. ЭЭГ остается нормальной, возможны лишь изменения, типичные для дре-

мотного состояния.

Тактика ведения больного в коме

Догоспитальный этап

Тактика ведения больного в коме на догоспитальном этапе определяется необходимостью предотвращения или устранения угрожающих жизни патологических состояний. К ним относят нарушения дыхания (вплоть до его остановки); расстройства гемодинамики (артериальная

гипертензия или гипотония, отек легких, остановка сердца); центральную гипертермию;

аспирацию рвотных масс в дыхательные пути (с развитием асфиксии либо бронхообструкции и отека легких синдрома Мендельсона); острую задержку мочи («нейрогенный мочевой пузырь») с разрывом мочевого пузыря.

Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе включает комплекс лечебных мероприятий, целью которых является:

1) коррекция нарушений дыхания и центральной гемодинамики;

2) устранение гипогликемии (при ее выявлении);

3) борьба с внутричерепной гипертензией, отеком мозга;

4) купирование эпилептического статуса, гипертермии, психомо-

торного возбуждения, рвоты, упорной икоты;

5) прекращение поступления токсических веществ в организм

при экзогенных отравлениях.

Лекарственные средства больным в коме на догоспитальном этапе вводятся только парентерально, хотя предпочтительнее внутривенно. Наряду с этим принимаются меры, обеспечивающие возможность транспортировки больного, такие как иммобилизация шейного отдела позвоночника (при любом подозрении на травму) и катетеризация периферической вены. При необходимости проведения интенсивной терапии на месте оказания первой помощи следует вызвать специализированную нейрореанимационную бригаду службы скорой помощи, которая рас-

полагает кадрами высококвалифицированных специалистов и оснащена необходимой диагностической и специальной аппаратурой для проведения реанимационных мероприятий в полном объеме.

1. Первым этапом неотложной помощи являются меры, направленные на предупреждение повреждающего действия гипоксии на мозг. Следует отметить, что глубокое угнетение сознания вне зависимости от вызвавших его причин, как правило всегда сочетается с дыхательной недостаточностью. При этом в первую очередь выявляются такие формы нарушений дыхания, при которых незамедлительно должна быть восстановлена проходимость верхних дыхательных путей

или произведена интубация трахеи. Оценка степени выраженности нарушений дыхания и выбор неотложных мероприятий на догоспитальном этапе основываются в подавляющем большинстве

случаев только на клинических данных, поскольку исследовании газового состава крови в этих условиях невыполнимо. Дыхательная недостаточность, обусловленная нарушениями

проходимости верхних дыхательных путей, проявляется резким цианозом, двигательным возбуждением, тахикардией и характерными изменениями акта дыхания: одышкой инспира- торного типа (относительное увеличение частоты вдохов), активным участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, выраженным сокращением («втягиванием») межреберных мышц. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей осу-

ществляется ряд последовательных приемов:

а) больной укладывается на спину без подушки, голове придается правильное положение в позе очень легкого разгибания для предотвращения западения языка (повороты головы в сторону, ее

запрокидывание усугубляют расстройства дыхания и повышают внутричерепное давление);

б) больному раскрывают рот: размыкают пальцами зубы или, захватив 2–5 пальцами обеих рук нижнюю челюсть, выдвигают ее максимально вперед, одновременно большими пальцами смещая

вниз нижнюю губу; в) проводят санацию верхних дыхательных путей: одним или двумя пальцами очищают рот и глотку, убедившись при этом в отсутствии инородных тел, которые могут быть причиной обтурации верхних дыхательных путей. Более эффективно использование переносных аспираторов с наконечником (для туалета ротовой полости и глотки) и катетером (для туалета трахеобронхиального дерева), с помощью которых производится отсасывание слизи;

г) в глотку вводят эластичные трубки — воздуховоды (через нос назофарингеально или через рот орофарингеально) для предупреждения перекрытия дыхательных путей при западении языка.

Пользование вакуумным отсосом и введение воздуховодов требует специальных навыков; неумелое проведение этих манипуляций может привести к травматизации гортани и верхних отделов пищевода;

д) осуществляют кислородотерапию (4–6 л / мин через носовой катетер или 60 % кислород через маску). К ингаляции кислорода не следует прибегать только в случаях отравления наркотическими

ядами; оксигенация в таких условиях противопоказана, так как повышение напряжения кислорода в артериальной крови еще больше угнетает дыхательную функцию;

е) в случаях, когда перечисленные меры не способствуют быстрому уменьшению нарушений дыхания, а также в случаях сохранения глубокого нарушения сознания показана интубация

трахеи введение эластичного воздуховода (интубационной трубки) через рот и глотку в трахею. Перед интубацией в обязательном порядке проводят премедикацию атропином (0,5–1,0 мл 0,1 %

раствора подкожно) за исключением случаев отравления холинолитическими препаратами.

Таким образом, основными показаниями к интубации на догоспитальном этапе врачебной помощи являются:

•• сохранение глубокого угнетения сознания в виде комы;

•• выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния сознания;

•• тахипноэ — частота дыхания свыше 35–40 в минуту;

•• брадипноэ — частота дыхания менее 10 в минуту.

Интубация проводится под контролем ларингоскопа. Непосредственно перед интубацией в течение 1,5–2 мин с помощьюдыхательного аппарата осуществляют гипервентиляцию 100 % кислородом. К ингаляции кислорода не следует прибегать только в случаях отравления наркотическими ядами; как уже говорилось, оксигенация в данном случае противопоказана, поскольку повышение напряжения кислорода в артериальной крови еще больше угнетает дыхательную функцию. Интубация больных с острой неврологической патологией должна

проводиться при минимальном разгибании головы. Длительное переразгибание шейного отдела позвоночника, вызывающее затруднение циркуляции крови в полости черепа, может способствовать быстрому нарастанию дыхательной недостаточности. Интубация противопока-

зана при повреждении шейного отдела позвоночника: в таких случаях экстренно проводится трахеостомия. После введения интубационной трубки убеждаются в ее правильном положении; для исключения интубации бронхов аускультируют легкие. При этом одновременно по

характеру дыхательных шумов выявляются показания к последующей аспирации трахеобронхиального секрета.

По завершении интубации к эластическому воздуховоду на 2–3 мин подключают автоматический аппарат для ИВЛ. Кратковременная ИВЛ необходима, чтобы компенсировать неминуемые дополнительные на- рушения легочной вентиляции, возникшие за время, затраченное на

интубацию. Затем респиратор отключают и тонким эластичным катетером через интубационную трубку проводят аспирацию трахеобронхиального содержимого, одновременно тщательно отсасывают содержимое ротовой полости и глотки для профилактики аспирации рвотных

масс и кислого содержимого желудка. Аспирация опасна не только как механическое препятствие дыханию, но и в связи с вызываемым ею спазмом бронхиол, приводящим к раннему развитию пневмонии. Если интубация и аспирация трахеобронхиального содержимого оказываются достаточными для быстрой нормализации дыхания, интубированный больной немедленно транспортируется в стационар в сопровождении врача. При нарастании явлений дыхательной недостаточности непосредственно в машине скорой помощи начинают проводить аппаратную ИВЛ. Использование простейших приемов искусственного дыхания, таких как дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос», малоэффективно и оправдано только при оказании доврачебной помо-

щи. В экстренной ситуации для оказания первой помощи при неизвестном газовом составе крови рекомендуется ингаляция смеси воздуха с кислородом (1:1), при этом используется объем вентиляции около 1000 мл при массе тела 70 кг с частотой 12 в минуту, т.е. одно вдувание каж-

дые 5 секунд. При невыясненной причине состояния, вызвавшего кому, следует соблюдать крайнюю осторожность в отношении назначения лекарственных средств для нормализации дыхательной функции; лекарственные препараты ни в коей мере не могут заменить указанных выше приемов экстренной респираторной помощи.