14. Аритмический шок:

• адекватное обезболивание;

• электроимпульсная терапия; электростимуляция сердца;

• антиаритмические препараты.

15. Ареактивный шок:

• адекватное обезболивание;

• симптоматическая терапия;

• хирургическое лечение.

Так как терапия различных видов кардиогенного шока не является принципиально отличной от лечения осложнений ОИМ (см. выше), а лишь его дополняет, остановимся на некоторых отдельных вопросах.

Истинный кардиогенный шок

Единственной группой препаратов, обладающих определенным положительным эффектом при данной патологии, являются симпатомиметики.

Препараты данной группы оказывают специфическое воздействие на сердечно-сосудистую систему:

повышают тонус кровеносных сосудов в системе микроциркуляции (это создает дополнительное сопротивление работе сердца!) и стимулируют бета-рецепторы сердца, вызывая развитие положительного инотропного и хронотропного эффектов.

Главная задача врача при использовании препаратов данной группы — подобрать такую дозу и такой препарат, чтобы положительное воздействие на сердце перекрывало отрицательное действие на систему микроциркуляции.

Препаратом выбора при лечении истинного кардиогенного шока является допмин (дофамин, допамин). Он представляет собой симпатомиметический амин, который в организме является предшественником норадреналина. Допмин в малых дозах стимулирует сердечные бета-рецепторы, вызывая заметный инотропный эффект с возрастанием УО, но без увеличения ЧСС. Потребность миокарда в кислороде на фоне использования малых доз допмина возрастает, но в то же время и полностью компенсируется за счет увеличения коронарного кровотока. Воздействие допмина на кровеносные сосуды полностью отличается от действия других симпатомиметиков. В малых дозах он расширяет кровеносные сосуды почек (профилактика преренальной формы ОПН) и кишечника, в то же время тонус других кровеносных сосудов, таких, как вены кожи и мышц, остается неизменным. Общая резистентность периферического кровообра шения несколько понижается, но тахикардия не развивается, так как увеличенный объем сердца компенсирует понижение резистентности. Допмин выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих в 1 мл 40 мг активного вещества. Вводят допмин в/в капельно, обычно в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин, предварительно содержимое ампулы (200 мг) разводят в 400 мл реополиглюкина или 400 мл 5—10% р-ра глюкозы или 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида (допмин нельзя смешивать со щелочными растворами). Такое разведение создает концентрацию допмина 500 мкг/l мл или 25 мкг/l капля. Зная это, нетрудно расчитать необходимую скорость введения препарата в кап./мин. Примечание. 1 мл раствора содержит 20 капель. При скорости вливания 2—4 мкг/(кгмин) дофамин оказывает положительное действие на б ета-адренорецепторы, стимулируя сократительную способность миокарда и дофаминовые рецепторы в почках, что увеличивает почечный кровоток (В. В. Руксин, 1994). При скорости инфузии 4—10 м кг/кгмин) проявляется стимулирующее действие препарата на бета2-адренорецепторы, что приводит к расширению периферических артерий (снижению постнагрузки) и дальнейшему нарастанию сердечного выброса. При данной дозировке происходят заметное увел ичение МОС без какого-либо увеличения АД и ЧСС и нормализация почечного кровотока. При скорости введения свыше 20 м кг/кгмин) превалируют альфа-стимулирующие эффекты, нарастает ЧСС и постнагрузка, а сердечный выброс снижается. Подбор необходимого количества препарата осуществляется индивидуально. Инфузию производят непрерывно в течение от нескольких часов до 3—4 суток. Среднесуточная доза обычно 400 мг (у больного массой 70 кг). Следует помнить о следующих особенностях применения препарата: допамин инактивируется натрия бикарбонатом и другими щелочными растворами, противопоказан у больных с дефицитом МАО и при приеме блокаторов МАО, у больных фе охромоцитомой, при желудочковых аритмиях.

Рефлекторный кардиогенный шок

Неотложная помощь.

Для купирования рефлекторного кардиогенного шока первостепенное значение имеет адекватное обезболивание (см. выше). При наличии признаков дефицита ОЦК и исходно низком ЦВД лечение следует начинать с в/в введения низкомолекулярных декстранов типа реополиглюкина. Данный препарат способствует довольно быстрому восстановлению ОЦК, нормализует нарушенные реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию.

Инфузионную терапию следует проводить под постоянным контролем ЦВД, АД и почасового диуреза. Значение осложнений инфаркта миокарда для течения и исхода заболевания

Существенно не влияют на течение и исход инфаркта миокарда синусовая тахикардия или брадикардия, редкие экстрасистолы, АВ-блокады I—II степени при нижнем инфаркте миокарда, эписгенокардический перикардит, синдром Дресслера.

Существенно ухудшают течение и прогноз инфаркта миокарда мерцание и трепетание предсердий, желудочковые экстрасистолы высоких (3—5) градаций, пароксизмы ранней желудочковой тахикардии, первичная фибрилляция желудочков, АВ-блокады III степени при нижнем или I степени (особенно на фоне блокады ножки пучка Гиса) при переднем инфаркте миокарда, рефлекторный или тахиаритмическии шок, отек легких на фоне нормального или повышенного артериального давления.

Резко ухудшают течение инфаркта миокарда и увеличивают летальность рецидивирующее течение заболевания, желудочковая тахикардия поздней аритмической фазы, двунаправленная желудочковая тахикардия, предсердно-желудочковая блокада II— III степени при переднем инфаркте миокарда, острая аневризма, тромбоэндокардит, тромбоэмболические осложнения, разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярных мышц, истинный кардиогенный шок, тяжелые внутренние кровотечения.

ШОК

Острое нарушение перфузии всех тканей и органов

Гиповолемический

Сосудистый

геморрагический

травматический

ожоговый

септический

анафилактический

Холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа; Резко замедленный кровоток ногтевого ложа; Затемненное сознание; Уменьшение артериального и пульсового давления; Тахикардия; Диспноэ; Олигурия

Тактика лечения

Геморрагический шок: 1. Остановка кровотечения + срочное восстановление ОЦК. 2. восстановление качественного состава ОЦК. 3. нормализация периферического кровотока и восстановление газообмена на тканевом уровне.

Травматический шок: 1.Обезболивание. 2.Осуществить иммобилизацию перелома. 3.Восстановление ОЦК 4.Нормализация периферического кровотока и восстановление газообмена на тканевом уровне.

Ожоговый шок: 1. Устранение действия поражающего фактора. 2.Обезболивание. 3.Восстановление ОЦК. 4. Нормализация периферического кровотока и восстановление газообмена на тканевом уровне

Септический шок: 1. Санация воспалительного очага. Экстренная антибиотикотерапия . 3.Стабилизация гемодинамики 4.Заместительная иммунотерапия.

Анафилактический шок: 1. Устранить действие аллергена. 2. Восстановление сосудистого тонуса. 3. Десенсибилизирующая терапия.

Ориентировочная основа деятельности (ООД) при развитии шоковых состояний.

Алгоритм действия	Ориентировочные признаки
Действие	Операции	Средства	Теоретическое обоснование	Критерии контроля
1. Осмотр больного	Визуальные, Манипуляцион.	Осмотр больного. Физикальные методы исследования.	Оценка общего состояния больного.	Уровень сознания, АД, пульс, ЧДД, SpO2.
2. Сбор анамнеза	Опрос	Расспрос больного или очевидцев произошедшего. Анамнез жизни. Исходное состояние больного.	Выяснить основные патофизиологические механизмы развития шокового состояния.	Аnamnes morbid et vitae, аллергоанамнез.
3. Клинико-лабораторное обследование	Визуальные Мани-пуляцион. Лаборатор-ные	Физикальные, лабораторные и функциональные методы исследования.	Диагностика и оценка тяжести состояния больного.	Уровень сознания, АД, пульс, ЧДД, SpO2, диурез, ОАК, Ht, ОАМ, коогулограмма, биохимия крови
4. Поддержание жизнедеятельности организма	Манипуляцион.	Протезирование функции дыхания и кровообращения.	Нормализация периферического кровотока и восстановление газообмена на тканевом уровне	Уровень сознания, АД, пульс, ЧДД, SpO2, диурез, ОАК, Ht, ОАМ, коогулограмма, биохимия крови
5. Интенсивная терапия	Манипуляцион.	Медикаментозные	Патогенетическое лечение шокового состояния	Уровень сознания, АД, пульс, ЧДД, SpO2, диурез, ОАК, Ht, ОАМ, коогулограмма, биохимия крови
6. Оценка эффективности проводимых мероприятий	Визуальные Манипуляцион. Лабораторные	Физикальные, лабораторные и функциональные методы исследования.	Оценка эффективности проводимой интенсивной терапии.	Уровень сознания, АД, пульс, ЧДД, SpO2, диурез, ОАК, Ht, ОАМ, коогулограмма, биохимия крови.

Вопросы для самостоятельной работы:

Изучить:

1. Документы регламентирующие деятельность отделений реанимации и интенсивной терапии.

2. Методы контроля за состоянием жизненно-важных органов и систем организма в АРО.

3. Методы обезболивания, применяемые в АРО.

Литература:

Обязательная:

1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. – М., 2007.

2. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии /Под ред. Н.М.Федоровского. – М., 2002.

3. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии /Под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова.- М., 2009. (для студентов педиатрического факультета)

Дополнительная:

1. Анестезиология и реаниматология /Под ред. Малышева В.Д., Свиридова С.В., - М., 2003.

2. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. -М., 1984.

3. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь /Под ред. В.Д.Малышева. – М., 2000.

4. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Анестезия и интенсивная терапия (Справочник). – СПб., 2004.

5. Сумин С.А. Неотложные состояния. – М., 2010.

6. Сумин С.А. Анестезиология и реаниматология. Учебное пособие в 2-х т. – М., 2010

7. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи /Под общ. ред. Г.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко. - СПб., 2004.

Электронные ресурсы:

Электронно-библиотечная система «Консультант студента»

1. Анестезиология и реаниматология: учебник /под ред. О.А.Долиной. – М., 2009

2. Введение в анестезиологию-реаниматологию: учебное пособие для студентов мед. вузов /под ред. И.Г.Бобринской. - М.,2007

Журналы:

1. Анестезиология и реаниматология.

2. Вестник интенсивной терапии.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что такое «шок»?

2. Патофизиология гиповолемического шока.

3. Патофизиология сосудистого шока.

4. Что является основными клиническими критериями тяжести шока?

5. Стадии травматического шока, особенности оказания помощи в зависимости от стадии.

6. Что такое шоковый индекс Альговера?

7. Показания к проведению трансфузионной терапии.

8. Что такое правило «девяток»?

9. Особенности анестезии и инфузионной терапии при ожоговом шоке.

10. Стартовый препарат при развитии анафилактического шока.

11. Особенности клинической картины септического шока в зависимости от фазы.

Ситуационные задачи.

ЗАДАЧА 1.

Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмонии с Т-400С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении в стационар начато лечение пенициллином по 1 млн Ед в/м. Через 10 мин после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания.

Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похолодание и мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки, пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. ЧДД 35 в мин, поверхностное.

1. Что произошло?

2. Какие патофизиологические механизмы реакции?

3. Назовите форму и вариант клинического течения?

4. Тактика неотложной помощи?

5. Тактика лечения пневмонии?

ЗАДАЧА 2.

В отделении реанимации доставлен больной 36 лет в тяжелом состоянии с диагнозом : Желудочно-кишечное кровотечение.

При осмотре больной в сознании, но заторможен, отмечается резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, АД 80/30 мм рт.ст., пульс 112 в мин, нитевидный, тоны сердца глухие. В момент осмотра, забора проб крови, подготовки к катетеризации центральной вены больной почувствовал ухудшение состояния, стал беспокоен, жалуется на нехватку воздуха, несмотря на подачу 100 % кислорода. Произведена катетеризация центральной вены, ЦВД – отрицательное. Получены анализы крови – Нв – 40 г/л, Ht- 18 %.

1. Ваш диагноз?

2. Какова должна быть тактика интенсивной терапии?

3. Необходимо ли переливание крови и кровезаменителей?

4. Какое количество крови необходимо перелить?

5. Какие критерии будут указывать на улучшение состояния больного?

6. Каких специалистов необходимо срочно вызвать?

Задача 3.

В приемное отделение поступила больная 48 лет, вес 90 кг, с ожогами I – II степени 50 % поверхности тела.

1. Ваши рекомендации по необходимому обследованию.

2. Напишите инфузионно-трансфузионную программу на 1-2-е сутки.

Тестовый контроль:

1. Массивная гемотрансфузия может осложняться передозировкой цитратов. Какое из следующих утверждений верно в отношении передозировки цитратов ?

а) цитрат связывает кальций, и гипокальциемия вредно влияет на функцию миокарда ;

б) цитрат, так же, как и лимонная кислота, приводит к глубокому метаболическому ацидозу;

в)цитрат нефротоксичен ;

г) передозировка цитратов может вызвать эпиприпадок;

д) цитрат связывает калий вызывая глубокую гипокалиемию.

2. Лечение олигурии при геморрагическом шоке заключается:

а) в восполнении ОЦК;

б) во внутривенном введении маннита;

в) во внутривенном введении эуфиллина;

г) в проведении гемодилюции;

д) во внутривенном введении лазикса.

3. Эффективность противошоковых мероприятий можно оценить по :

а)восстановлению АД;

б) увеличению почасового диуреза;

в) снижению температурного градиента между кожей и прямой кишкой;

г) нормализации давления заклинивания легочной артерии;

д) все ответы правильные.

4. При травматическом шоке сердечный выброс уменьшается из-за :

а) уменьшения венозного возврата;

б) сердечной недостаточности;

в) снижения основного обмена;

г) снижения общего периферического сопротивления;

д) все ответы правильные.

5. У взрослых чаще всего септический шок возникает при:

а) пиодермии;

б) остром гематогенном остеомиелите;

в) перитоните;

г) пневмонии;

д) пиелонефрите.

6. Стартовый препарат при анафилактическом шоке :

а)преднизолон;

б) адреналин;

в) эуфиллин;

г) супрастин;

д) хлорид кальция.

7. Гиповолемический шок в результате травмы сопровождается:

а) артериальной гипотензией;

б) венозной гипертензией и тахикардией;

в) артериальной и венозной гипотензией и тахикардией;

г) артериальной гипотензией и венозной гипертензией;

8. При низком систолическом давлении, обусловленном геморрагическим шоком, на догоспитальном этапе необходимо начать лечение с введения :

а) крови;

б) кровезаменителей;

в)полиглюкина;

г) кристаллоидов;

д) обезболивающих средств.

9. Объем инфузионной терапии при ожоговом шоке рассчитывается:

а) 40 мл/кг/сут;

б) 120 мл/кг/сут;

в) 2 мл кристаллоидов и 1 мл коллоидов на 1% ожога и 1 кг веса;

г) 4 мл кристаллоидов и 2 мл коллоидов на % ожога;

д) 80 мл/кг/сут.

10. Задача селективной деконтаминации заключается в:

а) предотвращении избыточной колонизации условно-патогенной флоры в ротоглотке, кишечнике и предупреждении эндогенного инфецирования;

б) санации первичного очага инфекции:

в) проведении антибактериальной терапии:

г) предупреждении развития пареза кишечника;

д) проведении иммунотерапии.

Ответы к тестам:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а	а	д	а	д	б	в	г	в	а

Не нужные (может быть временно) данные. Не использовать !!!!

Выбросить жалко !!!