Введение (Коматозные состояния, ИТ.)

Каждому врачу, независимо от специальности, приходится оказывать помощь больным, находящимся в бессознательном состоянии.

Трудность установления причин таких состояний несомненна, но

именно от этого нередко зависит результативность лечебных мероприятий, а, подчас, и сама жизнь больного.

Признаками ясного сознания в медицине принято считать способность человека реагировать значимо и адекватно на внешние стимулы при сохранности ориентированности в окружающей обстановке (в месте, времени) и в собственной личности. Сознание оценивается с точки зрения его содержания и уровня его активации. За содержание сознания отвечают сложнейшие нейронные ансамбли, формирующиеся с участием многих корковых (горизонтальных) и корково-подкорковых (вертикальных) связей в центральной нервной системе, в то время как активация

обеспечивается структурами восходящей активирующей ретикулярной системы, локализующимися в стволе и промежуточном мозге.

Исходя из этого, расстройства сознания условно подразделяют на помрачение, спутанность и выключение сознания. Для помрачения и спутанности сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид) наиболее характерны нарушение его содержательной стороны, потеря ясности мышления, в то время как общим признаком синдромов выключения (угнетения) сознания является снижение уровня его активации, т.е. снижение общего уровня бодрствования. В зависимости от степени такого снижения диагностируют оглушение, сопор или кому.

Состояние оглушения — частичное выключение сознания, характеризующееся нарушением уровня внимания, т.е. способности отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Словесный контакт с больным сохранен, однако отмечаются повышение порога всех внешних раздражителей и снижение его собственной активности: больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции; координировано реагирует на боль, однако все его реакции односложны и замедленны. Больной не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от ста по шесть.

Сопор — выключение сознания, характеризующееся прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на боль.

Кома — наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными.

Кома — угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания с утратой восприятия самого себя и окружающих и утратой способности восстановления сознания при афферентной стимуляции. Иначе говоря, кома-ареактивное состояние, при котором пробуждние субъекта невозможно. Принято выделять три степени тяжести комы: легкую, выраженную и глубокую.

Легкая, или I степени, кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдергивания конечности в ответ на болевой раздражитель, рефлекторным ответом в виде чихания при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом; мимическими реакциями на одноименной стороне при перкуссии скуловой дуги. Корнеальные рефлексы и реакции зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание непроизвольное; возможна задержка мочи.

Выраженная, или II степени, кома определяется полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и наличием защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдаются патологические типы дыхания, артериальная гипотония и нарушения ритма сердца. Зрачки чаще узкие, реже широкие, реакции на свет и корнеальные рефлексы снижены. Глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникают кашлевые движения, свидетельствующие о частичной сохранности бульбарных функций. Глубокие рефлексы угнетены. Выявляются хватательный и хоботковый рефлексы, рефлекс Бабинского.

Глубокой, или III степени, коме свойственно угасание всех, в том числе и жизненно важных рефлекторных актов. Дыхание неадекватное (брадипноэ с частотой дыхания менее 10–8 в минуту, диафрагмальное дыхание и участие в акте дыхания вспомогательных мышц шеи, плечевого пояса); отмечается падение сердечной деятельности (коллапс, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек). Двигательные реакции не вызываются, определяется мышечная гипотония. Наблюдается центральное стояние глазных яблок, зрачки широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, глотание нарушено.Н. К. Боголепов (1967) предложил различать также кому IV степени, запредельную самую тяжелую и глубокую, при которой жизнь обеспечивается искусственным поддержанием дыхания и кровообращения на фоне признаков угнетения функции ствола головного мозга. Это состояние трактуется как терминальное.

Рассматривая уровни сознания, мы руководствуемся классификацией нарушений сознания Коновалова А. И., как наиболее оптимальной на наш взгляд состояние.

Состояние сознания	Определение	Градация	Клиническая характеристика
Ясное	Полная сохранность соз- нания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее	-	Бодрствование.Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт.Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд.Самопроизвольное открывание глаз.Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность во всех видих ориентировки в себе.Правильное поведение. Возможна анте и ретроградная амнезия.
Оглушение	Частичное выключение сознания с сохранением словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности.	Умеренное (ӏ) Глубокое (ӏӏ)	Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранён, но получение полных ответов требует повторных вопросов.Ответы замедленные,чассто с задержкой,односложные. Ко- манды выполняет правильно,но замедленно. Глаза открывает на речь.Реакция на боль активная целе-направленная. Быстрая истощаемость,вялость.Обед- нение мимики,сонливость,малоподвижность. Двигатель- ные реакции замедленны. Контроль над тазовыми функциями сохранён.Поведение не всегда упорядоче-нное, Ориентация в окружающем месте, времени неполная при сохранности ориентации в собственной личности. Почти постоянное состояние сна.Возможно двигатель-ное возбуждение.Речевой контакт затруднён и ограничен.После настойчивых обращений может ответить односложно «да-нет».Нередко с персеве- рациями может сообщить свои данные.Медленная реакция на команды. Способен выполнять элементар-ные задания, но быстро истощается.Координирован- ая реакция на боль сохранена но быстро истощается. Контроль над тазовыми функциями ослабленю.Дезориентирован во времени и пространстве.
Сопор	Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных реакций на болевые, сильные звуковые и световые раздражители.		Речевой и мимически-мануальный контакт не возможен.Никакие команды не выполняет.Непод-вижность или автоматизированные рефлекторные движения.При нанесенииболевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные реакции рукой.Мимика страдания.может издавать нечленораздельные звуки.Может открыт глаза на боль.Зрачковый,корнеальный,кашлевой и глотательный рефлексы сохранены.
Кома	Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень выраженности комы зависит от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений.	Умеренная (ӏ) Глубокая (ӏӏ) Запредельная (ΙΙΙ) Терминальная (ΙV)	Неразбудимость Отсутствие реакции на внешние и болевые раздражители. Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Агония.

Этиология и патогенез

коматозных состояний

В соответствие с концепцией, разработанной Е. Plum и L. B. Posner(1966), основными патоморфологическими механизмами комы являются: двустороннее диффузное поражение коры головного мозга (анатомическое и / или метаболическое), поражение ствола мозга, либо сочетанное нарушение на данных уровнях.

Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга чаще всего наблюдается при диффузной гипоксии мозга или в терминальной стадии дегенеративных заболеваний. Поражение ствола мозга может быть первичным (например, при травме или остром нарушении крово-

обращения), либо вторичным (при дислокации церебральных структур на фоне повышения внутричерепного давления). Большинство причин комы, так или иначе, связано либо с непосредственным разрушением церебральных структур, либо с церебральной ишемией, либо с недостаточностью углеводного обмена. Вне зависимости от этиологии, комы, развивающиеся при ней биохимические нарушения, имеют ряд неспецифических признаков: метаболические расстройства характеризуются преобладанием анаэробного гликолиза, блокированием энергопродуцирующих процессов, ослаблением биосинтеза и нарушением осмотической регуляции с последующим развитием клеточного ацидоза. Гипоксия, тканевой ацидоз, замедление церебрального кровотока, затруднение микроциркуляции и повышение проницаемости сосудов приводят к увеличению содержания воды в тканях головного мозга и развитию его отека, на фоне которого усугубляются все исходные нарушения.

Среди заболеваний, при которых может развиться кома, выделяют болезни с первичным и вторичным поражением мозга (Самуэльс М.,1997).

А. Первичные повреждения головного мозга.

1.Черепномозговая травма:

а) сотрясение головного мозга;

б) ушиб головного мозга;

в)проникающее ранение или травматическая внутримозговая гематома;

г) субдуральная гематома;

д) эпидуралная гематома.

2. Сосудистые заболевания:

а) внутримозговое кровоизлияние, возможные причины которого: артериальная гипертензия; разрыв аневризмы; разрыв артериовенозной мальформации; иные, например геморрагический диатез, амилоидная ангиопатия, опухолевая эрозия сосудов;

б) субарахноидальное кровоизлияние, возможные причины которого:

- разрыв аневризмы;

- разрыв артериовенозной мальфармации;

в) ишемический инсульт;

г) острая гипертоническая энцефалопатия.

3.Инфекции:

а) менингиты;

б) энцефалиты;

в) абсцессы.

4. Новообразования:

а) первичные внутричерепные опухоли;

б) метастатические опухоли;

в) неметастатические осложнения злокачественных новообразований (например, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).

5) Эпилептический статус.

Б. Вторичные поражения головного мозга.

1. При недостаточности функций внутренних органов и метаболических нарушениях.

а) гипогликемия (при гормональноактивной опухоли поджелудочной железы или при передозировке сахар снижающих препаратов);

б) диабетический кетоацидоз;

в) гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза;

г) гипотиреоз или тиреотоксикоз;

д) уремия;

е) печеночная недостаточность;

ж) гипонатриемия;

з) гипер- или гипокальциемия.

2. При гипоксических состояниях, возможные причины которых:

а) остановка сердца;

б) тяжелая сердечная недостаточность;

в) декомпенсация хронических обструктивных заболеваний легких;

г) падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе.

3. При экзогенных интоксикациях:

а) тяжелыми металлами;

б) угарным газом;

в) фармакологическими средствами (например, барбитуратами,

транквилизаторами, опиоидами, кокаином и др.);

г) алкоголем;

д) другими токсическими веществами.

4. При термических повреждениях (тепловой удар, переохлаждение).

5. При электротравме.

Комы, при которых нарушение метаболизма мозга или его механическая деструкция обусловлены первичными церебральными процессами (черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль, менингоэнцефалит), относят к первично-цереброгенным. Комы, развивающиеся при вто-

ричном поражении мозга на фоне соматической патологии, экзо- или эндогенной интоксикации, называют вторично-цереброгенными.

Первичное обследование

больного в коме

Помощь больному в коме имеет двухэтапный характер: догоспитальная и стационарная.

На догоспитальном этапе этиологическая диагностика коматозныхсостояний крайне сложна из-за лимита времени, затруднений при сборе анамнеза и обследовании больного.

Общими правилами оказания помощи являются следующие:

а) обследование больного в коматозном состоянии должно начинаться с определения состояния жизненно важных функций: дыхания и крово-обращения;

б) необходимо сочетать обследование больного с проведением неотложных мероприятий по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения;

в) первоначально допустима синдромологическая диагностика;

планомерное завершение комплексного обследования больного должно происходить на стационарном этапе.

В условиях приемного покоя рекомендуется следующая последо-вательность первичного обследования больного в коме:

1) оценка витальных функций;

2) оценка степени угнетения сознания;

3) краткое выяснение обстоятельств развития комы, предшествующих ей факторов и скорости нарушения сознания;

4) общий осмотр больного;

5) краткий неврологический осмотр;

6) лабораторное и инструментальное обследования.

На основании полученных данных устанавливается предварительный диагноз и определяется профиль стационара для госпитализации больного.