Класс препаратов Представители

Местные анестетики Лидокаин, бензокаин

Противомикробные средства Триметаприм, хинолоны

Анальгетики Фенацетин

Нитраты и нитриты Амилнитрит, бутилнитрит, нитраты и нитриты натрия

Препараты разных групп

Броматы, хлораты, фенолы, ксилолы, толанилин, нитроглицерин, метоклопрамид, соединения меди и кобальта, резорцин, сульфоны, нафталин

Промышленные яды Органические нитро- и аминосоединения, тротил

Синдромы, напоминающие кому

Важной проблемой при дифференциальной диагностике ком является распознавание синдромов, напоминающих кому, и родственные ей состояния. Наиболее часто встречаются следующие синдромы.

Персистирующее вегетативное состояние. Описано в 1972 г. В. Jennet, F. Plum. Ряд авторов отождествляют данный синдром с апаллическим. Развивается у больных, длительно (3–5 нед) находившихся в коме. При осмотре обращает на себя внимание, что глаза больного

непроизвольно открываются (это создает впечатление пробуждения). Больной может зевать, издавать ворчащие звуки, совершать беспорядочные движения конечностями и головой, «обираться». Однако команд не выполняет, на внешние раздражители не реагирует. При осмо-

тре выявляются симптомы двустороннего поражения полушарий (децеребрационная или декортикационная позы, двусторонний рефлекс Бабинского) при сохранности вегетативной регуляции деятельности сердечно -сосудистой, дыхательной и терморегуляционной

систем, а также нейроэндокринной регуляции. По сути, данный синдром эквивалентен тяжелой деменции, развившейся вследствие поражения полушарий мозга.

Апаллический синдром (pallium-плащ), или бодрствующая кома. Описан в 1940 г. Н. Kretschmer. Данное состояние близко к персистирующему вегетативному состоянию, но возникает не обязательно после пребывания больного в коме. Некоторые авторы полностью отождествляют

апаллический синдром и персистирующее вегетативное состояние, указывая на то, что различия касаются лишь терминологических традиций: в англо-американской литературе используется название «персистирующее вегетативное состояние», а в европейских странах утвердился термин «апаллический синдром». Апаллический синдром развивается при гибели обширных областей коры («плаща») мозга либо при перерыве кортико-стволовых связей и может быть следствием как хронических, так и острых церебральных поражений. В зависимости от этого

выделяют два патогенетических варианта апаллического синдрома. В первом случае он является конечной необратимой стадией хронического прогрессирующего дегенеративного

процесса с поражением коры и / или белого вещества головного мозга. Во втором случае в основе апаллического синдрома лежит острый процесс, приводящий к диффузному поражению

коры больших полушарий (энцефалит, интоксикация, гипоксия) или прерыванию связей со стволом (инсульт, декомпенсация опухоли головного мозга, травма); при этом апаллический синдром может иметь как преходящий, так и необратимый характер.

Основными признаками апаллического синдрома являются:

•• бодрствующая кома, при которой больной лежит с открытыми, устремленными вдаль глазами, но у него отсутствуют фиксация взора, следящие движения глазных яблок, произвольные

движения в конечностях, речь, эмоциональные реакции. Иногда глаза могут быть закрыты, затем спонтанно открываются. Полное отсутствие адекватных реакций на сенсорные стимулы и любого

контакта с окружающим миром, собственно, и дает основани называть указанное состояние «комой»;

•• нарушение цикла сон — бодрствование;

•• возникновение хаотичной генерализованной двигательной активности во всех конечностях и туловище в ответ на болевой раздражитель;

•• патологические позы, иногда со сгибанием или с разгибанием ног; мышечный тонус в конечностях повышен;

•• положительные окуловестибулярные и позные рефлексы;

•• выраженные рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный, хоботковый и др.), хватательный феномен;

•• вегетативная дисрегуляция без резких дыхательных и гемодинамических расстройств.

Акинетический мутизм. Впервые этот синдром описали в 1941 г. Н. Cairns и соавт. у девочки с эпидермоидной кистой третьего желудочка. Позднее данный термин стали использовать для обозначения состояний, сходных по проявлениям, но обусловленных совершенноразличными причинами. Наиболее часто акинетический мутизм выявляется при билатеральном

фронтальном или двустороннем мезодиэнцефальном поражении головного мозга. Акинетический мутизм характеризуется безмолвием и неподвижностью частично бодрствующего человека, находящегося в состоянии глубокой апатии (абулии). Глаза у больного открыты, но он не произносит ни одного слова, произвольные движения отсутствуют. Тем не менее, некоторые адекватные реакции на сенсорные раздражители и частичный контакт с окружающим

миром возможны. Так, важными признаками, отличающими данный синдром от апаллического, являются фиксация взора на производящем обследование враче, реагирование движениями

глаз на звуковой сигнал, слежение глазами за движущимися объектами. На обращенную

речь пациент либо совсем не реагирует, либо реагирует с длительной задержкой, выполняя

самые простые инструкции после повторных команд или односложно шепотом отвечая на вопросы («да», «нет»). В целом понимание речи страдает меньше, чем спонтанная речь. При ряде

заболеваний акинетический мутизм может являться стадией, предшествующей апаллическому синдрому.