SHok
.pdf
Окна шока – типичные признаки, характеризующие
перфузию нескольких органов и систем.
Первое окно - состояние кожного покрова.
Второе окно - состояние сознания.
Третье окно - темп диуреза.
состояние кожного покрова. Характерны: похолодание конечностей,
появление мраморности кожи, положительный симптом пятна – замедленное
исчезновение бледного пятна, образующегося при надавливании на кожу или на
ногтевое ложе ( норма – не более 2-3 секунд).
состояние сознания. При шоке часто наблюдают развитие энцефалопатии,
возможны различой глубины нарушения сознания, часто психомоторное возбуждение.
темп диуреза. Характерна олигурия менее 0,5 мл/кг/ч
Общие клинические признаки шока
оценка клинических признаков шока:
--уровень сознания по шкале ком Глазго
--цвет, внешний вид, температура кожного покрова
--частота дыханий
--ЧСС, АД, темп диуреза
инструментальные методы при оценке признаков шока:
--пульсоксиметрия
--ЭКГ
--Эхо КГ
--инвазивный гемодинамический мониторинг
--рентгенография грудной клетки
Общие лабораторные исследования
газовый состав и КОС артериальной и венозной крови. общий анализ крови
--гемоглобин
--эритроциты
--гематокрит
--лейкоциты
--формула белой крови
--тромбоциты
биохимическое исследование крови
--глюкоза
--креатинин
--билирубин
--калий
--натрий
--хлор
исследование маркеров шока
--прокальцитонин (для септического шока)
--триптаза тучных клеток (для анафилактического шока)
Общие принципы интенсивной терапии шока
Основная цель терапии – восстановление тканевой перфузии.
терапию проводят под контролем показателей гемодинамики,
диуреза, тканевой перфузии и уровня сознания.
рекомендуется учитывать уровень и клиренс лактата в крови.
Контролировать газовый состав крови и веноартериальный градиент рСО2.
экстренное проведение ЭхоКГ для оценки типа шока.
при рефрактерном шоке показаны мониторинг СИ
термодилюционным способом, оценка пред-и постнагрузки.
На данный момент в Российской Федерации разрешены к применению:
норэпинефрин (норадреналин )
эпинефрин (адреналин )
фенилэфрин (мезатон)
допамин (дофамин)
добутамин
терлипрессин (лизин-вазопрессин)
левосимендан
всем пациентам с шоком, нуждающихся в инотропной/-вазопрессорной
поддержке необходимо установить артериальный катетер для инвазивного мониторинга АД
Препарат |
Общая характеристика |
|
|
норадреналин |
вазопрессор первого выбора. Эффективно повышает АД при умеренном |
|
инотропном эффекте. |
|
|
адреналин |
универсальный симпатомиметик, назначаемый в первую очередь при |
|
анафилактическом шоке и СЛР. |
|
|
мезатон |
при неэффективности норадреналина следует рассмотреть возможность |
|
титрования мезатона. |
|
|
допамин |
рекомендован только у людей с брадикардией. Рецепторные эффекты |
|
препарата зависят от темпа введения. Низкие дозы – 1 мкг/кг/мин |
|
увеличивают диурез. |
|
|
добутамин |
препарат выбора у пациентов с низким СИ или низкой сатурацией венозной |
|
крови при удовлетворительных значениях среднего АД. Может вызвать |
|
развитие тахикардии или гипотензии. |
|
|
терлипрессин |
альтернативный вазопрессор, воздействует на рецепторы вазопрессина типа |
|
V1A, вызывая сокращение гладких мышц сосудов без развития тахикардии. |
|
|
левосимендан |
Некатехоламиновый инотроп. Мощный вазодилататор, особенно при |
|
быстром введении. |
|
|
назначение глюкокортикоидов целесообразно при развитии
септического шока в случае неэффективности других мер, направленных на поддержание адекватного уровня АД.
при рефрактерном шоке внутривенно вводят гидрокортизон по 200 мг/сут в виде постоянной инфузии на протяжении 1-3 сут.
Система регуляции кровообращения и
центральной гемодинамики при различных видах шока.
Общие подходы к оценке шока
комплексная оценка гемодинамики предполагает определить:
--среднее АД (САД), мм.рт.ст.
--сердечный индекс, л/мин/м2
--статические показатели преднагрузки:
o индекс глобального конечно - диастолического объема (КДО) o внутригрудной объем крови.
-- динамические показатели и функциональные тесты, отражающие и прогнозирующие реакцию на инфузионную нагрузку:
o вариабельность пульсового давления o вариабельность ударного объема (ВУО) o тест с поднятием ног
o тест с положительным давлением в конце выдоха o мини-тест с инфузионной нагрузкой