5 курс / Стоматология / 01_Повреждения_мягких_тканей_органов_полости_рта,_лица_и_шеи

Раздел 20 Травмы тканей и органов жевательно-речевого аппарата

К стоматологу часто обращаются больные с травмами ли­ца и шеи, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи, специализированном лечении или завершении лечения (реаби­литации) после выписки из специализированного стационара.

Травма (гр. trauma - повреждение) — повреждение орга­низма, вызванное внешним воздействием (механическим, темпе­ратурным, химическим, электрическим и пр.). Повреждения яв­ляются частным видом травмы, поэтому механическое повреж­дение можно именовать механической травмой. Термин же «травматическое повреждение» как тавтологичный применять­ся не должен.

В зависимости от обстоятельств, при которых пострадав­ший получил повреждения, принято различать следующие виды травмы: производственную, транспортную, спортивную, быто­вую, боевую. Точная регистрация обстоятельств возникновения травмы необходима для разработки мероприятий по снижению травматизма, а также решения вопросов трудовой и судебно-медицинской экспертизы. Поэтому врач обязан записать в ис­торию болезни каждого больного с травмой ответы на следую­щие вопросы: когда, где, при каких обстоятельствах он полу­чил травму, в каком состоянии он находился в момент травмы.

По механизму возникновения повреждения подразделяют на:

— механические (неогнестрельные, огнестрельные) по­вреждения делят на открытые, сопровождающиеся нарушени­ем целости покровов и образованием раны, и закрытые, при которых целость кожи или слизистой оболочки не нарушается. В мирное время по частоте преобладают механические неогне­стрельные повреждения и раны, во время боевых действий -механические огнестрельные, термические и комбинированные;

— термические (включая электротравму). Температурные повреждения делят на отморожения и термические ожоги;

— химические;

— электрические;

— лучевые;

— комбинированные (при одновременном воздействии не­скольких повреждающих факторов) (Химические, электрические и лучевые повреждения также называют ожогами. Примечание редакторов).

По органно-тканевому признаку выделяют изолированные механические неогнестрельные повреждения:

— мягких тканей органов полости рта, лица и шеи;

— зубов и их опорно-удерживающего аппарата;

— челюстей и других костей лицевого черепа.

Кроме того, выделяют сочетанные повреждения зубов, ко­стей лицевого черепа, мягких тканей.

В детском возрасте среди повреждений тканей и органов жевательно-речевого аппарата первое место занимает бытовая травма. У детей в возрасте до 3-6 лет преобладают травмы мягких тканей лица и органов полости рта, а у более старших — повреждения зубов, челюстных костей и лицевого скелета, а также обширные повреждения мягких тканей лица.

Дети дошкольного возраста, несмотря на относительно большую частоту падений, получают, как правило, только уши­бы, без серьезных повреждений мягких тканей и костей лица. Это обусловлено эластичностью кожи, обилию рыхлой жиро­вой клетчатки и лимфатических сосудов, наличием обширного жирового тела щеки, а также меньшей массе тела.

Однако перечисленные анатомические особенности, а также своеобразие солевого, белкового и водного видов обмена, которые характеризуются интенсивностью и неустойчивостью, способствуют развитию обширных травматических отеков и ге­матом. Поэтому ушибы, ссадины, разрывы мягких тканей у де­тей всегда сопровождаются выраженными отеками и внутри­тканевыми кровоизлияниями. Посттравматические отеки неред­ко переходят в воспалительные инфильтраты, которые могут сохраняться длительное время в виде уплотнения тканей.

Частым видом повреждения мягких тканей полости рта у детей являются ранения губ, языка, мягкого и твердого нёба, слизистой оболочки щек. Эти раны являются следствием нео­сторожного обращения ребенка с острыми предметами.

Изложение материала в данном разделе будет построено по указанному выше органно-тканевому признаку.

Повреждения мягких тканей органов полости рта, лица и шеи

Рана (vulnus) - механическое повреждение тканей под вли­янием воздействия, сопровождающееся нарушением целости покрова (кожи, слизистой оболочки) и характеризующееся тре­мя кардинальными симптомами — болью, кровотечением и зи­янием.

Понятие о ранении шире: оно включает представление о самом факте нанесения раны, об анатомическом субстрате по­вреждения и о вызванных им нарушениях состояния организма в целом. Следовательно, рана является лишь местным компо­нентом ранения.

Классификация ран проводится по многим признакам:

— по обстоятельствам нанесения раны делят на хирурги­ческие (операционные), боевые и случайные. Огнестрельные раны подразделяют на пулевые, осколочные, минно-взрывные. Важно деление огнестрельных ран на сквозные, касательные и слепые, так как для последних характерно наличие инородного тела (пули, осколка) на дне раны;

— по механизму повреждения и особенностям ранящего ору­дия — на резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, раз­мозженные, укушенные. Смешанный характер имеют раны коло­то-резаные (например, штыком-ножом), рвано-ушибленные и пр.;

— в зависимости от формы выделяют раны линейные, дырчатые, звездообразные, лоскутные и раны с потерей веще­ства. При утрате больших участков кости или при образовании больших отслоений лоскутов ее раны именуют скальпирован­ными;

— по анатомическому субстрату ранения необходимо раз­личать раны мягких тканей (покровов, мышц), раны с повреж­дением костей лицевого скелета, кровеносных сосудов, нервов, суставов. В зависимости от отношения к полостям головы и тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреж­дением и без повреждения внутренних органов. Раны могут быть одиночными или множественными. Если наряду с ранени­ями лица имеется повреждение других анатомических облас­тей, структур и органов (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, органы зрения, ЛОР-органы, головной мозг), то такие ранения относятся к числу сочетанных.

Все раны, кроме хирургических при «чистых» операциях, являются бактериально загрязненными или инфицированными. Источником инфицирования служат ранящие орудия (пули, ос­колки, обрывки одежды, кожные покровы, частицы почвы), вторичные ранящие снаряды (зубы и их осколки).

Заживление раны. Процесс заживления раны характе­ризуется стадийностью. В первой фазе (фазе гидратации) на­блюдается выход плазмы и форменных элементов крови (пре­имущественно нейтрофильных лейкоцитов) из сосудистого рус­ла, что сопровождается отеком тканей и появлением в ране экссудата.

В следующей фазе (фазе дегидратации) уменьшается выход плазмы из сосудистого русла, но усиливается миграция в рану микро- и макрофагов, участвующих в элиминации микробов, кровяного сгустка и некротизированных тканей. Параллельно происходит миграция фибробластов и врастание капилляров, сопровождающееся появлением грануляционной ткани. Одно­временно с появлением грануляционной ткани по краям раны начинается процесс эпителизации.

По мере созревания грануляционной ткани формируется рубец, соединяющий края раны. Если в ранние сроки после травмы было обеспечено соприкосновение краев раны, рубец имеет минимальную толщину и малозаметен, а эпителизация раны завершается в течение 4—5 суток. Такой вариант ранево­го процесса называется заживлением раны первичным натяже­нием. Если рана зияет — образуется рубец, размеры которого определяются площадью поверхности раны. Эпителизация по­верхности такого рубца затягивается на несколько недель. По­добный вариант раневого процесса называется заживлением раны вторичным натяжением. Образующиеся при этом рубцы могут приводить к появлению деформации лица, вызывать функциональные нарушения: ограничение открывания рта, смыкание век, губ.

Целью диагностики при ранениях лица является уточнение локализации раны, ее характера (сквозная, слепая, проникаю­щая), выявление повреждения соседних анатомических струк­тур головы (головного мозга, ЛОР-органов, органов зрения, слюнных желез) и других анатомических областей, обнаруже­ние инородных тел, оценка общего состояния пострадавшего. Для этого, помимо сбора анамнеза, осмотра, пальпации, пуль-сометрии, измерения артериального давления, используют сле­дующие методы диагностики: зондирование раны, ультразвуко­вую диагностику, рентгенографию (для уточнения локализации инородного тела делают минимум две рентгенограммы во вза­имно перпендикулярных проекциях), компьютерную томогра­фию.

Лечение ран предусматривает проведение их хирургичес­кой обработки в максимально ранние сроки, которая заключа­ется в удалении инородных тел и нежизнеспособных тканей, сближении краев раны до соприкосновения и удержания их в таком положении в течение срока, необходимого для формиро­вания рубца и завершения эпителизации. При наличии значи­тельного дефекта тканей для сближения краев раны без натя­жения во время ее хирургической обработки могут применять­ся приемы местной пластики, заключающиеся в перемещении в область раны тканей из смежных областей.

Этапы хирургической обработки раны (Информация об инструментах, используемых для данной манипуляции, изложена в разделе 3. Прим. редакторов):

— обработка антисептическими растворами кожного по­крова и слизистой оболочки вокруг раны;

— обезболивание (местное или общее);

— удаление из раны инородных тел, свободно лежащих осколков кости;

— иссечение нежизнеспособных мягких тканей, «скусывание» выстоящих в рану концов отломков до появления крово­точащей костной ткани;

— окончательная остановка кровотечения (гемостаз);

— сближение краев раны послойным наложением швов (рис. 20.1);

— введение противостолбнячной сыворотки, а при укушен­ных ранах, нанесенных бездомными животными - вакцинация антирабической сывороткой.

Рис. 20.1. Наложение швов: а - кожно-подкожный; б - подкожно-кожный; в - внутрикожный; г - двурядный шов (подкожно-погружной и кожный); д - матрацный

Особенностью хирургической обработки ран лица являет­ся экономное иссечение измененных тканей из-за опасности по­вреждения лицевого нерва, м имических мышц. При хирургиче­ской обработке раны с обширным дефектом тканей, проникаю­щей в полость рта, если нет условий для возмещения дефекта местной пластикой, сближают швами кожу со слизистой обо­лочкой полости рта по периметру раны, формируя оростому (рис. 20.2).

Рис. 20.2. Оростома

Такой прием предупреждает формирование рубца, вызы­вающего деформацию лица, ограничение открывания рта, выворот век, способствует быстрому заживлению раны; воздает благоприятные условия для проведения отсроченной пластиче­ской операции по возмещению дефекта тканей лица, устране­нию оростомы.

Для профилактики развития инфекционно-воспалительного процесса в рану вводят дренажи в виде тонкой полоски из резины или полиэтиленовой пленки на 24—48 часов, назначают антибактериальную терапию. Активация репаративных процес­сов с целью ускорения заживления раны достигается проведе­нием физиотерапии - воздействием электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического лазера, фонофорезом метилурацила и т.д.

В зависимости от времени, прошедшего после ранения, вы­деляют следующие виды хирургической обработки ран:

— ранняя первичная — в течение первых 24 часов;

— отсроченная первичная — через 24—48 часов после ра­нения;

— поздняя первичная — через 48—72 часа после ранения;

— с наложением первично отсроченных швов — на 4—5 сутки;

— с наложением раннего вторичного шва - после отторже­ния некротических тканей и появления грануляционной ткани;

— с наложением позднего вторичного шва - при наличии формирующегося рубца. В ходе этой операции проводят иссе­чение рубца.

Принципы лечения травм тканей и органов жевательно-ре­чевого аппарата у детей такие же, что у взрослых. При лече­нии детей большое внимание следует уделить рациональному и сбалансированному питанию в пределах возрастной диеты.

В период лечения повреждений мягких тканей, органов по­лости рта и переломов в детском возрасте необходимо приме­нение физиотерапевтических методов.

Заживление ран мягких тканей лица и органов полости рта в детском возрасте протекает в значительно более благоприят­ных условиях, чем у взрослых. Это обусловлено хорошо разви­той сетью кровеносных и лимфатических сосудов и высоким уровнем регенераторно-репаративного потенциала организма ребенка.

При наличии обширных повреждений мягких тканей лица необходимо проведение противовоспалительной терапии.

Дети с повреждениями мягких тканей лица и органов по­лости рта должны быть взяты на диспансерное наблюдение.

К повреждениям мягких тканей относятся также различ­ные ожоги и отморожения (Подробная информация о различных ожогах и отморожения подробно изложена в многочисленных пособиях и руководствах. Прим. редакторов).

Ожоги лица и шеи характерны для детей в возрасте до 3 лет: дети нередко опрокидывают на себя различные сосуды с горячей водой. Отмечается типичная локализация ожогов: го­лова, лицо, шея, живот и верхние конечности. Причиной ожо­га лица и рук у детей младшего возраста являются ожог пламе­нем, а электрические ожоги губ и тканей полости рта возника­ют при сосании незащищенного конца электропровода. В воз­расте 10—15 лет ожоги лица и рук возникают у мальчиков при игре со взрывчатыми предметами или веществами.

Тяжесть травмы определяется величиной площади ожога и глубиной поражения тканей. У детей до 1 года площадь кожно­го покрова лица составляет 9,5%, в 14 лет - 4,5%, у взрослых - 3,4%. У детей относительно тонкая, с плохо развитыми сло­ями кожа, поэтому температура, вызывающая у взрослых ожо­ги I и II степени, у детей вызывает ожог III степени. Чем млад­ше ребенок, тем вероятнее у него возникновение глубокого ожога. В детском возрасте ожоги лица и шеи характеризуются не только тяжестью клинического течения ожоговой болезни, но и тяжестью повреждения важных органов — век, губ, носа, ушей. Тяжелые повреждения возникают в области ушных рако­вин и крыльев носа, так как в этих местах отсутствует подкож­ная клетчатка и глубокие ожоги сопровождаются, как правило, гибелью подлежащего хряща. Вывороты губ и контрактуры шеи приводят к нарушению речи, жевания. В дальнейшем они вызы­вают значительные нарушения роста лицевого скелета, форми­рование открытого прикуса и другие деформации.

При небольшом ожоге ребенок реагирует на боль плачем. Наоборот, при обширных ожогах общее состояние ребенка мо­жет быть тяжелым, но, несмотря на это, ребенок спокоен, бледен и апатичен; сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда яв­ляются симптомами тяжелого ожога, указывают на наличие шока. Состояние шока у детей развивается при значительно меньшей площади поражения, чем у взрослых.

Отморожения лица развиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии отрицательной темпе­ратуры. Степень чувствительности к холоду у детей различна и зависит от возраста, наличия нарушения кровообращения и по­ниженного питания. Общее замерзание у детей практически не встречается. Местному отморожению у ребенка подвергаются обычно открытые части тела: нос, щеки, пальцы рук. При дли­тельном воздействии низких температур (осенью, зимой) у неко­торых детей встречается своеобразный вид хронического дерма­тита, называемый «ознобление». С наступлением тепла заболе­вание самостоятельно проходит. Этому поражению подвергают­ся главным образом щеки, нос, ушные раковины, тыльные по­верхности пальцев рук. Сначала появляется красное или синюш­но-багровое отечное припухание. В тепле на пораженных участ­ках ощущается зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем на коже образуются расчесы и эрозии, которые мо­гут вторично инфицироваться и развиться экзема. У детей груд­ного возраста после длительного пребывания на воздухе в холод­ное время ознобление наблюдается на щеках в виде ограничен­ных уплотнений, иногда со слегка синюшной окраской.