Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

SHok

.pdf
Скачиваний:
4
Добавлен:
26.09.2024
Размер:
10.04 Mб
Скачать

полагаем, что Вам будет небезынтересно ознакомиться и с

другими подходами оценки острой кровопотери, а также с мнениями хирургов и анестезиологов-реаниматологов по вопросу ожидаемых кровопотерь во время различных по объему

итравматичности операций *

*С широким внедрением эндовидеоскопических технологий многие положения имеют только исторический аспект, но могут учитываться в клинической практике

Размер ожидаемой кровопотери, л

(по Ю.Л.Шевченко, 2003 )

При торакотомии с вмешательством на органах груди, л 1,5- 2,0 При лапаротомии с вмешательством на органах живота ,л 1,0- 1,5

При операциях на:

 

 

легких и пищеводе , л

0,4-1,0

сердце, л

0,2-1,3

желудке, л

0,4-1,3

кишечнике, л

0,3- 0,6

печени без повреждения магистральных сосудов

1,0- 4,0

печени с повреждением магистральных сосудов

5,0- 20,0

щитовидной железе при диффузном токсическом зобе

0,2-

1,0

больших и гигантских вентральных грыжах

0,3-

1,5

Трубчатых костях и тазобедренном суставе

0,8 -

2,5

на позвоночнике

1,5 -

2,5

Ориентировочная степень кровопотери в зависимости от локализации травмы

Травма

Кровопотеря, л

Травма

Кровопотеря, л

 

 

 

 

Тяжелая

1,5-2,5

Перелом

0,5-1,5

травма груди

 

плеча/голени

 

 

 

 

 

Тяжелая

до 2,0

Перелом

0,2-0,5

травма живота

 

костей

 

 

 

предплечья

 

 

 

 

 

Рана, размером

0,5

Перелом

0,5-1,5

с ладонь

 

позвоночника

 

 

 

 

 

Перелом таза

3,0-5,0

Перелом бедра

1,0 – 2,5

 

 

 

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ

ПО ВИДУ-

травматическая, раневая, операционная, искусственная

 

 

( лечебное кровопускание)

ПО СКОРОСТИ РАЗВИТИЯ - острая, подострая, хроническая

ПО ОБЪЕМУ

 

 

Малая

( 5-10% ОЦК; 0,5 л )

 

Средняя

( 11-20% ОЦК; 0,6-1,0 л )

 

Большая

( 21-40% ОЦК; 1.1-2,0 л )

 

Массивная

( 41-70% ОЦК; 2,1-3,5 л )

 

Смертельная

(более 71% ОЦК; более 3,5 л )

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ РАЗВИТИЯ ШОКА Легкая ( дефицит ГО менее 30% , шока нет; Средняя ( дефицит ГО 31-45% шок развивается при длительной

гиповолемии; Тяжелая ( дефицит ГО 46-60%, шок неизбежен)

Крайне тяжелая ( дефицит ГО более 61%, шок )

ПО СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ – компенсация, относительная компенсация, нарушение компенсации,

декомпенсация

( Л.Н. Бисенков,2000 )

У пациентов с геморрагическим шоком и известным источником

кровотечения необходимо немедленно остановить кровотечение хирургическим путем, если первоначальные меры реанимации и консервативные методы остановки кровотечения безуспешны

врач должен своевременно оценить степень кровопотери, учитывая

физиологию пациента, анатомическую структуру повреждения, механизм травмы и ответ на начальную терапию.

Изначально при поступлении пациента с острой массивной

кровопотерей необходимо определить группу крови, резус-фактор, уровень гемоглобина и гематокрита .

У пациентов с геморрагическим шоком и с невыявленным явным

источником кровотечения необходимо немедленно обследовать состояние грудной клетки, брюшной полости и тазового кольца, которые представляет собой основные источники острой кровопотери при травме.

Кроме клинического обследования, при первичной оценке

рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки и таза

в сочетании с УЗИ брюшной полости, иногда лапароцентез.

Спиральная компьютерная томография может заменить

традиционое рентгенографическое исследование.

Рекомендуется раннее выполнение методов визуализации (УЗИ и/или КТ)

для выявления свободной жидкости при подозрении на травму туловища.

Положительный результат УЗИ предполагает наличие крови в брюшной

полости, а отрицательный требует дальнейших диагностических исследований.

проведение КТ-сканирования подразумевает транспортировку пациента в

помещение, где проводится КТ, поэтому клиницист должен оценить значимость, потенциальные риски и предполагаемую пользу процедуры.

Во время транспортировки необходимо контролировать все жизненно

важные показатели и продолжать осуществлять инфузионную терапию и противошоковые мероприятия..

«тактика этапного лечения повреждений»

(damage control)

Факторы, способствующие применению тактики damage control в операционной:

--температура тела ≤34°C

--pH ≤7,2

--необходимость в длительных лечебных процедурах и операциях

--у пациентов с вероятностью рефрактерного шока

--неспособность достигнуть гемостаза вследствие рефрактерной гипокоагуляции.

тактику damage control необходимо рассматривать у пациентов при сочетании

тяжелой травмы брюшной полости и необходимости дополнительной ангиоэмболизации, необходимости дальнейшей диагностики травм иной локализации, травматической ампутации конечностей

Местные кровоостанавливающие средства

коллаген

желатин

продукты на основе целлюлозы

фибрин

синтетические клеи или пластыри

и др.

Рекомендуется повторно измерять уровень Нв в качестве

лабораторного маркера кровотечения. Исходные нормальные значения Нв могут маскировать кровотечение.

Рекомендуется поддерживать целевое систолическое АД = 80-90

мм рт.ст. на начальном этапе помощи до остановки кровотечения после травмы без повреждения головного мозга.

Примерно у трети всех пациентов с травматическими

кровотечениями при госпитализации диагностируется коагулопатия, что увеличивает частоту полиорганной недостаточности и смерти по сравнению с пациентами с похожими травмами при отсутствии коагулопатии.