4 курс / Оториноларингология / 10 Занятие / Lektsia-Istoria-kafedry-boleznei_774_-ukha-3
.docxИстория кафедры болезней уха, горла и носа РостГМУ.
Острый ринит.
Оториноларингология - часть единой медицинской науки, изучающая клиническую анатомию, физиологию, способы исследования и патологию ЛОР органов. Название происходит от греческих терминов: otos - ухо, rhinos - нос, larynx - в данном случае собирательное понятие - глотка и гортань.
Первым профессором оториноларингологии в России стал Н.П.Симановский. В 1893 году Симановский организовал первую кафедру болезней уха, горла и носа в Санкт-Петербургской Военно-медицинской Академии. Кроме того, он добился того, чтобы преподавание оториноларингологии стало обязательным. В этом отношении Россия намного опередила развитые страны Запада. Главные работы Симановского посвящены проблемам ларингологии. Им описана особая язвенная форма спирохетозного поражения глотки - ангина Симановского-Плаута-Венсана. Его именем названа желудочковая складка (складка Симановского-Рюдингера), мы до сих пор пользуемся лобным рефлектором Симановского.
История нашей кафедры начинается с клиники профессора Симановского. Будучи уроженцем Саратова, Симановский подарил городу клинику ЛОР болезней, с условием, что руководить ею будет его ученик М.Ф.Цытович. Первым, и, долгое время единственным, ассистентом Цытовича, был Л.Е.Комендантов. Учитывая нехватку квалифицированных научно-педагогических ЛОР кадров в то время, Комендантову было поручено организовать ЛОР клинику сначала в Перми, затем - в Ростове. Так в 1923 году была организована ЛОР кафедра вначале Варшавского, затем - Донского университета, что явилось толчком к бурному развитию оториноларингологии на Дону. С 1925 по 1930 год в Ростове под руководством Л.Е.Комендантова выходил единственный в то время специальный журнал - «Вестник рино-ляринго-отиатрии». В 1924 году Комендантов организовал в Ростове научное ЛОР общество, а в 1928 году провёл первый краевой съезд оториноларингологов. Докторская диссертация Комендантова была посвящена особенностям морфологии височной кости при рахите. Рассматривая Ростов, как методический центр для всего Северного Кавказа, Комендантов много времени уделял изучению курортных факторов региона, методическому обеспечению специализированной ЛОР помощи на курортах Черноморского побережья и Минеральных Вод. Профессор Комендантов создал школу оториноларингологов, представители которой заведовали ЛОР кафедрами в разных городах страны: Рейнус (Симферополь), Круковер (Иркутск), Ходяков (Рига), Арутюнов (Ереван), Обуховский (Ленинград) и др.
В 1930 году проф. Л.Е.Комендантов переехал в Ленинград, где до конца жизни заведовал кафедрой оториноларингологии I медицинского института им.акад.И.П.Павлова. Заведующим ЛОР кафедрой стал Д.И.Зимонт.
С именем Давида Иосифовича Зимонта связано формирование целой школы оториноларингологов в Ростове. Медицинское образование Зимонт получил в Московском университете, Швейцарии и Франции. Итогом его работы на фронтах I Мировой войны была монография «Лечение огнестрельных ранений».Он организовал первое в Ростове ЛОР отделение ещё до создания клиники Комендантовым. Научные интересы Д.И.Зимонта тесно связаны с оперативной оториноларингологией. Им разработаны методы ринопластики, способ пластики дефектов твёрдого нёба, оригинальный подход к основанию черепа.
Следует отметить ещё два направления научной работы Д.И.Зимонта. Одно из них - ЛОР онкология. Его монографии по злокачественным новообразованиям носа глотки и гортани не потеряли своего значения до сих пор. Их ценность обусловлена детальным описанием клиники злокачественных новообразований ЛОР органов, начиная с самой ранней стадии и формированием на этой основе клинической диагностики опухолей.
Вторым направление работы Зимонта были эндоскопические исследования и манипуляции на ЛОР органах. Им предложен ортоскоп оригинальной конструкции с подвесной системой фиксации для бескровного удаления инородных тел гортани, трахеи, гортаноглотки, хирургического лечения папилломатоза гортани, который и сейчас широко используется в клинической практике.
Отражением многогранной хирургической и научной деятельности проф.Д.И.Зимонта является его обширное печатное наследие. Кроме двух монографий по онкологии, он является соавтором крупнейшего на русском языке трёхтомного руководства «Болезни уха, горла и носа». Двухтомное руководство для врачей «Хирургия верхних дыхательных путей» - глубокий сравнительный анализ классических способов хирургических вмешательств с подробным их описанием.
В 1953 году проф.Зимонт переехал в Москву, а заведующим кафедрой стал профессор А.Р.Ханамиров.
Свою педагогическую и научную деятельность Александр Рубенович Ханамиров начинал на кафедре нормальной анатомии нашего института. Его кандидатская диссертация посвящена проблеме аномального хода подключичной артерии и его влияния на анатомию пищевода и нижнего гортанного нерва. До 1941 года А.Р.Ханамиров работал на кафедре ЛОР болезней под руководством проф. Д.И.Зимонта. С ноября 1941 года и до конца войны он был главным оториноларингологом Калининского фронта, участвовал в организации и проведении межфронтовых ЛОР конференций. После войны итогом его клинической и научной деятельности стала монография «Классификация огнестрельных ранений органов шеи». С 1946 года А.Р.Ханамиров начал интересоваться проблемой восстановления слуха при различных формах тугоухости. Разработанный профессором Ханамировым способ сохранения фистулы при фенестрации ушного лабиринта для восстановления слуха при отосклерозе прочно вошёл в историю этой проблемы. А.Р.Ханамиров - автор главы «Отосклероз» в многотомном руководстве по оториноларингологии.
С 1957 года профессор Ханамиров начал интересоваться проблемами восстановления слуха при хроническом гнойном среднем отите и разработанная им операция - консервативная радикальная операция получила международное признание. В последние годы жизни основным направление работы Александра Рубеновича были проблемы оптимизации медицинской терминологии в оториноларингологии.
С 1978 по 1995 год кафедрой заведовала профессор А.Н.Помухина. На кафедре профессор Помухина работает с 1956 года. Итогом её многолетних клинических и экспериментальных исследований стала кандидатская диссертация «Топическая диагностика отогенных внутричерепных осложнений методом контрастной рентгенографии». С 1978 года, заведуя кафедрой, А.Н.Помухина начинает интересоваться в рамках традиционной для кафедры проблемы восстановления слуха, этиологией, патогенезом, дифференциальной диагностикой и лечением болезни Меньера. В 1983 году она защитила докторскую диссертацию на тему «Признаки и причины болезни Меньера».. Научная общественность по достоинству оценила вклад А.Н.Помухиной в развитие теоретической и практической оториноларингологии и в 1995 году она была избрана членом Медународной академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи. Основная научная заслуга профессора А.Н.Помухиной заключатся в том, что она доказала возможность и необходимость консервативного лечения болезни Меньера в большинстве случаев.
С 1995 года кафедрой заведует профессор А.Г.Волков. Александр Григорьевич Волков окончил лечебно-профилактический факультет Ростовского государственного медицинского института в 1970 году. С 1970 по 1973 годы служил в рядах Краснознамённого Черноморского Флота начальником медицинской службы войсковой части. Во время автономных плаваний находился в ряде стран Европы, Азии и Африки, неоднократно проявлял свой высокий профессиональный уровень, проводил полостные вмешательства в сложных штормовых условиях, за что был много раз удостоен поощрений командования. После окончания срока службы поступил в клиническую ординатуру кафедры ЛОР болезней Ростовского мединститута, которую окончил в 1973 году. С этого года стал работать ординатором 1 ЛОР отделения больницы скорой медицинской помощи №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону, базового отделения ЛОР кафедры медицинского института. Являясь творческой, ищущей натурой, увлёкся изобретательской и рационализаторской работой, был членом и председателем Совета ВОИР больницы, получил более 20 удостоверений на рационализаторские предложения и дипломы на 2 изобретения. Будучи практическим врачом, в 1982 году защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Некоторые аспекты диагностики и лечения фронтитов» и в следующем году был избран по конкурсу на должность ассистента кафедры ЛОР болезней Ростовского медицинского института. С 1991 года стал доцентом этой же кафедры. В 1992 году защитил докторскую диссертацию на тему «Предпосылки формирования фронтита. Диагностика и лечение заболевания». В 1992-94гг находился в служебной командировке в Йеменской Республике, где работал старшим врачом-оториноларингологом. Имеет благодарности от руководства медицинских учреждений Йеменской Республики за прекрасную работу с больными, в том числе и во время военных действий. После возвращения на родину, продолжил работу на кафедре. В 1995 году избран профессором кафедры ЛОР болезней Ростовского государственного медицинского университета и с этого же года стал исполнять обязанности заведующего кафедрой. В 1995 году единогласно избран председателем Ростовского регионального отделения Всероссийского общества оториноларингологов, а в 1998 году - председателем Ростовского филиала Российского общества ринологов.
А.Г.Волков – талантливый врач, хирург. За заслуги в решении самых насущных проблем здравоохранения в нашей специальности ему присвоено звание «Заслуженный врач РФ». А.Г.Волков – автор более 500 научных работ и более 50 изобретений. Профессор А.Г.Волков является руководителем 25 кандидатских и научным консультантом 4 докторских диссертаций.
Под руководством профессора А.Г.Волкова на кафедре изданы гнесколько монографий , в которых обобщен огромный клинический опыт сотрудников кафедры. Наиболее значимые из них - «Лобные пазухи», «Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух» (в соавторстве со С.Л.Трофименко), «Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОР органов ( в соавторстве с С.Л.Трофименко). Эта монография была издана дважды, причем один раз – в ФРГ. «Носовые кровотечения» (в соавторстве с Н.В.Бойко, В.В Киселевым). В последние годы профессор А.Г.Волков Занимается проблемами пластического восстановления стенок околоносовых пазух после травм и обширных хирургических вмешательств.
ОСТРЫЙ РИНИТ.
Острый ринит – острое неспецифическое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа. Слизистая оболочка носа является биотипом, где персистирует большое количество микроорганизмов, в основном, грамм-положительные стафилококки. В норме патогенная и условно патогенная микрофлора подавляется слизистой оболочкой носа. Защитная функция слизистой носа обусловлена особенностями её строения. Во-первых слизистая покрыта однослойным многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Реснички эпителия погружены в слизь, их содружественное мерцание приводит к перемещению слизи по поверхности. Постоянное перемещение слизи препятствует адгезии микроорганизмов, без которой невозможно их внедрение в толщу слизистой оболочки. Этот механизм лежит в основе мукоцилиарного клиренса – одного из основных компонентов защитной функции носа. В передней трети полости носа реснички мерцают к ноздрям, в задних двух третях – к хоанам. Во-вторых, важная роль в защите принадлежит неспецифическим гуморальным и клеточным факторам. В секрете трубчато-альвеоляоных желёз и бокаловидных клеток содержатся лизоцим, муцины, интерфероны, факторы комплемента. Кроме того, на поверхности слизистой оболочки постоянно присутствуют клеточные элементы, осуществляющие фагоцитоз. В третьих – специфические иммунные факторы. Этот аспект защитной функции носа связан с лимфоэпительальным кольцом Вальдейера – Пирогова.
Острый ринит относится к группе «простудных» заболеваний, что свидетельствует о значительной роли холодового фактора в качестве пускового механизма. Холод является одним из самых мощных вазомоторных факторов, поэтому, общее или локальное охлаждение (переохлаждение) приводит к рефлекторному спазму приводящих сосудов (артериол) слизистой оболочки носа. Это, в свою очередь, ведёт к уменьшению интенсивности кровотока (ишемии) в слизистой оболочке. В условиях ишемии биологическая ткань переходит на анаэробный гликолиз, который сопровождается накоплением недоокисленных продуктов обмена. Закисление среды (метаболический ацидоз) приводит к торможению мукоцилиарного клиренса и параличу лизоцимовой защиты (лизоцим действует только в нейтральной или слабощелочной среде). Описанные нарушения приводят к фиксации микроорганизмов на поверхности и внедрению их в толщу слизистой оболочки. Нарушения защитной функции слизистой оболочки носа и внедрение микроорганизмов приводят к реализации целого каскада иммунных реакций, которые являются основой возникновения симптоматики острого ринита.
Патогенетически и клинически в течении острого ринита выделяют три стадии.
Первая стадия – сухого раздражения. Патогенетически эта стадия связана со спазмом артериальных сосудов слизистой оболочки носа. Это приводит к замедлению кровотока и расширению венулярной части микроциркуляторного русла. Слизистая оболочка выглядит сухой, слегка цианотичной, отёчной. Клинически эта стадия проявляется ощущениями сухости, першения, покалывания, зуда, чихания. Носовое дыхание нарушено. Длительность первой стадии от 1-2 часов до 1-2 суток.
Вторая стадия – стадия серозной экссудации. Характеризуется проникновением микроорганизмов и их токсинов в слизистую оболочку, что приводит к её токсическому отёку и инфильтрации. Эта стадия клинически проявляется прогрессирующим нарушением носового дыхания и серозной экссудацией. Степень выраженности этих симптомов определяется, с одной стороны, вирулентностью микрофлоры, с другой – состоянием местного и общего иммунитета. По мере нарастания отёка и инфильтрации слизистой оболочки нарастает нарушение носового дыхания и экссудация. В этот период присоединяется головная боль, недомогание, вялость, может быть субфебрильная температура.
Характер экссудата во второй стадии сначала серозный, затем – слизистый. К концу второй стадии экссудат приобретает слизисто-гнойный характер. Экссудат содержит хлористый натрий и аммиак, что вызывает раздражение слизистой носа, кожи преддверия носа. Вторая стадия продолжается 2-3 дня и переходит в третью.
Третья стадия острого ринита – стадия слизисто-гнойных выделений и регресса симптомов. Выделения из носа становятся всё более вязкими, приобретают гнойный характер, поскольку с уменьшением экссудации увеличивается десквамация эпителия и на поверхности слизистой концентрируются клеточные элементы и микробные тела. Возрастающая вязкость экссудата затрудняет его эвакуацию, больной высмаркивается с трудом, появляются корки. Носовое дыхание улучшается по мере освобождения полости носа от экссудата. В этой стадии в полной мере включаются факторы специфической иммунной защиты. Наступает регресс симптомов в течение 4-5 дней.
Особенности острого ринита в младшем детском возрасте обусловлены особенностями анатомии и иммунитета. Во-первых отношение поперечного размера полости носа к продольному у детей меньше чем у взрослых, то есть имеется относительная узость носовых ходов и, даже незначительный отёк, приводит к значительному нарушению носового дыхания. Во-вторых у детей практически не бывает изолированного воспаления слизистой оболочки носа. Практически во всех случаях в процесс, в той или иной степени, вовлекается слизистая оболочка глотки – возникает острый ринофарингит. В этих условиях значительно возрастает риск нисходящего распространения инфекции с осложнениями в виде ларингитов, трахеитов, пневмоний. В-третьих у детей раннего возраста недостаточно сформирована реакция экссудации – даже во второй стадии экссудат скудный. Это приводит к выраженной интоксикации, поэтому, чем младше ребёнок, тем тяжелее протекает острый ринит. В-четвёртых при нарушении носового дыхания нарушается акт сосания – возникают в разной степени выраженные нарушения питания.
Лечение острого ринита.
Считается, что, независимо от применения лечебных мероприятий, острый ринит длится в течение 7 дней. Однако, правильное и своевременное назначение лечения в первой стадии острого ринита может привести к абортивному течению заболевания, а назначение адекватного лечения во второй и третьей стадиях – значительно облегчить их течение.
В первой стадии, учитывая ключевую роль рефлекторных механизмов, основные лечебные мероприятия должны носить рефлекторный характер, и направлены на нормализацию кровообращения в слизистой оболочке носа. Показано общее согревание, горячие ножные или ручные ванны, горячий чай, горчичники на голени или стопы. С этой же целью показано применение апрессуры – лёгкого массажа биологически активных точек – мест выхода супра- и инфраорбитального нервов, а также в области латеральных углов глаз, параназальных точек у края ноздрей – по 1 минуте.
Для этой же цели показано регионарное воздействие преапаратами лёгкого раздражающего эффекта, содержащими эфирные вещества – вьетнамский бальзам «Золотая звезда», эфирное масло «Олесан». Их втирают в небольшом количестве в рефлекторные зоны. Масло эффективно нормализует носовое дыхание при ингаляции (вдыхании).
На указанные рефлексогенные зоны можно наклеивать кусочки перцового пластыря на 5-7 минут. Хороший эффект даёт использование отдалённых рефлексогенных зон конечностей (точка хэ-гу).
Учитывая возрастание роли вирусов в этиологии острого ринита, показано вливание в нос в первые часы заболевания интерферона лейкоцитарного человеческого, приём внутрь препаратов, являющихся индукторами эндогенного интерферона – аскорбиновой кислоты в больших дохах, -токоферола, дибазола. Аскорбиновая кислота, кроме того, является антиоксидантом и стимулирует надпочечники, усиливая действие неспецифических защитных систем.
Нормализация двигательной активности мерцательного эпителия и микроциркуляции слизистой оболочки носа достигается ирригацией полости носа тёплым физиологическим раствором. При этом микробные тела и токсины удаляются из полости носа, улучшаются химический состав и консистенция слизи, покрывающей поверхность слизистой оболочки.
Для восстановления иммунологической функции глоточной миндалины и слизистой оболочки носа ирригацию проводят с добавлением тималина – препарата из вилочковой железы крупного рогатого скота или его синтетического аналога тимогена.
Уменьшение сухости в полости носа достигается нанесением на слизистую оболочку индифферентных мазей и масел. Эту же цель преследует введение комплексных мазевых и масляных препаратов, содержащих гормональные, эфирно-масляные и сосудосуживающие компоненты. Мазь «Гиоксизон» содержит гормональный и антибактериальный компоненты, Многоплановым действием обладают аэрозоли «Каметон» и «Ингалипт». В их состав входит ментол, у детей до 5 лет их лучше не применять, так как они могут спровоцировать приступ судорог при соответствующей готовности.
Лучшим средством лечения острого ринита у грудных детей является вливание в нос грудного молока, в котором сконцентрированы биологически активные, в том числе и иммунные вещества.
Общая терапия (салицилаты, парацетамол и сложные комплексы типа панадола) показана при выраженных общих проявлениях заболевания.
Во второй стадии, помимо перечисленных мероприятий, показано применение препаратов, улучшающих носовое дыхание, уменьшающих отёк слизистой оболочки и оказывающих местное антибактериальное действие. С этой целью применяют сосудосуживающие капли. По поводу этого аспекта терапии острого ринита необходимо сделать несколько замечаний.
Применение сосудосуживающих препаратов при остром рините, в отличие от острого синусита и отита, не относится к патогенетическим лечебным мероприятиям и является симптоматическим. Показано только при резком нарушении носового дыхания и не регулярно, а по необходимости.
Показано применение препаратов с преимущественно -1 адреномиметическим эффектом (мезатон, эфедрин).«Грубые» сосудосуживающие препараты пролонгированного действия (галазолин, нафтизин) после периода анемизации закономерно вызывают расширение сосудов и набухание слизистой оболочки. Длительное их применение (более 4-5 дней) может привести к парезу вазомоторов с формированием хронического вазомоторного ринита, его нейровегетативной формы. Кроме того, эти препараты угнетают функцию мерцательного эпителия, затягивая –воспалительный процесс.
Учитывая способность эфедрина пролонгировать наркотический эффект некоторых препаратов, его применение ограничено. Потому при остром рините показано применение препаратов на основе псевдоэфедрина, таких как «Клариназе», «Колдакт» и его аналоги. Кроме того, возможно применение капель на основе адреналина и мезатона.
В условиях вирусного поражения слизистой оболочки носа происходит дегрануляция тучных клеток, опосредованная специфическими Ig E антителами, что сопровождается высвобождением биологически активных веществ, в первую очередь гистамина. Гистаминемия приводит к возрастанию проницаемости сосудов, нарастанию отёка слизистой оболочки, головной боли и т.д.
Одним из основных нетрадиционных средств, опосредованно действующих на слизистую оболочку носа является препарат «Клариназе». В его состав входят псевдоэфедрин и кларитин (лоратадин). Псевдоэфедрин – адреномиметик, не вызывающий последующего расширения сосудов, лоратадин – антигистаминный препарат нового поколения, блокирующий Н-1 гистаминовые рецепторы, оказывающий антиаллергическое и антиэкссудативное действие. Применение препарата при остром рините ограничивается его высокой стоимостью и прессорными эффектами псевдоэфедрина.
В значительной степени этих ограничений лишены препараты типа Колдакта (филпропаноламид гидрохлорид и хлорфениламин) в виде мелкодисперсных гранул в желатиновых капсулах. При создании препарата использована форма пролонгированного действия, которая обеспечивает постоянно контролируемое освобождение действующих веществ. В одной грануле чередуются слои лекарства и полупрницаемых диализных оболочек. Под действием осмотического давления происходит постепенное высвобождение лекарства, обеспечивающее его постоянную концентрацию в крови в течение 12 часов. В состав колдакта входит хлорфениламин, который конкурирует с гистамином за участки рецепторов на эффекторных клетка. Колдакт в капсулах применяется у взрослых и детей старше 12 лет. В более раннем возрасте показано применение сиропа аналогичного действия.
В этой стадии также показаны носовые души на основе физиологического раствора с добавление фурациллина, гидрокортизона, лактоглобулина.
В последние годы появились препараты антибактериальной направленности локального действия в противоположность системной антибиотикотерапии. Одним из таких препаратов является «Биопарокс» (фузафунжин), изготовленный из камбиального слоя коры тропических деревьев. Препарат обладает противомикробным и противовоспалительным эффектом, оказывая бактериостатическое действие на грамм положительные кокки, некоторые грамм отрицательные бактерии (моракселла, гемофильная инфекция), атипичные возбудители (микоплазмы и легионеллы), грибки рода Кандида. Кроме антибактериального действия биопарокс подавляет образование медиаторов воспаления и супероксидов, уменьшая отёк слизистой оболочки, её секреторную и экссудативную активность.
В ряду препаратов прямого действия на микробный спектр слизистой оболочки носа особого внимания заслуживает жидкая вакцина, приготовленная из лизатов антигенов 19 наиболее распространённых возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей – ИРС-19. Одним из главных механизмов действия препарата является стимуляция выработки секреторных иммуноглобулинов А.
Хороший эффект получен от использования одного из самых сильных адаптогенов – прополиса в виде водной взвеси или таблетированных форм.
Из других препаратов следует отметить препараты серебра – протаргол и колларгол. Ионы серебра денатурируют белки экссудата, повышая его вязкость, увеличивают его способность связывать токсины и продукты распада.
В третьей стадии острого ринита, особенно при затяжном её течении показаны ингаляции физиологического раствора или ирригация полости носа – носовой душ.
Во всех стадиях острого ринита наиболее эффективной физиотерапевтической процедурой является применение низкоэнергетического гелий-неонового лазера. При этом необходимо учитывать, что лазерное излучение действует практически на поверхности слизистой оболочки, поэтому необходима тщательная очистка полости носа от экссудата перед проведением процедуры.