Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков

Параметр	Десфлу-ран	Севофлу-ран	Изофлу-ран	Энфлу-ран	Галотан	Закись азота
Коэффициенты распределения: кровь/газ	0,4	0,6	1,4	1,9	2,3	0,5
мозг/кровь	1.3	1,7	2,6	1,5	2,9	1,1
жир/кровь	27	48	45	36	60	2,3
То кипения	23,5	58,5	48,5	56,5	50,2	-89,0
МАК в О2(%)	6,0/7,2	1,7/2,0	1,2	1,6	0,75	105
Метаболизм	0-0,2%	2-3%	0,2%	2-3%	20%	около 0

В механизме распределения и последующего поглощения различают 2 фазы – легочную и циркуляторную. В первую легочную фазу напряжение ингаляционного анестетика постепенно возрастает от дыхательных путей к альвеолам и далее к легочным капиллярам. При прекращении подачи анестетика процесс идет в обратном направлении. Оптимальные показатели внешнего дыхания способствуют ускоренному насыщению организма, а их нарушения препятствуют ему. В циркуляторной фазе происходят поглощение анестетика кровью и перенос его к тканям. Интенсивность поглощения и время выравнивания напряжения ингаляционного анестетика в альвеолах и крови зависят от диффузионных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеоло-венозного градиента его парциальных давлений и объема легочного кровотока. Особое значение имеет такое свойство анестетика, как растворимость в крови, обусловливающая распределение паров или газов между альвеолярным воздухом и кровью.

Глубина анестезии в основном зависит от напряжения анестетика в мозге. В свою очередь оно связано с его напряжением в крови. Напряжение анестетика в крови в определенной степени связано с такими физиологическими параметрами, как объем альвеолярной вентиляции (легочная фаза) и сердечный выброс пациента, так что снижение альвеолярной вентиляции или увеличение сердечного выброса удлиняет период индукции. Обратное изменение этих показателей, например, резкое снижение сердечного выброса при шоке сопровождается очень быстрым углублением анестезии, что может приводить к опасным последствиям в связи с передозировкой анестетика. При выходе из наркоза особое значение имеет низкий объем альвеолярной вентиляции, который приводит к значительному удлинению этого периода.

Более важное влияние оказывает растворимость анестетика в крови - так называемый коэффициент растворимости Освальда. Растворимость средств ингаляционной анестезии или низкая (десфлуран, севофлуран, закись азота), или высокая (галотан, изофлуран, энфлуран). Чем выше растворимость анестетика в крови, тем больше времени требуется для достижения равновесия. Поэтому при использовании высокорастворимых анестетиков для введения в анестезию используют концентрации заведомо большие, чем требуется для развития состояния анестезии, а по достижении необходимой глубины снижают вдыхаемую концентрацию. Этого не требуется для низкорастворимых анестетиков.

Высокая растворимость анестетика связана с выраженной инерцией его действия на мозг, так что изменение вдыхаемой его концентрации сопровождается отсроченным по времени сдвигом напряжения анестетика в мозге, в отличие от низкорастворимых препаратов, изменение концентрации которых сопровождается практически мгновенным сдвигом напряжения в мозге. Следовательно, использование низкорастворимых анестетиков позволяет анестезиологу легче контролировать и быстро изменять глубину анестезии. Соответственно, при выходе из наркоза этот процесс происходит быстрее при применении малорастворимых анестетиков.

Анестетическую потенцию ингаляционного анестетика принято оценивать величиной минимальной альвеолярной концентрации (МАК), т.е. той минимальной выдыхаемой концентрацией анестетика, которая у 50% пациентов полностью угнетает двигательный ответ на стандартный болевой стимул.

В современной анестезиологии, в основном, используют галогенсодержащие анестетики, которые по силе их анестетического потенциала могут быть ранжированы в соответствии с максимальной альвеолярной концентрацией (МАК) (по убыванию: галотан, изофлуран, энфлуран/севофлуран и десфлуран. С помощью закиси азота достичь МАК невозможно, поэтому она используется лишь как компонент анестезии.

Галогеновые анестетики обладают рядом негативных эффектов. Отметим такие качества, как кардиодепрессивный эффект, увеличение потенции недеполяризующих мышечных релаксантов и повышение внутричерепного давления. Нельзя забывать и о таком потенциально опасном, хотя и достаточно редком качестве галогенсодержащих ингаляционных анестетиков, как провоцирование злокачественной гипертермии. У детей она развивается чаще (1 случай на 15000-50000), чем у взрослых (1 случай на 50000-100000 больных). К опасным симптомам злокачественной гипертермии относится появление ригидности скелетной мускулатуры параллельно с прогрессирующим увеличением температуры тела после вдыхания летучих анестетиков.

Характеристика ингаляционных средств

Характеристика	галотан	энфлуран	изофлуран
Периферическое сосудистое сопротивление	↓	±	↓
Вазомоторная активность	↓	+	↓
Активность симпатической нервной системы	↓	↓	↑
Чувствительность к катехоламинам	↑↑	±	±
Уровень глюкозы в крови	↑	↓
Депрессия миокарда	+	++	+
Диаметр бронхов	↑↑	↑	↑↑
Внутричерепное давление	↑	↑	↑
Гепатотоксичность	+	+	±
Нефротоксичность	±	+	±
Анальгезия		+ (?)	+ (?)
Недеполяризующий блок	↑	↑↑	↑↑

Примечание: ↓ уменьшение; ↑ увеличение; + наличие влияния; ± не изменяется.

Наконец, существенным недостатком ингаляционных анестетиков является их токсическое воздействие на персонал операционной, особенно на анестезиологическую бригаду.

В структуре общих анестезий ингаляционные средства у детей используются значительно чаще, чем у взрослых пациентов. Это связано, прежде всего, с широким применением масочных анестезий у детей.

Надо отметить, что анестетическая способность ингаляционных анестетиков в значительной степени зависит от возраста пациентов (считается, что МАК снижается с увеличением возраста). У детей, особенно грудных, МАК ингаляционных анестетиков значимо выше, чем у взрослых пациентов. Для поддержания одинаковой глубины анестезии у грудных детей требуется приблизительно 30%-ное увеличение концентрации анестетика, по сравнению со взрослыми пациентами.

Особенностями детского возраста также являются более быстрое потребление и распределение летучих анестетиков. Это может быть связано с быстрым увеличением альвеолярной концентрации анестетика у детей вследствие высокого отношения между альвеолярной вентиляцией и функциональной остаточной емкостью. Также имеет значение высокий сердечный индекс (СИ) и относительно высокая его пропорция в мозговом кровотоке. Это приводит к тому, что у детей введение в анестезию и выход из нее при прочих равных условиях происходит быстрее, чем у взрослых. Вместе с тем, возможно и очень быстрое развитие кардиодепрессивного эффекта, особенно у новорожденных.

Масочный способ проведения анестезии

Масочный способ применяют, главным образом, у больных без выраженных нарушений дыхания, сердечно-сосудистой системы и функций паренхиматозных органов. Он может использоваться при операциях, не требующих значительной релаксации мышц и создания положения, затрудняющего вентиляцию лёгких. Длительность операции не должна превышать 30-40 минут. Кроме того, масочные анестезии широко применяются у детей как в качестве индукции в наркоз, так и при кратковременных хирургических вмешательствах. Проведение масочного наркоза возможно капельным и аппаратно-масочным способом.

1. Капельный способ (открытый дыхательный контур) - это самый старый способ наркоза и сегодня в клинической практике практически не применяется. Описание этого способа в большей степени относится к истории специальности. Осуществлялся с помощью различных масок (Шиммельбуша, Эсмарха, Ванкувера). Эти маски принципиально сходны и представляют собой проволочный каркас, обтянутый 3-4 слоями марли

2. 

2. Аппаратно-масочный способ проводится с помощью наркозного аппарата, что позволяет более точно дозировать анестетик. Техника наркоза заключается в следующем: на лицо пациента накладывают маску так, чтобы она закрывала рот и нос. В течение 2-3 минут больной дышит кислородно-воздушной смесью и адаптируется к новым условиям дыхания. Затем начинают подачу анестетика - с минимальной концентрации, постепенно (в течение 3-5 минут) повышая ее до необходимой для введения в наркоз. При первых признаках возбуждения подачу анестетика увеличивают, при переходе в хирургическую стадию общей анестезии – снижают до поддерживающей концентрации.

Рис. 9.9. Аппаратно-масочный способ.

После окончания манипуляции или операции подачу анестетика прекращают, аппарат продувают кислородом, нажимая на кнопку экстренной подачи, снова накладывают маску на лицо пациента и инсуфлируют кислород до полного пробуждения.

Для лучшего обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей возможно использование воздуховода.

Недостатки и возможные осложнения масочного наркоза:

1. Наличие большого “мертвого” пространства, отсутствие изоляции дыхательных путей от ротовой полости и пищевода, необходимость предупреждения западения языка.

2. Возможность спазма голосовых связок.

3. Невозможность проведения обезболивания при некоторых отоларингологических, офтальмологических и нейрохирургических операциях, так как манипуляции анестезиолога могут затруднить действия хирурга.

4. Затруднено проведение адекватной ИВЛ, невозможно раздельно вентилировать лёгкие.

5. Большой расход анестетика и загрязнение воздуха в операционной.

Противопоказания к масочной анестезии:

• наличие выраженных нарушений дыхания, сердечно-сосудистой системы и функций паренхиматозных органов;

• длительные и травматичные операции;

• операции с ожидаемой большой кровопотерей;

• экстренные операции (больные с «полным» желудком);

• операции в области ЛОР-органов, нейрохирургические операции.

Эндотрахеальный способ проведения анестезии

Впервые эндотрахеальный метод анестезии эфиром применил в эксперименте Н. И. Пирогов в 1847 г.

Интубацию трахеи через трахеотомическое отверстие осуществил в 1858 г. Д. Сноу при наркотизации животных.

В 1871 г. Ф. Тренделенбург применил этот же метод в клинике.

В 1878 г. Ч. Макивен осуществил мануальную оротрахеальную интубацию в клинике.

Первый ларингоскоп для облегчения интубации трахеи и ларингологической практики изобрел в 1855 г. М. Гарсиа.

Однако в дальнейшем эндотрахеальный метод анестезии широкого распространения не получил. Лишь в 20-х годах 20 века в связи с появлением совершенной аппаратуры для газового наркоза и бурным развитием хирургии усилиями Р. Уотерса и Р. Макинтоша эндотрахеальный метод анестезии стал внедряться в широкую клиническую практику. Особо следует отметить событие, происшедшее 23 января 1942 г., когда канадские анестезиологи Г. Гриффит и Э. Джонсон в Монреале впервые применили при анестезии мышечный релаксант, что явилось выдающимся событием в истории анестезиологии.

Широкому распространению эндотрахеальной общей анестезии способствовали:

1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможность туалета трахео-бронхиального дерева, надежное разобщение пищеварительного тракта и дыхательных путей, предупреждающее в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей желудочным содержимым (синдром Мендельсона);

2) оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшение «мертвого» пространства, обеспечение адекватного газообмена и транспорта кислорода;

3) применение миорелаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях необходимой глубины анестезии и создающих оптимальные условия для работы хирургов.

Показания к эндотрахеальному способу проведения анестезии

Эндотрахеальная анестезия показана при оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушениями внешнего дыхания, кровообращения и требующих активного управления анестезиологом жизненно важными функциями организма оперируемого, а именно:

1. При операциях, в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

2. Больным с «полным» желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации;

3. Больным, оперируемым на органах верхнего этажа брюшной полости;

4. Больным при операциях на грудной клетке;

5. Нейрохирургическим пациентам;

6. При оперативных вмешательствах, когда затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, на животе и др.);

7. При операциях на голове, лицевом скелете, шее:

а) интраназальные операции, операции на синусах, глотке, при которых дыхательные пути больного должны быть надежно защищены от попадания в них инородного материала, тканей, крови, секрета;

б) больших и продолжительных стоматологических манипуляциях в полости рта;

в) интракраниальных операциях;

г) операциях на среднем и внутреннем ухе;

д) офтальмологических операциях;

е) операциях на щитовидной железе.

8. При большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных);

9. При большинстве операций в педиатрической анестезиологии.

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному способу проведения анестезии нет

Относительные трудности проведения эндотрахеальной общей анестезии могут быть связаны со сложностью выполнения интубации трахеи, в свою очередь обусловленными особенностями строения лицевого скелета и шеи. К ним относятся: ограниченная подвижность нижней челюсти; короткая малоподвижная шея; смещенная назад нижняя челюсть, образующая тупой угол; выдвинутые вперед крупные верхние резцы в сочетании с крупной верхней челюстью; длинное, с высокой дугой верхнее небо в сочетании с узким ртом; анкилоз шейных межпозвоночных суставов.

Если при интубации трахеи предполагаются технические, то интубация производится с помощью фибробронхоскопа, который служит проводником для интубационной трубки.

Интубация трахеи может быть также затруднена при стенозирующих заболеваниях гортани или трахеи, рубцовых процессах в глотке, гортани, трахее. В этих случаях накануне операции решается вопрос о целесообразности наложения трахеостомической канюли.

Основные этапы эндотрахеального способа проведения анестезии:

1. Период введения в анестезию - вводная анестезия.

2. Период поддержания анестезии.

3. Период выведения из анестезии.

Интубация трахеи – установка в просвет трахеи специальной трубки с раздуваемой манжетой для герметизации либо без таковой (у детей младшего возраста).

Интубация трахеи — относительно сложная манипуляция, ограниченная 20—30 с, требует специальной подготовки и оборудования.

Обычно набор для интубации трахеи состоит из:

1) ротоносовых масок нескольких размеров;

2) S-образных воздуховодов;

3) набора одноразовых эндотрахеальных трубок с коннекторами для соединения трубки с адаптером наркозного аппарата (рис. 9.10.). Интубационные трубки изготавливаются из специальных термопластичных материалов с таким расчетом, чтобы они не спадались, были плотными, но в то же время достаточно гибкими. Сечение трубок круглое, длина от 10 до 25 см, внутренний диаметр 5—12 мм. Трубка имеет срез под углом 45° или меньше.

(Интубационная трубка с проводником).

На конце трубки может располагаться манжетка, раздуванием которой добиваются герметичности в системе «аппарат-больной»;

4) щипцов Мэйджила для облегчения назо-трахеальной интубации;

5) ларингоскопа – инструмента для проведения интубации под контролем зрения. Он состоит из цилиндрической рукоятки и клинка с электрической лампочкой. Питание лампочки осуществляется за счёт батареек, расположенных в рукоятке, или через понижающий трансформатор от электрической сети. К ларингоскопу придаётся набор клинков разных размеров. Существует много моделей ларингоскопов, две из которых являются основными. Это ларингоскопы Мэйджила с прямым клинком и Макинтоша - с изогнутым (рис. 9.11.). Выбор клинка зависит от личных пристрастий анестезиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клинических ситуаций нет, анестезиолог должен легко и умело пользоваться любым клинком.

Ларингоскоп с набором прямых (Мэджилла) и

изогнутых (Макинтоша) клинков.

6) шприца для раздувания манжетки интубационной трубки;

7) спрея с 2% раствором лидокаина (Версатис^♠; Геликаин^♠; Ксикаин^♠ и др.) для местной анестезии надгортанника, голосовых связок и трахеи;

8) материала (лейкопластырь или марлевая тесемка) для фиксации эндотрахеальной трубки;

9) электроаспиратора с набором стерильных катетеров для удаления секрета;

10) гормональной мази для смазывания эндотрахеальных трубок;

Для освоения эндотрахеальной общей анестезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требующей знания особенностей анатомического строения лицевого скелета, верхних дыхательных путей и практического опыта в обращении с инструментами для прямой ларингоскопии и принадлежностями для оротрахеальной или назотрахеальной интубации.

Существуют два способа интубации трахеи: оротрахеальная и назотрахеальная. Оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии является в большинстве случаев способом выбора. Назотрахеальная интубация применяется главным образом в челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной длительной ИВЛ.

Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обязательных условий (исключая случаи, когда больной находится в бессознательном состоянии):

1) выключения сознания больного;

2) снижения глоточных и гортанных рефлексов (местная анестезия);

3) обездвиживания больного, релаксации жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ;

4) правильной укладки больного во время манипуляции (классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона).

А. В.

Положение головы пациента при интубации: классическое положение Джексона (А.), улучшенное положение Джексона (В.).

Непосредственные осложнения интубации

1. Травма зубов, слизистой и мягких тканей полости рта; повреждение голосовых складок и трахеи.

2. Попадание трубки в пищевод (ведёт к гипоксии).

3. Попадание трубки в один из главных бронхов (ведёт к ателектазу невентилируемого лёгкого).

4. Осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной трубки в пищевод, массивным нагнетанием газовой смеси в желудок, развитием гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей аспирацией желудочного содержимого.

Профилактика регургитации заключается в предоперационной декомпрессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить. Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фовлера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекураризацию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышечные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миорелаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстневидный хрящ сверху вниз (прием Селлика).

Если регургитация все-таки произошла, то принимают меры по удалению желудочного содержимого из просвета глотки и трахеи через эндотрахеальную трубку при помощи электроотсоса, трахеобронхоскопии с бронхиальным лаважем и введения аминофиллина (Эуфиллин^♠) в дозе 2-3 мг/кг, антибиотиков, глюкокортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон 3—5 мг/кг, гидрокортизон 10 мг/кг).

НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Понятие «неингаляционные методы общей анестезии» объединяет те методы, при которых воздействие общего анестетика на организм осуществляется не через дыхательные пути, а другими способами: внутривенным (наиболее распространенным), внутримышечным, ректальным, и внутрикостным.

Неингаляционные анестетики, внутривенные методы общей анестезии

Класс неингаляционных средств для общей анестезии по количеству

объединяемых им групп фармакологических агентов значительно

превосходит класс ингаляционных анестетиков: гипнотики, анальгетики, психотропные (транквилизаторы, нейролептики) средства.

В идеале эти средства должны обладать качествами, которые позволили бы внутривенной анестезии по своей управляемости и безопасности превзойти ингаляционную:

• быстротой наступления эффекта (в течение минут или даже менее);

• обеспечивать достаточную глубину анестезии;

• широтой терапевтического действия;

• минимальной токсичностью и безопасностью применения;

• легкостью введения (т.е. низкой вязкостью), безболезненностью инъекции и отсутствием повреждающего действия на эндотелий сосудов;

• возможностью использования для поддержания анестезии в режиме титрования;

• быстрым и полным восстановлением пациента после анестезии.

Активное использование для общей анестезии неингаляционных средств стало возможным в последние два десятилетия в связи с появлением новой генерации внутривенных анестетиков и анальгетиков. Они используются как для индукции, так и для поддержания анестезии.

Применяются эти средства как в комбинации с ингаляционными, так и без них - последний способ получил название тотальной внутривенной анестезии (ТВА). При этом способе анестезии удается полностью избежать отрицательного влияния газовых анестетиков на персонал операционной.

На сегодняшний день в анестезиологии наиболее часто используются: барбитураты (например, тиопентал натрия), кетамин, пропофол, натриевую соль β-оксимасляной кислоты - оксибутират натрия (ГОМК), и бензодиазепины. Все эти средства оказывают в разной степени влияние на дыхание, внутричерепное давление и гемодинамику.

Сравнение параметров фармакодинамики основных внутривенных анестетиков

Препарат	Влияние на				Прочие эффекты		Злок-я гипертермия		Порфирия
	СССистему	Систему дыхания	ЦНС
Кета-мин	↑↑АД и ЧСС, угнетение сократимости миокарда	Значительной депрессии дыхания не вызывает, мощный бронходилататор	↑↑МК, ↑ПМО2, ↑ВЧД, ↓ЦПД	Гипнотический, анальгетический, пробуждение сопровождается различными реакциями		Безопасен		Безопасен
Пропо-фол	↓↓↓АД,=ЧСС, вазодилятация	Выраженная депрессия дыхания, бронходилатация	↓↓МК, ↓↓ПМО2, ↓↓ВЧД, ↓ЦПД	Противорвотное действие, быстрое пробуждение, боль в месте инъекции		Безопасен		Безопасен
Тиопентал натрия	↓↓АД, ↑↑ЧСС, вазодилатация	Угнетение дыхания	↓↓↓МК, ↓↓↓ПМО2, ↓↓↓ВЧД, ↑ЦПД	Медленное пробуждение, раздражение тканей при введении		Безопасен		Небезопасен
Мидазолам	↓↓АД, ↑ЧСС, вазодилатация	Значительного угнетения дыхания не вызывает	↓МК, ↓ПМО2, ↓ВЧД, не влияет на ЦПД	Медленная индукция, применяется для премедикации		Безопасен		Небезопасен

Примечание. АД — среднее артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений, МК — мозговой кровоток, ПМО2 — потребление мозгом кислорода, ВЧД —внутричерепное давление, ЦПД — церебральное перфузионное давление; ↑- увеличение, ↓ - уменьшение, = без изменений.

Внутримышечная общая анестезия

Обязательным требованием к средствам для внутримышечной анестезии является отсутствие их раздражающего влияния на ткани, связанного с резко кислой или щелочной реакцией растворов, в связи с чем, немногие из внутривенных анестетиков пригодны для этой цели. Допустимо внутримышечное применение барбитуратов и оксибутирата натрия, хотя оно связано с умеренными болевыми ощущениями. Препаратом выбора для внутримышечной анестезии является кетамин.

Кетамин — первый и пока единственный из существующих внутривенных анестетиков, который при внутримышечном введении эффективен почти так же, как и при внутривенном. Он не оказывает раздражающего влияния на ткани, хорошо переносится больными и потому применяется главным образом в педиатрической анестезиологии.

Как и при внутривенном способе, внутримышечно кетамин следует применять в сочетании с препаратами, устраняющими его побочные сердечно-сосудистые и психомоторные эффекты — диазепамом (Реланиум; Седуксен; Сибазон и др.) и (или) дроперидолом.

Доза кетамина для внутримышечного введения зависит от цели, с которой он применяется: для подготовки к общей анестезии и создания соответствующего базисного фона или для общей анестезии как таковой.

Фактически этот вид премедикации одновременно представляет собой щадящий вариант индукции в анестезию в палате. Последующие манипуляции по подготовке к операции больные сознательно не воспринимают, а дозы общих анестетиков на фоне созданного базиса значительно сокращаются.

Кетамин является единственным общим анестетиком со столь выгодным свойством быстро вызывать эффективную и безопасную для больных анестезию при внутримышечном введении. Это обусловливает его особые преимущества в определенных условиях: у детей и легко возбудимых больных, при повторных перевязках и операциях у обожженных, при массовом поражении, когда необходимо за короткое время произвести обезболивание у большого числа пострадавших для транспортировки в медицинские учреждения без использования специального оснащения и без опасности нарушения жизненно важных функций.

Оксибутират натрия может быть применен внутримышечно, хотя в отличие от кетамина инъекция его умеренно болезненна, тем более что приходится вводить большой объем раствора (100 мл и более), что делает его использование крайне редким.

Пероральный и ректальный методы общей анестезии

Пероральным и ректальным методами в общей анестезии практически не пользуются ввиду сложности дозирования, невозможности учета индивидуальных условий всасывания препаратов в желудке и прямой кишке, возникновения диспепсических явлений, тошноты и рвоты. Однако прин­ципиальная возможность использования этих способов введения общих анестетиков в особых случаях существует.

Оксибутират натрия может быть применен перорально у детей с паническим страхом перед любыми инъекциями и манипуляциями. Спустя 20—30 мин после приема препарата внутрь наступает сон, который позволяет беспрепятственно доставить ребенка в операционную и создает базисный фон для дальнейшего проведения общей анестезии. Без сочетания с другими анестетиками эта глубина недостаточна для выполнения болезненных манипуляций и вмешательств. Применение же данного ЛС в больших дозах (250—300 мг/кг), хотя и вызывает более глубокую анестезию, но увеличивает вероятность рвоты и судорожных реакций и делает анестезию трудно управляемой.

Ректальный метод общей анестезии на практике почти не применяется, хотя можно считать установленной достаточно высокую эффективность ряда анальгезирующих и психотропных веществ при этом способе введения.

Тотальная внутривенная анестезия

История развития общей анестезии свидетельствует о конкурентном развитии двух основных методов - ингаляционной и внутривенной анестезии. Ингаляционная анестезия, появившаяся раньше внутривенной, развилась от маски Шиммельбуша до современных испарителей, обеспечивающих стабильную глубину анестезию. Современные испарители обеспечивают точную подачу ингаляционных анестетиков, автоматически компенсируя изменения температуры, давления и потока газов. Кроме того, современные наркозные аппараты позволяют измерять концентрацию анестетика в конце выдоха. В итоге, преимущество ингаляционной над внутривенной анестезией заключается в том, что анестезиолог, располагая информацией о концентрации анестетика в конце выдоха, сопоставляя её с клиническими симптомами, имеет возможность осуществлять оптимальный контроль глубины анестезии. Это, в свою очередь, позволяет ему в условиях индивидуальных фармакокинетических и фармакодинамических особенностей анестетиков вести анестезию по соотношению концентрация/эффект.

Внутривенная анестезия, до настоящего времени, основана на применении расчетных среднестатистических доз внутривенных анестетиков (мг на кг массы тела больного), что не позволяет индивидуализировать проведение анестезии. Широко распространённой практикой является многократное болюсное введение ЛС. Несмотря на очевидные преимущества постоянного внутривенного введения анестетиков автоматическими шприцами перед периодическим (болюсным) введением ЛС, поддержание оптимальных условий анестезии в условиях постоянно меняющейся степени хирургической агрессии затруднительно.

Разработанные болюсно-инфузионные схемы хороши только для стандартных условий и часто недостаточны для поддержания адекватной анестезии. И, тем не менее, во многих клинических ситуациях желательно проведение внутривенной анестезии.

Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) подразумевает проведение общей анестезии только комбинацией внутривенных анестетиков. ТВА предпочтительна при проведении некоторых диагностических процедур, таких как ларингоскопия и бронхоскопия, в лёгочной хирургии, когда трудно или невозможно применить ингаляционную анестезию.

Дополнительным аргументом в пользу ТВА служит необходимость избегать применения ингаляционных анестетиков у пациентов с риском развития злокачественной гипертермии. Необходимо также помнить о загрязнении окружающей среды и неблагоприятном воздействии ингаляционных анестетиков на медицинский персонал операционной. Несмотря на безопасность, у большинства пациентов такой ингаляционный анестетик как галотан (Фторотан), может быть причиной гепатитов. Многие ингаляционные анестетики метаболизируются с образованием ионов фтора и трифторуксусной кислоты, что необходимо учитывать у пациентов с почечной недостаточностью. Увеличение продукции флюоридных ионов было отмечено при применении севофлурана и длительной анестезии изофлураном. Послеоперационные рвота и тошнота более часты после ингаляционной анестезии, чем после тотальной внутривенной анестезии, особенно при использовании пропофола.

Фармакокинетический и фармакодинамический профили современных короткодействующих внутривенных анестетиков, аналгетиков и релаксантов, таких как пропофол, альфентанил, суфентанил, ремифентанил и другие, легко позволяют титровать дозу препарата для достижения желаемого эффекта у данного пациента. Результатом этого является достижение стабильной анестезии и быстрого выхода из неё.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на организм нескольких ЛС, введенных одновременно или в определенной очередности и временной последовательности.

Комбинации ЛС применяют с целью достижения наиболее выраженного лечебного эффекта, воздействия на различные органы и си­стемы регуляции в организме, уменьшения отрицательных побочных эффектов применяемых препаратов, коррекции основного лечебного эффекта. Это в полной мере можно отнести к комбинированной общей анестезии, когда анестезиолог, выбирая то или иное сочетание средств для проведения общей анестезии, решает несколько задач, обеспечивая:

• выключение сознания (гипнотический эффект);

• анальгезию;

• арефлексию;

• мышечную релаксацию (тогда, когда это необходимо).

Комбинация ингаляционных, неингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов является популярным сочетанием в анестезиологии. Рациональный выбор ЛС для общей анестезии позволяет минимизировать отрицательные стороны каждого из них, за счет уменьшения дозы и взаимного потенцирования.

Здесь можно привести несколько вариантов комбинированной общей анестезии, часть из которых уже уходит в прошлое. В частности: барбитураты, закись азота, галотан (Фторотан), наркотический анальгетик (тримеперидин (Промедол), фентанил), миорелаксант. Этот вид комбинированной анестезии доминировал долгие годы в отечественной анестезиологии при оперативных вмешательствах различной продолжительности. По сути, такая комбинация препаратов основана на синергизме за счет суммирования фармакологических эффектов каждого из препаратов и позволяет уменьшить общую дозу каждого из анестетиков.

Следует отметить, что галотан (Фторотан) повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому при анестезии данным ЛС не рекомендуется использовать эпинефрин (Адреналин). Свойство галотана снижать тонус периферических сосудов можно использовать для проведения умеренной управляемой гипотонии.

Кетамин, диазепам (Реланиум; Седуксен; Сибазон и др.), фентанил, закись азота. Сущность этой методики состоит в использовании кетамина в качестве гипнотика. Диазепам используют как корректор гипнотического эффекта Кетамина и в то же время как препарат, который вызывает легкое нейровегетативное торможение. Анальгетик Фентанил усиливает анальгетический компонент данной фармакологической комбинации.

Положительным качеством данной методики анестезии является возможность проводить во время анестезии ИВЛ газовой смесью без закиси азота, т. е. регулируя в различных пределах содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (кислородно-воздушная смесь).

В последние годы все чаще стали применять современные методы комбинированной анестезии:

пропофол, фентанил, закись азота, миорелаксант.

Атаралгезия.

Одной из разновидностей тотальной внутривенной анестезии является атаралгезия. Существует комплекс методик, объединенных данным термином. Все они акцентируют внимание на достижении с помощью седативных, транквилизирующих и анальгезирующих средств состояния атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии. Эти состояния являются основными и обязательными при анестезии. Остальные компоненты общей анестезии (угнетение сознания, нейровегетативное торможение и миорелаксация) как бы дополняют их в зависимости от вида, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства. Появление более совершенных, удобных и безопасных препаратов обусловило разработку новых методик атаралгезии и их модификаций.

Одной из методик атаралгезии является сочетанное применение диазепама (Реланиум; Седуксен; Сибазон и др.), и одного из мощных анальгетиков. Предполагается, что диазепам обеспечивает транквилизирующий и выраженный седативный эффект. Сильный же анальгетик препятствует возникновению реакции организма на операционный стресс. В качестве гипнотика может применяться закись азота, которая, кроме того, потенцирует эффект анальгетика.

Один из «классических» вариантов атаралгезии состоит в применении комбинации диазепама с большими дозами фентанила. При этой методике акцент делается на выраженную анальгезию с целью предупредить появление нейровегетативной реакции на операционный стресс. Технически проведение анестезии по данной методике требует достаточного практического опыта.

В последние годы в связи с появлением новых средств для внутривенной анестезии современный вариант атаралгезии основан на применении бензодиазепина - мидазолама (Дормикум и др.) и фентанила, с добавлением по окончании анестезии флумазенила (Анексат) - прямого антагониста бензодиазепинов, что позволяет контролировать продолжительность посленаркозной депрессии.

Нейролептаналгезия (НЛА) - метод тотальной внутривенной анестезии, при котором с помощью сочетания нейролептических средств и наркотических анальгетиков достигается особое состояние организма – нейролепсии и анальгезии. Теоретические предпосылки его были заложены работами Н. Laborit по проблеме фармакологической протекции организма от стресса. Широкому распространению метода в клинической практике мы обязаны работам фармаколога P. Janssen и анестезиологов J. De Castro и P. Mundelleer (Бельгия).

Сущность нейролептаналгезии заключается в том, что нейролептик и анальгетик оказывают селективное воздействие на зрительный бугор, подбугорную область, ретикулярную формацию и γ-нейроны, вызывая состояние психической индифферентности («минерализации»), двигательного покоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна. Наибольшую популярность среди анестезиологов завоевала нейролептаналгезия с помощью дроперидола и фентанила.

Дроперидол - типичный нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, начинается через 2—3 мин после внутривенного введения в эффективной клинической дозе, максимальный эффект после внутривенного введения наблюдается в период от 10 до 12 мин., продолжается 2—3 часа. Полностью эффект дроперидола прекращается через 6—8 часов. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие, превышающее аналогичный эффект хлорпромазина (Аминазин^♠) в сотни раз. По интенсивности нейролептического действия в 3 раза превосходит Аминазин^♠, но в отличие от него в гораздо меньшей степени угнетает компенсаторные механизмы. Дроперидол дает также выраженный противошоковый эффект. Токсичность препарата мала.

Фентанил - синтетический опиоид. Является сильнейшим анальгетиком: по анальгетической активности превосходит морфин более чем в 100 раз. Самым ценным качеством Фентанила является краткость его действия (15—20 мин), что делает анестезию управляемой. Препарат пригоден для многократного введения в процессе наркоза и операции. Фентанил обладает большой широтой терапевтического действия. При внутривенном введении в дозе 0,1—0,5 мг может вызвать резкое угнетение дыхания вплоть до апноэ, ригидность мышц грудной клетки.

Показания. НЛА показана у ослабленных пациентов с высокой степенью риска и нарушениями гемодинамики. Метод показан также при печеночной и почечной недостаточности, т.к. не оказывает существенного влияния на эти системы.

Противопоказания. Противопоказанием для применения НЛА являются беременность, невосполненная кровопотеря, гиповолемия, артериальная гипотензия, наличие тонических судорог и экстрапирамидных симптомов. При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 30 мин), а также у пациентов с бронхиальной астмой, так как она приводит к дальнейшему увеличению тонуса бронхиол.

К достоинствам НЛА можно отнести:

1) простоту метода;

2) большую терапевтическую широту и малую токсичность;

3) отсутствие сенсибилизации миокарда к адреналину;

4) торможение нежелательных нейровегетативных реакций;

5) противошоковое действие;

6) синергизм с анестетиками, мышечными релаксантами, анальгетиками;

7) послеоперационную анальгезию;

8) безвредность для персонала операционной;

9) низкую стоимость в сравнении с другими современными ингаляционными и неингаляционными методами анестезии.

Недостатками НЛА являются:

1) угнетение дыхания;

2) появление экстрапирамидных симптомов;

3) артериальная гипотензия;

4) появление ригидности мышц грудной клетки;

5) опасность применения при гиповолемии.

Возможные осложнения: угнетение дыхания и артериальная гипотензия, появление экстрапирамидного тремора со спастическим сокращением жевательных мышц, мышц спины и даже тонических судорог, заметное снижение температуры тела и озноб (следствие блокады терморегуляции под влиянием дроперидола).

Тенденция развития современной анестезиологии показывает, что время НЛА заканчивается, и анестезиологи располагают выбором достаточно эффективных и относительно безопасных методов интраоперационной защиты, прежде всего, общей анестезией на основе ингаляционных препаратов, тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола (Диприван).

Регионарная анестезия.

Местное обезболивание – неотъемлемый метод современной анестези-ологии и интенсивной терапии, который может применяться во всех видах оперативных вмешательств для устранения болевой и других видов чувствительности. Обеспечивает достижение одного из главных компонентов анестезии – аналгезии.

Виды регионарной анестезии.

В зависимости от техники выполнения и распространённости выключения чувствительности различают следующие методы местной анестезии.

1.Поверхностная (аппликационная).

2.Инфильтрационная (одномоментная и продлённая).

3.Внутривенная регионарная анестезия (метод Бира).

4.Проводниковая анестезия:

а). стволовая блокада

б). анестезия нервных сплетений

в). паравертебральная блокада

5.Нейроаксиальные методы:

а). эпидуральная

б). спинальная

в). комбинированная спино-эпидуральная

г). сакральная химическим медиатором в процессе передачи нервных импульсов.

Местные анестетики.

Местные анестетики (МА) предотвращают деполяризацию нервной мембраны, препятствуя распространению нервного импульса. Как результат, уменьшается проницаемость мембраны для катионов с блокированием тока ионов натрия в клетку ( феномен мембраностабилизации). Перемещение ионов калия из клетки также затрудняется. МА-конкурирует с ацетил-холином, который является основным химическим медиатором в процессе передачи нервных импульсов.

1.Основные преимущества регионарной анестезии.

1). Безопасность

2). Простота методики исполнения (на требует сложной аппаратуры).

3). Невысокая стоимость.

2.Недостатки регионарной блокады как моноанестезии.

1) Невозможность управления функциями организма при обширных и травматических вмешательствах, особенно на грудной клетке.

2) Трудность проведения ревизии при операциях на органах брюшной полости так как нет расслабления мускулатуры.

3) Не всегда можно добиться полного обезболивания.

4) У больных с неустойчивой психикой сохранение сознания нежелательно.

3. Клиническая фармакология местных анестетиков.

Большинство МА состоят из ароматического кольца соединённого при помощи углеродного мостика с амидной группой. В зависимости от вида углеродной группы различают МА эфирного (новокаин) и амидного (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин и др.) типов.

Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизируются в организме псевдохолинэстеразой крови. Одним из продуктов распада является парааминобензоат, с которым связывают аллергические реакции.

Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, их биотранс-формация происходит в печени путём диэтилирования с последующим расщеплением амидной группы.

Значение рН, при котором удельная масса ионизированной и неионизированной вормы препарата одинакова, называют рКа. Чем ближе рКа к физиологическому рН, тем выше концентрация неионизированной фракции, проникающей через мембрану нейрона, и тем быстрее начинает действовать МА.

Эффекты местных анестетиков.