SHok

ЛЕКЦИЯ

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии л/ф ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Введение.

Раздел 1. ШОК: определение, классификация видов шока.

Раздел 2. Система регуляции кровообращения и центральной гемодинамики при различных видах шока.

Раздел 3. Острая гиповолемия, клинические проявления, диагностика, лечение. Дегидратация.

Раздел 4. Острая массивная кровопотеря. Нюансы трансфузиологии при острой кровопотере.

Заключение.

прежде, чем ввести понятие «шок» позвольте остановиться на ключевых понятиях макрогемодинамики, определяющих стабильность системы кровообращения у человека.

1. объем циркулирующей крови (ОЦК) - у взрослого человека

рассчитывается как 7% от массы тела. Расчетный ОЦК составляет около 5 л у человека массой 70 кг. Необходимо учитывать, что ОЦК варьирует в зависимости от возраста, пола, телосложения, физиологического состояния. ОЦК также может изменяться под влиянием таких факторов, как диурез, гипертермия, отеки и др.

2. доставка кислорода (DO2, млО2/мин/м2) – является производным сердечного индекса (СИ, л/мин/м2) и содержания кислорода в артериальной крови (СаО2, млО2/л крови, который рассчитывается по формуле= 1,34 х концентрация гемоглобина, г/л х SаО2 + 0,03 х РаО2, где SaO2 – насыщение гемоглобина кислородом, а РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови).

3. потребление кислорода (VO2, млО2/мин/м2) – значения данного показателя будут меняться в соответствии с метаболическими потребностями. Рассчитывается как СИ х (СаО2 – СvО2), в котором СаО2 и СvО2 – содержание кислорода в артериальной крови и смешанной венозной крови соответственно.

4. коэффициент экстракции кислорода – ErO2 = (CaO2 – CvO2)/CaO2 . Показывает фракцию кислорода, доставленную к тканям.

следует помнить, что в условиях кровопотери и геморрагического шока быстрое

снижение ОЦК ведет к уменьшению сердечного выброса (СВ) и пропорциональному снижению DO2 с сохранением практически нормальных

показателей потребления кислорода из-за перераспределения крови в область с

повышенной потребностью в кислороде.

в условиях кровопотери наблюдается увеличение экстракции кислорода из

крови в периферических тканях, что усиливает эффективность утилизации кислорода при наличии начинающейся циркуляторной и гемической гипоксии.

5. артериальная гипотензия – снижение систолического АД менее 90 мм.рт.ст или среднего АД менее 65-60 мм.рт.ст. у нормотоников или снижение систолического АД на 40 мм.рт.ст. и более от рабочих значений АД или среднего АД менее 80 мм.рт.ст. у пациентов, страдающих АГ. В диагностике дистрибутивного шока большое значение играет одновременная регистрация гипотензии и гиперлактатемии ( > 2 ммоль/л ).

6. сердечный индекс (СИ) - величина минутного объема кровообращения, деленная на площадь поверхности тела в м. Размерность сердечного индекса — л/(мин • м2). В норме его значения составляют 2,5 – 3,6 л/мин/м2. Данный показатель позволяет нивелировать различия пациентов по массе и росту и учитывать зависимость только от минутного кровотока. Уменьшение возможностей сердца выполнять свою насосную функцию при различных формах патологии ведет к снижению СИ.

7. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) – это

сопротивление току крови, присутствующее в сосудистой системе организма. Для расчета ОПСС необходимо определить величину системного артериального давления и сердечного выброса. ОПСС часто используется как непрямой

дин/с*см2. В литературе встречается термин – индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС).

8. Центральное венозное давление (ЦВД) – это уровень давления крови в области правого предсердия. Является важной диагностической информацией при различных серьёзных заболеваниях сердца и легких. Показатель ЦВД не должен

оцениваться изолированно от других показателей гемодинамики. Высокие

значения ЦВД у больного всегда должны настораживать, особенно при проведении массивной инфузионной терапии.

Шок – угрожающая жизни острая недостаточность

кровообращения, приводящая к нарушению утилизации кислорода клетками

ШОК

Гиповолемия

Кардиогенный шок

Септический шок

Анафилактический шок

Шок - угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности

кровообращения, ассоциирующаяся с неадекватным потреблением кислорода клетками.

дистрибутивный (перераспределительный) шок – устойчивая венозная

вазоплегия, микроциркуляторный и митохондриальный дистресс, «капиллярная утечка». Наиболее частый первичный вариант шока (6% от всех видов шока), нередко является исходом других видов шока.

гиповолемический шок – возникает за счет первичного критического снижения

ОЦК и венозного возврата. Чаще развивается вследствии кровотечения, реже

при ожогах, диарее и др. потерях жидкости. В ОИТ составляет 16% от всех видов

шока.

кардиогенный шок – критическое снижение насосной функции сердца со

значительным уменьшением сердечного индекса (СИ). Чаще всего при обширном ИМ, реже при первичной аритмии, дисфункции клапанов, воспалительных поражениях миокарда. В общем, составляет 16% от всех видов шока.

обструктивный шок – острое механическое препятствие кровотоку при

состояниях в виде ТЭЛА, тампонада перикарда, напряженный пневмоторакс, аортальный стеноз и др. В общей популяции пациентов с шоком – 2%.