Всё есть яд, и ничего не

лишено ядовитости.

Яд от лекарства отлича-

ется дозой.

Парацельс.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОКСИКОЛОГИИ

Токсикология (от греческого toxicon — яд и logos — учение) изучает острые и хронические отравления и решает широкий круг задач с привлечением многих смежных естественных наук, общей и органической химии, биохимии, физиологии, иммунологии, генетики и др.

Отравления определяются как заболевания химической этиологии, возникающие вследствие токсического воздействия химических соединений окружающей среды на организм человека.

Яд — это вещество, которое будучи введено в организм извне в минимальных дозах, вызывает расстройство здоровья или смерть.

Этиология отравлений определяется специфическим воздействием конкретного токсического вещества.

Классификации ядов и отравлений

В связи с большим количеством токсических веществ и специфическим характером их биологического воздействия в настоящее время существует несколько видов классификаций. Чаще всего используется классификация токсических веществ, отражающая их практическое применение .

1. Промышленные яды.

2. Ядохимикаты, используемые для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур.

3. Лекарственные средства.

4. Бытовые химикаты.

5. Биологические растительные и животные яды.

6. Боевые отравляющие вещества.

Классификация ядов.

Тип яда	Примеры
Промышленные яды и суррогаты алкоголя	Органические растворители (дихлорэтан), красители (анилин),горючие газы (метан, пропан ,бутан), хладагенты (фреон) Суррогаты алкоголя (изопропанол, метанол, этилен-гликоль) и др.
Ядохимикаты	Фосфорорганические инсектициды (карбофос, дихлофос, хлорофос, хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорэтилен),ртуть органические вещества (гранозан, сулема).
Лекарственные препараты	Снотворные, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, салицилаты, гликозиды, парацетамол и др.
Бытовые химикаты	Уксусная кислота, щелочи, углеводороды, средства санитарии, ухода за одеждой и мебелью, репеленты и др.
Биологические, раститительные и животные яды	Содержаться в растениях и грибах, животных (медузы, змеи) и насекомых (перепончатокрылые, пауки).
Боевые отравляющие вещества	Кожно-нарывного, общеотравляющего, удушающего, нервно-паралитического действия.

Химическая классификация предусматривает деление всех веществ на органические, неорганические и элементоорганические. Существуют еще гигиеническая, токсикологическая и классификация ядов по избирательной токсичности (пример: ≪сердечные, нервные, печеночные, почечные≫), по типу развивающейся гипоксии; кроме этого, имеется патохимический вариант систематизации.

Классификация отравлений как заболеваний химической этиологии имеет в своей основе 3 ведущих принципа:

- этиопатогенетический,

- клинический и

- нозологический.

1). Этиопатогенетическая классификация выделяет отравления

а) случайные,

б)преднамеренные, а по

в)условиям развития — производственные, бытовые.

Пути поступления ядов в организм подразделяются на

а) пероральные,

б) ингаляционные,

в) перкутанные (накожные),

г)инъекционные,

д)полостные (при попадании яда в различные полости организма: прямая кишка, влагалище и т. д.).

Отравления, вызванные поступлением яда из окружающей среды, носят название экзогенных, в отличие от эндогенных интоксикаций

токсическими метаболитами, которые могут образовываться и накапливаться в организме при различных заболеваниях, чаще всего связанных с нарушением функции выделительных органов (прежде всего печени, почек)

2). Клиническая классификация предусматривает учет особенностей их клинического течения и выделяет

а)острые,

б)подострые и

в)хронические отравления.

3). Нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических

препаратов (например, отравление метиловым спиртом, угарным газом и пр.) или

группы веществ (например, отравления барбитуратами, кислотами и др.).

Основные группы больных:

• дети,

• жертвы самолечения,

• алкоголизма,

• отравления в состоянии психического аффекта (суицид) и абстиненции,

• пациенты страдающие психическими заболеваниями.

Основные причины отравлений.

1. Медикаменты (40-60%).

2. Алкоголь и его суррогаты (20-40%).

3. Прижигающие яды: кислоты, щелочи, окислители (10-15%).

4. Наркотические вещества (5-15%).

5. Угарный газ (до 5%).

6. Прочие (до 15%).

Токсикокинетика (процессы происходящие с ядом в организме).

* Путь поступления (энтеральный и парентеральный), всасывание.

* Распределение яда в организме определяется объёмом распределения ( Vd, литр/кг массы тела) – условным объёмом жидкости, необходимым для равно-мерного распределения вещества в концентрации, равной его концентрации в плазме крови. Объём распределения зависит от водо-и жиро-растворимости

Вещества, степени связывания с белками, молекулярной массы и других факторов.

* Метаболизм яда может протекать по пути летального синтеза – превращения в организме в процессе биотрансформации менее токсичных соединений в более токсичные (примеры: метанол, парацетамол).

* Выведение определяется клиренсом вещества ((CL, мл/мин) – условным объёмом крови, который полностью очищается от вещества за единицу времени.

Токсикодинамика (механизм действия ядовитых веществ на организм).

• Токсическая доза.

• Местное резорбтивное действие.

• Тропизм ядов ( рецепторы токсичности).

Клинические стадии отравления

• Токсикогенная – токсический агент находится в организме в дозе, способной оказать специфическое действие – нарушение функции белков, мембран и других рецепторов токсичности.

• Соматогенная - после удаления или разрушения токсического агента. Для неё характерно «следовое» поражение структуры и функции различных органов и систем до их полного восстановления или гибели.

Основные клинические синдромы.

• Психоневрологический.

• Дыхательный.

• Гемодинамический.

• Нарушения КОС и ВЭБ.

• Гастроэнтеральный.

• Токсическое повреждение печени и почек

• Коагулопатический.

Вещества вызывающие повреждение печени.

Химикаты	Медикаменты	Растительные яды
*Мышьяк, медь, железо, фосфор и таллий. *Нитрозамин. *Тетрахлорид углерода, прочие углеводороды, фенол. *Диметилформальдегид.	*Парацетамол (ацетамино фен). *Этанол (суррогаты алкого-ля). *Галотан. * Вальпроевая кислота. *Карбомазепин. *Амидарон.	*Бледная поганка и пр.грибы. *Афлотоксин. *Масло кудрявой мяты. *Пирролизидиновые алкалоиды.

Препараты, токсины и внешние факторы, вызывающие повреждение почек.

Прямой нефротоксический эффект	Гемолиз	Рабдомиолиз
*Парацетамол(ацетаминофен). *Бледная поганка *Прочие грибы *Анальгетики (ибупрофен, диклофенак, кеторолак, анальгин). *Броматы и хлораты. *Хлорированные углеводороды. *Циклоспорин. *Этиленгликоль(оксалаты) и метанол. Тяжелые метеллы( ртуть).	*Арсин *Нафталин *Нитриты *Сульфаниламиды *Рибофлавин. *Уксусная кислота. *Окислители(при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).	*Амфетамины и кокаин *Стрихнин *Фенциклидин. *Гипертермия. * «Краш- синдром». *Эпилептический статус. *Кома сдлительной неподвижностью. *Тяжелая гипокалиемия.

Диагностика острых отравлений.

• Клиническая.

• Клинико – биохимическая.

• Химико - токсикологическая.

• Функциональная и инструментальная.

Специфические запахи некоторых токсинов.

Запах	Препарат или токсин
Ацетона	Ацетон, изопропиловый спирт.
Грушевой эссенции	Хлоралгидрат, паральдегид.
Горького миндаля	Цианиды
Морковный	Цикутоксин (цикута, вех ядовитый).
Чесночный	Мышьяк, фосфоорганические соединения, селен, тал-лий.
Нафталина	Нафталин, парадихлорбензен.
Едкий ароматический	Этилхлорвинил
Тухлых яиц	Сероводород, стибин, меркаптаны.
Свежести (хвойный).	Метилсалицилат.

В токсикологии принято различать четыре периода развития отравления .

1. Скрытый период. Время от момента приема яда до появления первых клинических признаков отравления. Решающее значение в продолжительности этого периода играют пути поступления яда в организм, его доза и токсикокинетика, а также индивидуальная чувствительность к лекарственному препарату. Выделение скрытого периода имеет принципиальное значение для лечебно-тактических решений.

2. Период резорбтивного действия. Он начинается с первыми клиническими симптомами отравления и заканчивается после окончательной элиминации токсина из организма и появления поздних осложнений. При осмотре пострадавшего решается два вопроса. В первую очередь определяют состояние и степень выраженности нарушений жизненно важных функций, а во вторую очередь прогнозируют (если это возможно) темпы исчезновения специфических и неспецифических симптомов отравления при детоксикации.

3. Токсикогенный период, в зависимости от характера лечебно-диагностических процедур, подразделяется на несколько этапов.

а). Этап первичной стабилизации состояния, на протяжении

которого выявляют признаки декомпенсации состояния пострадавшего с проведением неотложных мероприятий по поддержанию и стабилизации витальных функций.

б). Этап клинико-лабораторного и токсикологического обследования, когда окончательно оценивают степень тяжести пострадавшего, в том числе и по клиническим проявлениям медиаторного воздействия ядов.

в) Этап начала детоксикационной и антидотной терапии, совпадающий по времени с мероприятиями по проведению первичной стабилизации состояния пострадавшего.

г). Этап активной детоксикации (форсированый диурез, гемо- и энтеросорбция, диализные методы и т.д.)

Период поздних осложнений, в течение которого выявляются и проявляются ≪специфические≫ морфофункциональные изменения, характерные для отравления данным ядом.

4. Восстановительный период≫ для которого характерно сохранение остаточных признаков отравления.

Клинические проявления синдрома интоксикации при поступлении яда в организм зависят от характера токсического вещества, принятой дозы, времени его экспозиции и преимущественного действия этого яда. Сильнодействующие ядовитые вещества, как правило, вызывают быстрый летальный исход после их воздействия на организм человека.

Отравления тяжелой и средней степени проявляются нарушениями витальных функций организма вплоть до их декомпенсации с развитием соответствующей клинической картины, в которой можно выделить нарушения (изменения) состояния вегетативной нервной системы, в виде ≪медиаторных синдромов≫, отражающих преимущественное (специфическое) действие яда. Выявление ≪медиаторного синдрома≫ позволит распознать фармакологическую группу, к которой принадлежит токсический препарат, а также позволит своевременно выбрать антидот, принять лечебно-тактическое решение и прогнозировать преимущественное действие яда на органы и системы пострадавшего. При лечении тяжелых и средней тяжести отравлений в токсикогенном и соматогенном периодах необходимо последовательно выполнить ряд лечебно-диагностических мероприятий.

Первые минуты или часы после отравления:

1. Проанализировать ≪токсическую≫ ситуацию: физикальное обследование пострадавшего с клинической оценкой повреждений от воздействия яда и условий, в которых это произошло.

2. Определение типа ≪медиаторного≫ синдрома и фармакологической группы, к которой относится отравляющее вещество.

3. Выявление выраженности нарушений функций жизнеобеспечения, степени их недостаточности и проведение мероприятий, стабилизирующих состояние пострадавшего.

4. Диагностика специфических (патогномоничных) клинико-лабораторных симптомов, характеризующих действие отравляющего вещества.

5. Выбор антидота и удаление не всосавшегося яда.

6. Экстракорпоральная детоксикация —определение показаний и противопоказаний.

В токсикогенном периоде.

1.Химико-токсикологическая, лабораторная и инструментальная диагностика.

2.Вторые и последующие сутки отравления (период поздних осложнений).

3.Выявление и коррекция симптомов органной патологии.

4.Определение автономного (медиаторного) синдрома и оценка его симптомов является первой задачей в характеристике резорбтивного действия яда. Распределение препаратов по характеру медиаторных нарушений определяет динамику течения отравления, позволяет очертить группу токсикантов и ускорить целенаправленное проведение химико-токсикологической диагностики, а также выбрать неотложную фармакотерапию антагонистами.

Главным ориентиром в дифференциальной диагностике ≪медиаторного≫ синдрома является изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от которой выделяют две принципиальных группы токсикантов, вызывающие хронопозитивные и хрононегативные синдромы

Хрононегативные яды яды, действие которых сопровождается снижением ЧСС. Помимо брадикардии, среди других неспецифических симптомов при отравлении ими отмечают артериальную гипотензию, развитие миоза, гипергидроза и активацию перистальтики кишечника.

Хронопозитивные яды - яды, действие которых сопровождается увеличением ЧСС. Помимо тахикардии, среди других неспецифических смптомов при отравлении ими отмечают артериальную гипер (нормо) тензию, мидриаз, сухость кожи и слизистых оболочек, признаки пареза кишечника.

Составляющие синдром неспецифические симптомы определяют при первичном физикальном осмотре больного, после чего приступают к мероприятиям, направленным на стабилизацию физиологических функций организма.

При острых отравлениях первичный физикальный осмотр, проведенный до начала терапии и направленный на оценку симптоматики и типа медиаторного синдрома, а также на поиск специфических симптомов преимущественного действия токсиканта, позволяет определить характер яда

Синдромы токсического поражения внутренних органов и систем

Острые отравления вызывают возникновение однотипных патологических синдромов, выраженность которых проявляется в большей или меньшей степени в зависимости от химического агента и его количества, поступившего в организм

1. Синдромы поражения ЦНС: интоксикационные психозы, токсическая энцефалопатия, судорожный синдром

2 Синдромы поражения органов дыхания: нарушение внешнего дыхания (гипоксическая гипоксия), транспортная (гемическая), циркуляторная, гистотоксическая (тканевая) и смешанная гипоксии. Данные виды патологии клинически проявляются синдромами раздражения верхних дыхательных путей, асфиксии, бронхиолоспазма, отека легких и др.

3. Синдромы поражения ССС: ОССН, расстройства ритма и проводимости сердца, гипертонический или гипотонический синдром.

4. Аллергический синдром.