Параназальные синуситы.

Параназальные синуситы – воспалительные заболевания околоносовых пазух. По частоте занимают первое место среди заболеваний ЛОР органов. Их количество, несмотря на раз-работку и введение в широкую клиническую практику современных способов диагностики и лечения, продолжает год от года расти.

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, выстланные слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки полости носа. Слизистая покрыта мерцательным или респираторным эпителием.

Топография ОНП и их выводных отверстий является важной предпосылкой формирования параназальных синуситов и их осложнений.

Челюстная пазуха сверху граничит с глазницей, медиально – с полостью носа (в основном в проекции нижнего носового хода), снизу – с альвеолярным отростком верхней челюсти, сзади – с крылонёбной ямкой. Это – единственная пазуха для которой характерны 2 пути проникновения инфекции – риногенный (как для всех) и одонтогенный. Кроме того, выводное отверстие пазухи расположено в верхних её отделах. Эти два фактора определяют наибольшую частоту поражений пазухи по сравнению с остальными. Выводное отверстие пазухи открывается в заднюю половину среднего носового хода.

Лобная пазуха имеет три стенки, названия которых являются достаточно характерными – мозговую (граничит с передней черепной ямкой), глазничную – с глазницей и межпазушную перегородку. Выводное отверстие пазухи открывается в передние отделы среднего носового хода.

Решетчатая пазуха. Наиболее важной в клиническом отношении является глазничная стенка – она настолько тонка, что носит название «бумажная пластинка». Медиальная стенка пазухи, в основном, соответствует среднему носовому ходу. Верхняя стенка граничит с крышей полости носа. Клетки решетчатой пазухи делятся на передние, средние и задние. Передние и средние клетки открываются на всём протяжении среднего носового хода, задние клетки открываются в верхний носовой ход.

Клиновидная пазуха имеет наиболее сложную топографию. Сверху она граничит с турецким седлом и гипофизом. На боковых поверхностях лежат кавернозные синусы с внутренней сонной артерией внутри и глазодвигательными нервами, спереди – перекрест зрительных нервов. Клиновидная пазуха открывается в верхний носовой ход.

Топография выводных отверстий околоносовых пазух имеет важное значение при первичной дифференциальной диагностике параназальных синуситов.

Онтогенез – у новорожденного имеются верхнечелюстные и решетчатые пазухи. Клиновидные пазухи начинают развиваться после рождения и полного развития достигают к 8 годам. Лобные пазухи начинают развиваться в 2-3 года и полного развития достигают к 25-40 годам жизни.

Этиология параназальных синуситов. В настоящее время, согласно данных мировой статистики основную роль в этиологии параназальных синуситов играет большая триада – пневмококк, моракселла катаралис и гемофильная палочка. В нашем регионе значительна роль и кокковой гноеродной флоры. На третьем месте стоят вирусные инфекции, в основном, грипп.

Анатомо-топографические предпосылки, способствующие формированию синуситов.

Общие - конституциональный тип строения лицевого скелета – чаще синуситы формируются у долихоцефалов. Состояние иммунологической реактивности – вторчиные иммунодефициты, состояния нарушения обмена. Влияние факторов внешней среды, среди которых ведущим являются перепады температуры – синуситы традиционно относят к «простудным» заболеваниям.

Местные – нарушение дренажной функции выводных отверстий околоносовых пазух и их вентиляции, деформации перегородки носа, суживающие средний носовой ход, аденоиды, полипы, хронический гипертрофический ринит.

Патогенез параназальных синуситов основан на гипотезе Мессерклингера. Согласно этой гипотезе слизь движется по поверхности слизистой облочки пазухи под влиянием мерцания ресничек в строго определённом направлении – от выводного отверстия пазухи по всей поверхности – к выводному отверстию. Таким образом, состояние выводного отверстия пазухи имеет принципиально важное значение в патогенезе параназальных синуситов. Все отверстия передней группы пазух (челюбстной, лобной и передних и средних клеток решетчатой пазухи) открываются в средний носовой ход, точнее – в полулунную щель, ещё точнее в остиомеатальный комплдекс. Это понятие объединяет морфологические и клинико-функциональные аспекты патогенеза параназальных синуситов. Остиомеатальный комплекс ограничен спереди крючковидным отростком решетчатой кости, сзади – булла этмоидалис, латерально – стенкой полости носа, медиально – внутренней поверхностью средней носовой раковины. Пусковым моментом возникновения синусита является отёк слизистой оболочки остиомеатального комплекса, причём не просто отёк, а такой при котором стенки этого пространства соприкасаются друг с другом. При этом прекращается мукоцилиарный транспорт в области выводных отверстий пазух, нарушается дренаж пазах, что приводит к инфицированию содержимого и развитию синусита.

Морфологически острые синуситы могут протекать в трёх формах – катаральной, серозной, гнойной.

Клинические формы – острая (до 1 мес.), подострая (до 3 мес.), хроническая – более 3 мес.

Клиническая симптоматика параназальных синуситов является основой их диагностики. При гнойных синуситах клиническая диагностика основывается на двух симптомах – наличию экссудата в полости носа и симптома локальной головной боли.

Патогномоничным симтомом гнойного синусита является симптом полоски гноя. Локализация экссудата позволяет провести первичную дифференциальную диагностику синуситов. При максиллярном синусите (гайморите) полоска гноя определяется в задних отделах среднего носового хода. При фронтите – в передних отделах среднего носового хода, при этмоидите – по всему среднему носовому ходу, при сфеноидите в верхнем носовом ходе. Экссудация при сфеноидите имеет две особенности – во первых экссудат стекает не кпереди(к ноздрям), а кзади – по задней стенке глотки. Во-вторых – экссудата больше в утренние часы, т.к. выводное отверстие клиновидной пазухи расположено на её передней стенке. Она становится верхней при положении лёжа на спине – пазуха не дренируется в течение ночи. Поэтому весь экссудат, скопившийся за ночь, отделяется утром.

Наличие симптома полоски гноя позволяет достаточно точно поставить диагноз. Отсутствие симптома не означает отсутствия синусита. Во первых синусит может быть катаральным. Во-вторых, отсутствие полоски гноя может быть проявлением блока выводного отверстия пазухи. В этих случаях следует обратить внимание на состояние среднего носового хода – при синусите он закрыт или сужен с экссудатом (серозным или гнойным) в его просвете.

Вторым важнейшим симптомом синусита является головная боль. Диффузная головная боль в совокупности с гипертермией является одним из общих проявлений параназального синусита и обусловлена интоксикацией вследствие всасывания продуктов распада и токсинов микроорганизмов. Локальная головная боль является местным проявлением синусита. Её механизм достаточно сложен и включает, как минимум, три компонента – механический – вследствие возрастания давления экссудата при блоке выводного отверстия, токсический и рефлекторный. При максиллярном синусите локальная головная боль в области передней(лицевой) стенки пазухи, при фронтите в лобной области, при этмоидите – в области корня носа, при сфеноидите – в области затылка. Головная боль может быть спонтанной или возникать в виде болезненности при пальпации и перкуссии.

При гнойном синусите интенсивность головной боли обратно пропорциональна количеству экссудата в полости носа – чем меньше экссудата, тем более нарушен дренаж пазухи, тем выше давление в ней – больше головная боль. Интенсивность головной боли при сфеноидите зависит от времени суток. Ночью, в связи с положением больного на спине, пазуха не дренируется, поэтому головная боль сильнее в утренние часы и уменьшается после отсмаркивания и отхождения экссудата.

Следующим характерным симптомом является характер патологического оделяемого из полости носа. При острых ринитах экссудат, в большинстве случаев серозный, слизистый или слизисто-гнойный. Появление гнойного экссудата жёлто-зелёного цвета должно насторожить врача в отношении синусита.

Нарушение носового дыхания возникает вследствие отёка и инфильтрации слизистой оболочки полости носа. Кроме того, характерными являются закрытая передняя гнусавость, расстройства обоняния, вплоть до аносмии.

Следующим этапом диагностики синусита является применение физикальных методов и передней и задней риноскопии. Из физикальных методов ведущим является пальпация и перкуссия лицевых стенок ОНП передней группы. При этом перкуссия возможна только для лобной пазухи. Этот метод применяется для дифференциальной диагностики острого фронтита и невралгии тройничного нерва. При фронтите пальпация и перкуссия лицевой стенки лобной пазухи приводит к усилению боли, при невралгии – нет. При передней риноскопии определяем наличие симптома полоски гноя и состояние среднего носового хода. При поражении задней группы пазух (задних клеток решётчатой пазухи и клиновидной) более информативной является задняя риноскопия, при которой определяется экссудат в верхнем носовом ходе и раздражение слизистой оболочки задних отделов перегородки носа (сошника) – отёчный вомерит.

Дополнительные и инструментальные способы исследования.

Рентгеновский метод до сих пор является ведущим в диагностике параназальных синуситов. Для пазух передней группы наиболее рациональной является полуаксиальная или носо-подбородочная проекция. Для пазух задней группы применяется аксиальная проекция. С введением в широкую клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии диагностика праназальных синуситов стала более точной и щадящей.

Эндоскопический метод проводится с помощью жёстких или гибких эндоскопов. При этом эндоскоп можно ввести в средний носовой ход и ad oculus увидеть состояние выводных отверстий околоносовых пазух.

Диафаноскопия – просвечивание воздухоносной пазухи с помощью источника света – в классическом варианте электрической лампочки. В таком виде диафаноскопия позволяла выявить только снижение содержания воздуха в пазухе, но не позволяла определить характер процесса – утолщение слизистой оболочки или наличие экссудата. Поэтому диафаноскопия применялась только при наличии противопоказаний к проведению рентгеновского метода – у маленьких детей и беременных. В настоящее время в качестве источника света используется холодный монохромный свет, а компьютерные технологии позволяют определить наличие экссудата в пазухе.

Другие методы дополнительные методы диагностики не являются самостоятельными и решают узкие задачи. К ним относятся УЗ эхолокация и термография. Они используются только в совокупности с основными методами диагностики параназальных синуситов.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСИТОВ.

При лечении параназальных синуситов применяется сочетание общих и местных способов.

Общее лечение назначается при острых или обострениях хронических синуситов и направлено на элиминацию инфекционных агентов и повышение защитных сил организма. В Европе основной упор делается именно на этот подход к лечению синуситов.

Ведущие российские ринологии считают, что общие методы лечения должны обязательно сочетаться с местными воздействиями, что значительно снижает риск рецидивов и хронизации воспалительного процесса в пазухе. Местное лечение направлено на создание условий для нормального дренирования и вентиляции пазухи, удаление из просвета поражённой пазухи экссудата, подавление местной инфекции и стимуляцию реперативных процессов.

Если говорить об общей стартовой антибактериальной терапии, то, исходя из спектра возбудителей, показано применение защищенных пенициллинов. В качестве альтернативной группы - при наличии противопоказаний к применению пенициллинов или их неэффективности, показано применение макролидов.

Местное лечение необходимо начинать с анемизации слизистой оболочки в целом и, выводных отверстий пазух, в частности. Наиболее простой и эффективный метод - вливание в нос сосудосуживающих капель мягкого действия - виброцила. Применение сосудосуживающих препаратов, в отличие от острого ринита, при синусите является компонентом патогенетической терапии - нужно объяснить больному, что капли необходимо вливать регулярно, независимо от состояния носового дыхания.

Весьма популярным методом лечения паранальных синуситов является метод перемещения. Перед процедурой необходимо провести тщательную анемизацию слизитой оболочки носа - выводные отверстия пазух должны быть свободны. Голова больного должна быть не просто запрокинута, а свешиваться с края стола. Носоглотка при этом должна стать дном полости носа. В нос вливается 12 - 15 мл. лекарственного р-ра. В одну половину носа вводится олива, соединённая с вакуум аспиратором, другая - зажимается пальцем. При произнесении больным гласного звука нёбная занавеска поднимается, изолируя нос и носоглотку от нижележащих отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Под влиянием отрицательного давления вакуум аспиратора лекарственный препарат подтягивается вверх и засасывается в пазухи из -за разного давления в полости носа и пазухах. Способ предназначен для лечения только катаральных форм синуситов, так как не позволяет эвакуировать экссудат из пазух. Он обеспечивает перемещение в пазухи лекарственного раствора.

Более совершенным является другой метод консервативного лечения синуситов - ЯМИК катетер. Он представляет собой два баллона, соединённых несколькими трубками. Один баллон раздувается в носоглотке, другой - в преддверии полости носа. Таким образом полость носа изолируется. С помощью обычного шприца в ней можно снизить давление для эвакуации экссудата из пазух, а затем ввести в полость носа лекарственный ракствор и повысить давление для того, чтобы ввести препарат в пазухи.

К способам консервативного лечения параназальных синуситов отностися зондирование пазух. В настоящее время зондирование применяется только для клиносвидной пазухи. При зондировании в пазуху через выводное отверстие вводится тупая игла через которую в пазуху вливается лекарственный раствор. Признаком заполнения пазухи является появление головной боли в затылка. Иглу необходимо вывести из отверстия пазухи. наклонить голову больного для удаления экссудата с промывной жидкостью, затем манипуляцию повторяют.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения прменяют лечение хирургическое. Наименее инвазивным методом является пункция челюстной пазухи. Её проводят стандартной иглой (Куликовского) через латеральную стенку нижнего носового хода, которая является одновременно медиальной стенкой челюстной пазухи. При необходимости длительного дренирования пазухи через иглу вводится катетер. Через него можно промывать пазуху несколько раз в день без пункции.

Пункция решетчатой пазухи проводится специальной иглой, предложенной Г.З.Пискуновым. Однако процедура достаточно опасна, требует значительного клинического опыта.

Для лобной пазухи операция дренирования называется трепанопункция, так как доступ к лобной пазухе осуществляется через кости черепа. Профессором А.Г.Волковым предложен трепан собственной конструкции в котором канюля и сверло объединены в одном устройстве. Кроме того, в канюле предусмотрен стружкосборник, исключающий попадание не только костной стружки по ходу канала, но и экссудата в мягкие ткани.

При отсутствии эффекта от перечисленных способов - для лобной пазухи - непроходимость лобно-носового канала после трепанопункции в течение 3х дней. Проводят экстра или эндоназальное вскрытие пазухи. Целью эндоназального вскрытия является щадящее расширение естественного отверстия пазухи. Наилучшим образом эта цель достигается при использовании методов эндоназальной функциональной ринохирургии. Эндоназальные операции проводятся с использованием жёстких или гибких эндоскопов специальными миниатюрными инструментами. Операции, как правило, проводятся в пределах остиомеатального комплекса и направлены на корекцию анатомических структур комплекса. нарушающих дренаж околоносвых пазух.

Экстраназальное вскрытие проводится при угрожающих или уже развившихся осложнениях, морфологических изменениях в самой пазухе. Они направлены не только на обеспечение адекватного дренирования, но и на удаление патологически изменнной слизистой оболочки и содержимого пазухи.