1. Особенности переломов костей у детей. Переломы по типу «зеленой ветки», поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы.

Особенности: меньшая масса ребенка, хорошо развиты мягкие ткани, кости содержат меньше минеральных солей и как следствие более эластичны, набкостница более толстая.

Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При этом виде перелома кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слой подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничный перелом характеризуется тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется, возникают эти повреждения при действии вдоль продольной оси кости.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга, и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости).

В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, где при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

2.Основные принципы классификации переломов у детей, их практическое значение. Первая помощь при переломах. Способы временной иммобилизации и их основные принципы.

Классификация:

I. по локализации:

1.диафизарные

2.эпифизарные (внитрисуставные)

3.метафизарные

4.эпифизиолизы

5.апофизиолизы

II. в зависимости от плоскости излома

1.поперечные

2.косые (не стабильные) – винтообразные

3.оскольчатые

III. по смещению: 1. без смещения 2. со мещением:

а) по ширине – лат., мед., перед., зад. б) угловые - лат., мед., перед., зад.

в) по длине – вколоченные, сколоченные г) ротационные

IV.

1.открытые – повреждение кожного покрова в сегменте перелома

2.закрытые V.

1.простые

2.осложненные

-многооскольчатые

-значительное повреждение мягких тканей и СНП

-+ с\д сдавления мягких тканей Первая помощь:

1.обезболивание адекватное травме.

2.транспортная иммобилизация – лестничная шина Крамера (1 сустав проксимальнее

ивсе суставы дистальнее перелома в среднем физиологическом положении конечности, т.е. полное обездвиживании конечности при сохранении её функции). Существуют стандартные лестничные шины (шины Крамера) длиной 80 см (в основном для рук) и 120 см (в основном для ног). При их отсутствии используют любые другие подручные средства (рейки, палки, картон и т.п.). Руку подвешивают на косынке.

Иммобилизацию при переломах в случаях отсутствия стандартных шин и подручных средств.

При повреждении верхней конечности можно наложить повязку Дезо, подвесить руку на косынке или прибинтовать к туловищу. Поврежденную нижнюю конечность прибинтовывают к здоровой или забрасывают на нее.

3. временная остановка кровотечения – прижатие салфеткой, давящая повязка, жгут – эффективности определяют по остановке кровотечения.

3. Клиника и диагностика переломов костей в детском возрасте. Абсолютные и относительные клинические симптомы переломов. Значение рентгенологического метода исследования и его основные принципы.

Относительные с\м: боль, нарушение ф-ции, припухлость, кровоподтек.

Абсолютные с\м: деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах. В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. Особенностью переломов костей у детей является повышение температуры в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Рентген У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра

окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

- У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам.

+-Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентген исследование.

4.Основные методы лечения переломов в детском возрасте.

-Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.

-Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.

-При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы.

-У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

-У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.

-Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

5. Родовые повреждения скелета. Переломы ключицы. Акушерский парез верхней конечности. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы ключицы у новорожденных часто связаны с патологическими родами. Перелом обычно локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). Иногда такой перелом является причиной повреждения нервного сплетения с последующим развитием «акушерского паралича»( сниженный мышечный тонус и изменение чувствительности. Рука висит, отсутствуют рефлексы Моро и Робинсона, а также ладонно-ротовой рефлекс.).

Существуют некоторые особенности клиники верхних и нижних акушерских параличей. Поскольку при параличе Дюшена-Эрба( с\м на уровне Cv-Cvi) поражается проксимальная часть конечности, плечо приведено и ротировано внутрь, вследствие чего выражена борозда между плечом и туловищем (симптом «кукольной руки»). Голова может быть наклонена в больную сторону, особенно если при родовой травме была задета грудиноключичнососцевидная мышца. При параличе Дежерин-Клюмпке(с7т1)) рука также ротирована внутрь, но больше на уровне предплечья и кисти. Кисть может пассивно свисать или, наоборот, находиться в напряжении (симптом «когтистой лапы»), в зависимости от того, какой нерв предплечья поврежден.

Диагностика. При осмотре области перелома отмечается припухлость мягких тканей на стороне повреждения за счет отека, смещения отломков и гематомы. При пальпации области перелома ребенок начинает проявлять беспокойство, однако в состоянии покоя его поведение ничем не отличается от поведения здорового ребенка. Наиболее постоянным признаком перелома ключицы со смещением является крепитация отломков. Нужно положить пальцы на область перелома, чтобы ощутить крепитацию при движениях руки. При поднадкостничных переломах диагноз ставят нередко через 5—7 сут после родов, когда легко увидеть сформировавшуюся большую мозоль в области ключицы. + РЕНТГЕН.

Лечение. При переломе ключицы достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 сут, подложив ватную подушку в подмышечную ямку или иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7—10 дней слегка плечо назад. Прогноз всегда благоприятный. При развитии «акушерского паралича» накладывают повязку в «позе регулировщика»: плечо фиксируют шиной в положении отведения до 90° и сгибания в локтевом су ставе. + бублик, воротник шанса, бережное пеленание, не трясти, обезболивание(анальгии и седуксен)

6. Родовые повреждения плечевой и бедренной костей. Клиника, диагностика, лечение.

Перелом плечевой кости.возникает в момент проведения ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиника и диагностика. Сразу после рождения обнаруживают угловую деформацию в средней трети плеча, рука висит, активные движения полностью отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Уточнить локализацию перелома и характер смещения отломков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух проекциях. Лечение. Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности сроком на 10—14 дней. Способы фиксации разнообразны, чаще других используется повязка Дезо. Репозицию у новорожденных, как правило, не производят. С ростом ребенка происходит нивелирование оставшихся смещений. В случае выявления нарушений ребенок требует специализированного лечения в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика, курс витаминов группы В, прозерина), наблюдение невропатолога.

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий.

Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Пальпация и ротационные движения в области сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью. Повреждение осложняется парезом лучевого нерва. Область поврежденного сустава сглажена за счет отека и гемартроза. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов, и только к 7—10-м суткам на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно оценить характер повреждения. Целесообразна фиксация ручки на отводящей шине сроком на 10—14 дней. наблюдение ребенка у невропатолога и ортопеда.

Перелом бедренной костивозникают чаще при ягодичном предлежании и поперечном положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку. Характерное смещение отломков: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади.Клиника и диагностика. Определяется деформация в средней или верхней трети бедра. Активные движения отсутствуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

При травматических эпифизеолизах бедренной кости клинически типичными являются вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, припухлость и болезненность зоны пораженного сустава. При ротационных движениях определяется крепитация. Рентгенодиагностика затруднена. Спустя 10 дней после травмы на повторных рентгенограммах определяется костная мозоль. При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра. Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бедренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостенения эпифиза. Лечение. При переломах бедренной кости у новорожденных использ лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде сроком на 10—14 дней.

7. Кефалогематома. Клиника, диагностика, лечение. Возможные осложнения, их профилактика и коррекция.

Кефалогематома – родовая травма, которая характеризуется скоплением крови между костью черепа и отслоенной от нее надкостницей.

Непосредственная причина развития кефалогематомы – повреждение субпериостальных (реже – внутрикостных) сосудов. Механизм развития заключается в смещении кожных покровов головы и надкостницы по отношению к кости во время родовой деятельности. В зависимости от диаметра кефалогематомы выделяют 3 степени заболевания: I степень – не более 4 см, II степень – от 4 до 8 см, III степень – 8 и более см.

Внешне субпериостальное кровоизлияние имеет вид локальной опухоли с четкими краями, не выходящими за границы пораженной кости.

При осмотре неонатолог или педиатр определяют безболезненное образование упругой мягкой консистенции с валикообразным уплотнением по периферии, позитивный симптом флюктуации и отсутствие местной пульсации. При небольшом диаметре (до 3 см) кровоизлияние обычно самостоятельно уменьшается на 7-9 сутки и полностью исчезает спустя 5-8 недель. Большие кефалогематомы (свыше 8 см), необходимо пунктировать для аспирации содержимого – самостоятельно они не рассасываются.

Лабораторные тесты при кефалогематоме малоинформативны и обычно используются для исключения других заболеваний. Иногда в общем анализе крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в биохимическом – повышение общего билирубина за счет непрямой фракции. Обязательным методом диагностики кефалогематомы является

нейросонография, позволяющая обнаружить эхонегативную зону между периостом и костью, а также подтвердить отсутствие поражений тканей головного мозга. Рентгенологическое исследование дает возможность исключить или подтвердить переломы костей черепа и выявить отслоение надкостницы с четкой границей в пределах одной кости. При неоднозначности полученных результатов и подозрении на повреждение тканей ЦНС используют КТ. Дифференциальную диагностику кефалогематомы проводят с подапоневротическим кровоизлиянием, родовой опухолью, грыжей головного мозга, редко

– врожденным микоплазмозом и коагулопатиями.

При крупных кровоизлияниях и тяжелом общем состоянии лечение проводится в условиях отделения патологии новорожденных или нейрохирургического отделения. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии других заболеваний ребенок выписывается домой под наблюдение педиатра или семейного врача. Для предотвращения дальнейших кровотечений и профилактики геморрагической болезни новорожденных осуществляют однократное введение витамина К.

Кефалогематома III степени при отсутствии положительной динамики является показанием к аспирационной пункции. Процедуру проводят не ранее 10 дня жизни ребенка, поскольку удаление крови на ранних сроках почти всегда влечет за собой рецидив кефалогематомы. При нарушении целостности кожных покровов в зоне кровоизлияния аспирацию проводят в первые двое суток в связи с высоким риском инфицирования. При получении гнойного содержимого во время пункции показано вскрытие и дренирование полости на фоне антибактериальной терапии. Линейные трещины костей черепа специфического лечения не требуют.

8. Врожденная мышечная кривошея. Клиника, диагностика, методы лечения.

Врожденная мышечная кривошея — это неправильное положение головы, вызванное укорочением и функциональной неполноценностью одной из грудино-ключичнососцевид- ных мышц в результате ее врожденного недоразвития или действия интранатальных повреждающих факторов, сопровождающееся вторичными изменениями шейного отдела позвоночника и костей черепа.

Клиническая картина при ВМК следующая: голова наклонена в сторону пораженной мышцы и повернута в противоположную сторону с одновременным отклонением назад. Над-плечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне поражения выше, затылок со здоровой стороны нередко скошен. К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица. При средней и тяжелой степенях ВМК (II—III) может отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесших ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, отставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе.

Лечение положением применяют 2—3 раза по 1,5—2 ч. в день, поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко

иэффективно в применении.

1.Затылок ребенка, лежащего на спине без подушки, укла дывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове пра вильное положение, надплечье удерживают с помощью мешочка с песком.

2.Ребенку в том же положении кладут под голову сложен ную вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кро вати должно быть таковым, чтобы пораженная сторона была обращена к свету, игрушкам, звукам.

3.Независимо от положения ребенка используется картонно- ватно-марлевый воротник Шанца.

+Массаж делают ребенку, лежащему на спине, стоя у его изголовья. Массируют и пораженную и здоровую мышцы. При массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону поражения для достижения наибольшего расслабления мышцы. Приемы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к ключице. На пораженной стороне используют приемы поглаживания, растирания и непрерывной вибрации, выполняя их мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка болевых ощущений. На здоровой стороне используют те же приемы, но добавляют разминание и прерывистую вибрацию. При емы выполняются интенсивнее с целью укрепления и повышения тонуса данной мышцы. Можно выполнять массаж в теплой воде (36°С). Массаж пораженной и здоровой мышц сочетается с приемами общего поглаживания верхних и нижних конечностей, мышц спины, живота и шеи. И.Д. Ловейко, М.И. Фона-рев предлагают попеременно сочетать приемы массажа с физическими упражнениями. В.Л. Страковская рекомендует физические упражнения проводить после массажа.

Примерны е пассивны е и рефлекторны е упражнения для новорожденных и детей грудного возраста

1.Ребенок лежит на спине (на кушетке или столе), мать удерживает его надплечья в фиксированном положении, мето дист мягко, с легкой вибрацией поворачивает голову ребенка в направлении пораженной стороны, затем — в обратном направ лении.

2.В том же положении — наклоны головы.

3.Затем — сгибание и разгибание головы в строго верти кальном направлении. Упражнения 1—3 выполняются 16—20 раз с учетом возраста ребенка.

4.Рефлекторное упражнение (рефлекс Таланта). Методист подушечками 3-го и 4-го пальцев проводит по паравертебральным зонам лежащего на боку ребенка примерно в 1 см от по звоночника снизу сверху. При этом разгибаются спина, голо ва, таз. Упражнение выполняется на каждом боку, для прида ния наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упраж нений на здоровом и больном боку в соотношении 2:1

Курс ЛФК составляет 15—20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1—1,5 месяца (в это время основными упражнениями занимаются родители). До года ребенок должен получить 3—4 курса комплексной терапии

иеще 2—3 курса до 7-летнего возраста.

Сраннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при температуре воды

35—36 °С.

Показанием к оперативному лечению в травматологии и ортопедии считается сохранение выраженной кривошеи у ребенка в возрасте старше 2 лет. Операцию лучше проводить после того, как пациенту исполнится 3 года. Хирургическое лечение заключается в удлинении грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения. В послеоперационном периоде больному накладывают гипсовую повязку на срок до 1,5 мес. В течение полугода после операции пациенту показано ношение специального головодержателя, физиопроцедуры и лечебная физкультура. До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.

9.Родовые травмы шейного отдела позвоночника. Механизмы. Клиника, диагностика, принципы ортопедической коррекции.

Родовая травма шейного отдела позвоночника – это механическое повреждение костных и мягкотканных структур, возникшее в процессе родов.

Причиной повреждений является травматическое воздействие естественных сил, направленных на изгнание плода из полости матки, либо усилия, направленные на извлечение ребенка в процессе оказания специализированной помощи. В качестве предрасполагающих факторов рассматривают:

•тазовое предлежание;

•несоответствие размера головки плода размерам таза матери;

•неправильное вставление головки;

•быстрые, стремительные или затяжные роды; • стимуляцию родовой деятельности;

•недоношенность.

Обстоятельством, существенно увеличивающим риск развития родовых травм шеи, является проведение акушерских пособий, особенно – при неправильном выборе методики и наличии технических ошибок. При кесаревом сечении шейный отдел позвоночника иногда травмируют при попытке извлечь ребенка через слишком маленькое отверстие в матке.

Выделяют три типа воздействия на плод в момент родов: способствующие продвижению, препятствующие продвижению и амортизирующие (связанные с вращательным движением плода).

По механизму воздействия различают 4 типа родовой травмы:

•Компрессионная. Обусловлена сдавлением шейного отдела, когда силы, препятствующие продвижению плода, существенно превышают изгоняющее воздействие матки. Включает компрессионные переломы, сдавления мягких тканей и нервных структур.

•Дистракционная. Провоцируется чрезмерными усилиями акушера при извлечении плода. Может возникать как при тазовом, так и при головном предлежании. В данную группу входят разрывы мягкотканных образований, отрывные переломы.

•Ротационная. Связана с препятствиями вращательным движениям, неправильным родовспоможением. Провоцирует развитие вывихов, подвывихов и переломовывихов.

•Комбинированная. Возникает при сочетании перечисленных выше механизмов. Отличается разнообразием травматических повреждений, высокой частотой сложных травм с одновременным поражением нескольких структур шейного отдела.

Среди вывихов и подвывихов первое место по частоте занимают подвывихи С1. Наиболее распространенными повреждениями костных структур являются переломы С6, С7 и Тh1.

В течении родовой травмы позвоночника выделяют 4 фазы. Острая фаза характеризуется преобладанием неврологических нарушений. В подостром периоде выраженность неврологических расстройств ослабевает, на первый план выходят соматические симптомы. В третьей фазе превалируют явления астении. В фазе завершения дети разделяются на две группы: с полным исчезновением симптоматики и с сохранением остаточных психоневрологических расстройств.

Определение характера патологии у новорожденных может вызывать существенные затруднения из-за преобладания общемозговой симптоматики и отсутствия специфичных

признаков в остром периоде, вариабельности клинических проявлений в фазе восстановления.

Важнейшее значение в диагностике имеет определение Кисс-синдрома, который включает кривошею, частый крик, нарушения сна, нарушения симметричности лица, головы и туловища, сложности при кормлении и некоторые другие симптомы. Визуализационные методики играют вспомогательную роль. Назначаются:

•Рентгенография шейного отдела. Базовое обследование, которое позволяет обнаружить переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, другие грубые повреждения твердых структур.

•КТ позвоночника. Дает возможность уточнить данные, полученные в ходе рентгенологического обследования, правильно определить тяжесть родовой травмы.

•МРТ позвоночника. Назначается для визуализации образований, которые не просматриваются на рентгенограммах: связок, хрящевых элементов, спинного мозга. Возможно проведение магнитно-резонансной ангиографии.

•Нейрофизиологические методы. Электронейромиография и другие методики применяются для оценки нервно-мышечной проводимости, состояния мышечной и нервной ткани.

Лечение родовых травм шейного отдела консервативное, включает следующие мероприятия:

•Иммобилизация. Осуществляется с использованием воротника Шанца. Пациентам с подвывихами и вывихами накладывают кольцевидную мягкую повязку или вытяжение с использованием небольших грузов. Продолжительность фиксации составляет около 2 недель.

•Охранительный режим. Младенцам требуется специальный уход. Во время пеленания необходима поддержка шеи. Кормление до устранения болей и нормализации состояния производится из бутылочки либо через зонд.

•Обезболивание. Для уменьшения болей детям назначают анальгин, диазепам или седуксен. При интенсивном болевом синдроме эффективен фентанил либо тримеперидин.

•Нейротропные средства. Применяются, начиная с подострой фазы. Для нормализации функций нервной системы вводят пирацетам, для улучшения трофики

– витамины группы В, для восстановления проводимости – прозерин.

•Физиотерапия. Используют лекарственный электрофорез, диадинамические токи, тепловые процедуры, электростимуляцию. В периоде восстановления рекомендованы иглорефлексотерапия, гидрокинезотерапия.

Дети с родовыми травмами находятся под постоянным наблюдением. По показаниям проводится повторное курсовое лечение, назначаются консультации психолога, дефектолога, других специалистов.

10. Переломы ключицы у детей. Механизм травмы, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению переломов ключицы.

Механизм повреждения может быть разным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. Кроме того, переломы могут возникать при сдавлении плечевого пояса в поперечном направлении, реже — при непосредственном приложении травмирующей силы.

Чаще всего перелом ключицы локализуется в ее средней трети или на границе средней и наружной третей. Переломы ключицы могут быть полными и неполными (поднадкостничными, типа «зеленой ветки»).

Диагностика. Клиническая картина зависит от характера повреждения. Наибольшую трудность для диагностики представляют поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки», не сопровождающиеся угловой деформацией ключицы. Такой перелом можно заподозрить на основании резкой локальной болезненности при пальпации, усиления болей при движениях в плечевом суставе и появления локального отека мягких тканей. Характерным является усиление болей в месте перелома при нагрузке по оси плеча. У детей старшего возраста (8—14 лет) довольно часто встречаются переломы с типичным смещением центрального отломка кверху и кзади, а периферического — книзу, кпереди и кнутри. В таких случаях наблюдаются укорочение поврежденного надплечья, ступенеобразная деформация в месте перелома, нарушение функции конечности.

Рентгенограмма надплечья в переднезадней проекции позволяет судить о наличии перелома и смещении отломков. С целью дифференциальной диагностики желательно выполнить рентгенограмму обоих надплечий на одной пленке с захватом области верхней трети плеча.

Лечение.

У детей в возрасте до 8—10 лет хорошие результаты достигаются применением повязки Дезо. Детям более старшего возраста такую повязку накладывают только при переломах без смещения и переломах по типу «зеленой ветки» с небольшим угловым смещением. Полные косые и поперечные переломы со смещением нуждаются в одномоментной закрытой репозиции под местной анестезией 0,5—1 % раствором новокаина, введенным в гематому области перелома. При угловых смещениях вправление проводят давлением первыми пальцами на вершину угла между отломками. Смещение по длине устраняют сильным отведением обоих надплечий кзади и кверху при фиксированной лопатке на стороне повреждения. Смещение по ширине устраняют пальцевым давлением. Для удержания отломков предложено много приспособлений и конструкций, но в детской травматологии широкое распространение получила 8-образная повязка. В старшей возрастной группе требуется более прочная (как и у взрослых) фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы с помощью рамки Чижина. Хирургическое вмешательство показано при открытом переломе, угрозе перфорации кожи костным отломком, сдавлении сосудисто-нервного пучка, а также значительном смещении с вероятностью интерпозиции мягкими тканями. Обычно срок иммобилизации для детей в возрасте до 7 лет составляет 10 — 14 сут, с 7 до 10 лет — 16 — 18 сут, с 10 до 14 лет — до

3нед

11.Переломы проксимального отдела плечевой кости – переломы хирургической шейки плеча. Классификация в зависимости от вида смещения костных отломков. Клиника, диагностика, лечение.

Впроксимальном отделе плечевой кости у детей чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы головки плеча.

По характеру смещения переломы хирургической шейки плечевой кости, как и у взрослых, принято разделять на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные).

Большинство переломов сопровождается полным смещением по ширине и длине. Возможна взаимная ротация отломков.

Диагностика. Большое значение имеет проверка симптома отраженной боли: при осторожном поколачивании по локтевому суставу ощущаются боли в верхней трети плеча. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах по типу «зеленой ветки», остеоэпифизеолизах без смещения, смещении отломков под углом, не превышающим 10 — 15°, накладывают широкую гипсовую лонгету от здоровой лопатки до основания пальцев кисти поврежденной конечности. В подмышечную ямку подкладывают небольшой ватно-марлевый валик. Предплечье сгибают под прямым углом. Срок иммобилизации 10—12 сут для детей в возрасте до 7 лет и 15 — 16 сут для детей старшей группы.

При переломах со смещением отломков необходимо выполнить их репозицию в первые часы после травмы.

Техника репозиции по методу Н.Ф.Сыса. При отводящем (абдукционном) переломе нужно приводить центральный отломок(эпифиз) кнутри, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении приведения. При приводящем (аддукционном) переломе - центральный отломок нужно вести кнаружи, а остальными пальцами смещать периферический отломок кнутри до устранения смещения по ширине.

Методика Громова : При сочетании абдукционных переломов и остеоэпифизеолизов головки плечевой кости с большим смещением отломков разогнутую руку отводят выше горизонтали и осуществляют вытяжение по оси туловища. Противотягу выполняют за здоровое надплечье в дистальном направлении. При этом центральный отломок фиксируется натянутым мышечным футляром, что позволяет легче сопоставить отломки. После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой в этом положении (рис. 41.3). Сроки фиксации у детей в возрасте до 7 лет равны 20 — 21 сут, у более старших — 26 — 28 сут.

12.Переломы дистального отдела плечевой кости – чрезмыщелковые переломы. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения. Осложнения чрезмыщелковых переломов ранние и поздние, их профилактика и коррекция.

Это внутрисуставные переломы.

Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе руку. Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). Примерно в 40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротационное смещение отломков.

При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30-50°. Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка пальпируется ямка, западение. Уже в первые

часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть, боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов (рис. 35) характерно кажущееся удлинение предплечья, сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения локтевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпируется конец центрального отломка.

Лечение При переломах без смещения отломков или со смещением до 1 /4 диаметра по ширине и

наружной ротации отломка до 10 — 20° репозиция не показана. В таких случаях обезболивают место перелома и накладывают подкладочную заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча, устанавливая предплечье в среднее положение между пронацией и супинацией.

При переломах со смещением отломков свыше допустимых пределов показана неотложная закрытая репозиция с наложением глубокой гипсовой лонгетной повязки. Ведение больных после закрытой репозиции — ответственная задача. В первые сутки при малейших признаках сдавления конечности необходимо рассечение мягкого бинта, ослабление давления края гипсовой лонгеты и придание конечности возвышенного положения. Через 4 — 5 сут после репозиции выполняют контрольные рентгенограммы. Сроки фиксации после закрытой репозиции зависят от возраста ребенка и окончательного положения отломков: до 7 лет — 10 — 12 сут, от 7 до 16 лет — 12—16 сут. Более длительная фиксация приводит в дальнейшем к стойкому ограничению движений. Гипсовую повязку снимают после контрольной рентгенограммы (без гипсовой повязки). Если мозоль не прослеживается или выражена слабо, то лонгету оставляют еще на 3 — 4 сут.

Лечение методом скелетного вытяжения проводят редко, как правило, при открытых переломах или наличии ран в области плеча и локтевого сустава. Вытяжение осуществляют вертикально вверх через систему блоков на балканской раме в течение 2 — 3 нед.

Оперативное вмешательство показано только в случаях повреждения сосудистонервного пучка, при открытых переломах и мягкотканной интерпозиции. При чрезмыщелковом переломе проводят остеосинтез спицами Киршнера с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой.

Осложнения. В момент травмы наиболее частое осложнение — повреждение нервных стволов, как правило, без полного анатомического перерыва. Повреждения плечевой артерии встречаются крайне редко, сдавление сосудов отломками — до 3 % случаев. В первые дни после репозиции может произойти сдавление области локтевого сустава и предплечья фиксирующей повязкой или нарастающей гематомой. Наиболее тяжелыми из этой группы осложнений являются ишемическая контрактура Фолькмана- результат острой артериальной ишемии конечности вследствие повреждения сосудов или сдавления их нарастающим отеком в области локтевого сгиба и некроз тканей. Своевременное освобождение тканей от сдавления повязкой (ее рассечение) позволяет избежать таких осложнений. Поздние осложнения (оссификация, псевдоартрозы) у детей встречаются редко.

13. Диафизарные переломы плечевой кости. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения.

Механизм и классификация.

У новорожденных диафизарные переломы являются следствием родовой травмы, у детей среднего и старшего возраста механизм может быть как прямой, так и непрямой(Удар по

плечу или падение на локоть.). Различают косые, винтообразные и оскольчатые переломы. У новорожденных перелом обычно происходит в средней трети диафиза плечевой кости.

Диагностика. Положение конечности вынужденное. У новорожденных полностью отсутствуют движения в поврежденной руке, ребенок беспокоен, кричит в покое и при пеленании. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, нарушением чувствительности в соответствующей зоне.

Лечение.

Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.

У новорожденных поврежденную конечность фиксируют гипсовой лонгетой от кисти до неповрежденного надплечья в положении отведения плеча до прямого угла. Допустимым у новорожденных считают смещение отломков по длине до 2 — 3 см, по ширине — на полный поперечник кости, под углом не более 30°. У более старших детей допустимыми считают смещение отломков по ширине до 1 /2 диаметра, угловую деформацию до 10°.

У детей среднего и старшего возраста при косых и винтообразных переломах репозицию отломков проводят под местной анестезией (по 1 мл 0,25 % раствора новокаина на каждый год жизни) и накладывают лейкопластырное вытяжение на отводящей шине.

При поперечных переломах после репозиции отломков гипсовую лонгету накладывают от головок пястных костей до надплечья. Сроки иммобилизации зависят от характера перелома и оставшегося смещения. Поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся смещением, нуждаются в фиксации до 3 нед. После репозиции гипсовую лонгету снимают через 25 — 30 сут. Функция конечности восстанавливается через 4—6 нед.

Оперативное вмешательство показано при повреждении лучевого нерва или мягкотканой интерпозиции отломков. Для остеосинтеза используют спицы Киршнера.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Ишемическая контрактура Фолькмана , парезы и параличи мышц преплечья.

14.Диафизарные переломы костей предплечья – монооссальные и полиоссальные. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Диагностика. При переломе по типу «зеленой ветки», поднадкостничном переломе без смещения отломков деформация оси и укорочение конечности не наблюдаются. Положителен симптом болезненной осевой нагрузки, отмечается локальная пальпаторная болезненность в месте перелома. Смещение отломков дает типичную клиническую картину. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Лечение. При переломе по типу «зеленой ветки» и поднадкостничном переломе без смещения накладывают гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча в функционально выгодном положении конечности на 2 — 3 нед.

При переломах с угловой деформацией показана закрытая репозиция под наркозом с фиксацией гипсовой повязкой на 3 нед. При репозиции сначала выводят периферические отломки в положение гиперкоррекции до легкого хруста, указывающего на надлом изогнутой кортикальной пластинки. Эта травматичная манипуляция необходима, чтобы избежать рецидива углового смещения вследствие эластического сопротивления неповрежденной изогнутой кортикальной пластинки.

Оперативное лечение переломов обеих костей предплечья со смещением выполняют редко, предпочитая закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки на 3 — 4 нед. Даже при сращении переломов с некоторым смещением в процессе роста избыточная периостальная мозоль рассасывается, функция предплечья восстанавливается полностью, а форма костей предплечья исправляется по мере роста ребенка.

15.Переломы дистального отдела костей предплечья – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой и локтевой костей. Механизм травмы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

16. Переломо-вывихи костей предплечья (повреждения Монтеджа и Галеацци).

Клиника, диагностика, принципы лечения.

17.Переломы бедренной кости у детей. Характеристика смещения отломков при диафизарных переломах. Клиника, диагностика. Особенности лечения в зависимости от возраста, локализации и характера перелома.

18. Переломы костей голени в детском возрасте. Диафизарные переломы. Механизм травмы. Клиника, диагностика, методы лечения.

Механизм травмы преимущественно непрямой.

Переломы обеих костей голени со смещением отломков распознаются легко, так как возникают укорочение и деформация оси голени. Значительно труднее диагностировать поднадкостничные и изолированные диафизарные переломы. При изолированном переломе диафиза большеберцовой кости дети могут наступать на ногу, припухлость в месте перелома может быть небольшой. В таких случаях обращают внимание на неровность гребня большеберцовой кости на вершине перелома, усиление болей при дозированной осевой и встречной нагрузке на обе берцовые кости.

Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение в основном консервативное. При поднадкостничных переломах и надломах накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра. При поперечном переломе со смещением отломков проводят одномоментную репозицию с наложением аналогичной гипсовой повязки. В случаях значительного отека голени, а также вторичного смещения отломков накладывают вытяжение: детям в возрасте до 7 лет — лейкопластырное, более старшим — скелетное за пяточную кость на шине Белера с грузом, не превышающем 3 — 4 кг. При необходимости устранения угловых смещений применяют боковые тяги. Через 2 — 3 нед вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгетноциркулярную повязку еще на 2 — 3 нед. Следует учитывать, что у детей смещение до 1 /3 поперечника кости при сохранении правильной оси голени в процессе роста полностью исправляется. Хирургическое лечение переломов костей голени показано только при открытых переломах, а также косых и винтообразных переломах со значительным смещением и интерпозицией. Применяют малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез. При открытых переломах остеосинтез лучше проводить с использованием компрессионнодистракционных аппаратов.

19. Переломы костей голени в детском возрасте. Переломы дистального отдела

костей голени – переломы лодыжек, метафизарные переломы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Эпифизеолиз и перелом лодыжек наблюдаются преимущественно у детей старшего школьного возраста и редко сопровождается смещением отломков.

Диагностика. Клиническая картина при переломах без смещения весьма скудна. В области повреждения определяют подкожную гематому, отечность. Боли усиливаются при встречной нагрузке на берцовые кости и по оси голени. При переломе со смещением отломков отмечают выраженный отек и деформацию сустава, отклонение стопы от оси голени.

Лечение. При переломах и эпифизеолизах без смещения накладывают U-образную гипсовую лонгету, а после спадения отека — циркулярную повязку до уровня коленного сустава сроком на 2—3 нед. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы или вертикальном трансэпифизарном переломе большеберцовой кости со смещением репозицию проводят по тем же правилам, что и у взрослых. Срок иммобилизации 2 — 4 нед.

Осложнения. При повреждениях дистального метаэпифиза в результате травмы зоны роста может произойти ее преждевременное замыкание и вследствие этого — отставание роста внутреннего края большеберцовой кости с развитием варусной деформации. Поэтому дети, перенесшие повреждения в области метаэпифиза и эпифиза большеберцовой кости, должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда не менее 2 — 3 лет.

20.Переломы костей таза у детей – краевые переломы (апофизеолизы седалищного бугра, остей подвздошных костей, копчика). Механизм травмы. Клиника, диагностика, лечение.

Вбольшинстве случаев повреждения таза возникают в результате падения с высоты, автоаварий, обвалов.

Различают четыре основных типа повреждений таза: • краевые переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца; • переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности; • переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности; • переломы вертлужной впадины

Переломы этой группы чаще возникают в старшем детском и юношеском возрасте, что объясняется отсутствием прочного сращения апофизарных ядер окостенения с безымянной

иседалищной костями. Переломы нередко происходят во время спортивных упражнений при наличии выраженной диспропорции между развитием мышечной и костной систем. Например, у детей 13 — 14 лет при прыжках в длину и выполнении упражнения «шпагат» без достаточной подготовки происходит отрыв седалищного бугра. У детей старше 10 лет прямой механизм травмы является ведущим при переломах и вывихах копчика, а также крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.

Диагностика не имеет существенных возрастных особенностей. Преобладают местные признаки повреждения. Следует только иметь в виду, что повреждения зон роста видны на рентгенограмме лишь через несколько недель или месяцев после травмы, когда на фоне мягких тканей появляется тень оссификата.

Лечение при краевых переломах таза, как правило, консервативное. Ребенка укладывают на щит; конечность фиксируют в положении, дающем максимальное расслабление мышц, прикрепляющихся к оторванному фрагменту. При отрыве седалищного бугра с большим смещением показано хирургическое вмешательство — подшивание отломка после его открытой репозиции. Переломы и вывихи копчика лечат постельным режимом в положении на животе в течение 2 нед. Попытки репозиции через прямую кишку у детей недопустимы из-за опасности повреждения ее стенки.

21.Переломы костей таза у детей. Механизмы травмы. Повреждения уретры и мочевого пузыря. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника. Наиболее часто уретра повреждается при переломах костей таза костными отломками. При переломах таза дети находятся в шоковом состоянии, что затемняет характерные симптомы повреждения уретры. При менее тяжелом состоянии сразу отмечается задержка мочи, затем частые и безрезультативные позывы к мочеиспусканию. Из наружного отверстия уретры появляются кровянистые выделения — уретроррагия. В последующем нарастает парауретральная гематома и мочевая инфильтрация — отек мошонки и промежности. Дети жалуются на боли, императивные позывы. В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь.

Диагностика. Осмотр. Обзорная рентгенография выявляет переломы костей таза. Восходящая уретрография - затек контрастного вещества в окружающие ткани

Лечение. Противошоковые мероприятия. Симптоматическая, инфузионная терапия, антибиотики. Срочное оперативное вмешательство. Эпицистостомия, дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому, иногда опорожняют тазовую гематому. Наложение первичного шва уретры.

Закрытые повреждения мочевого пузыря.

Внебрюшинные повреждения чаще возникают при переломах костей таза. Ранение стенки мочевого пузыря происходит острыми костными отломками. Данные травмы характеризуются развитием напряжения, болезненной инфильтрации и пастозности тканей в надлобковой области, на промежности, отеком мошонки или больших половых губ. Возможно притупление перкуторного звука при опорожненном мочевом пузыре. Моча выделяется в незначительном количестве, окрашена кровью, мочеиспускание болезненно. Выраженных явлений разлитого перитонита не наблюдается.

На цистограмме При внебрюшинном разрыве контрастное вещество определяется спереди и по бокам в виде полос различной ширины (симптом «лучей») или на уровне крыла подвздошной кости, в зависимости от локализации повреждения.

Лечение. противошоковые мероприятия, инфузионная терапия. Срочная операция.

При внебрюшинном повреждении вскрывают мочевой пузырь, ушивают место разрыва. Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому. Отведение мочи с помощью эпицистостомы.

22. Компрессионные переломы позвоночника у детей. Механизмы травмы. Классификация. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Позвоночник у детей обладает значительной гибкостью в связи с большой высотой межпозвонковых дисков, значительным количеством хрящевой ткани в телах позвонков, эластичностью позвонковых дужек, остистых отростков и связочного аппарата. Поэтому наиболее часто встречаются именно компрессионные переломы тел позвонков.

Механизм травмы. Компрессионные переломы возникают при падении с высоты, когда происходит сочетание осевой нагрузки со сгибанием или ротацией позвонков. Кроме того, перелом может возникнуть при падении на спину. При падении с небольшой высоты на ягодицы или спину преобладают повреждения тел грудных позвонков (в среднегрудном отделе около 50 %, в нижнегрудном и верхнепоясничном — около 30 % переломов). При падении на голову и надплечья происходят переломы верхнегрудных (5—6-х) и шейных (3

—5-х) позвонков.

Диагностика. Распознавание неосложненных компрессионных переломов тел позвонков у детей представляет значительные трудности, что обусловлено особенностями растущего организма и высокой пластичностью тканей ребенка. Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Жалобы на постоянные боли в позвоночнике, усиливающиеся при движениях. При повреждении грудных позвонков может возникнуть затрудненное дыхание. При осмотре определяется уплощение физиологического лордоза в шейном и поясничном отделах, а в некоторых случаях — увеличение грудного кифоза. В области перелома может определяться также сколиотическая деформация. Пальпаторно определяют напряжение мышц-разгибателей туловища на уровне повреждения. Во время пальпации остистых отростков можно выявить небольшое выстояние остистого отростка сломанного позвонка; при этом отмечают усиление болей. Дозированная осевая нагрузка (поколачивание по пяткам) также вызывает усиление болей в месте перелома.

Выполняют рентгенограммы в двух стандартных проекциях. Основными рентгенологическими признаками перелома являются клиновидная деформация тела позвонка, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, уплотнение тени замыкательных пластинок, их неровность.

Лечение заключается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. Для осевой разгрузки при переломах грудных и поясничных позвонков применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Ребенка укладывают на кровать с фанерным щитом, покрытым тонким матрацем. Головной конец кровати поднимают на

высоту 25 — 30 см. Больного фиксируют к спинке кровати ватно-марлевыми лямками, проведенными за подмышечные ямки.

При переломах шейных и верхнегрудных позвонков проводят вытяжение петлей Глиссона с грузом около 2 кг.

Широко применяют метод постепенной репозиции на специальных реклинаторах. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сломанного позвонка.

Срок постельного режима 4 — 5 нед.

Метод лечения с использованием облегченного экстензионного корсета состоит в фиксации позвоночника в положении разгибания съемным корсетом с проведением лечебной физкультуры, направленной на укрепление мышц спины. После стихания болей пациенту разрешают ходить в корсете. Сидеть запрещают до 1,5 —2 мес с момента травмы, так как при сидении нагрузка на переднебоковые отделы тел позвонков значительно увеличивается. На ночь корсет снимают. Спать рекомендуется на жесткой кровати в течение одного года после травмы. Постепенно увеличивают интенсивность ЛФК, проводят курс массажа

23.Ожоги у детей. Классификации. Методы расчета ожоговой поверхности в детском возрасте. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Классификация:

Ожоги бывают различных видов: ■ термическими; ■ электрическими; ■ химическими; ■ лучевыми; ■ смешанными

1.поверхностный ожог эпидермиса - гиперемия, отечно¬стью и выраженной болезненностью кожи.

2.поражение эпидермиса и поверхностного слоя дермы – гиперемия, пузыри, заполненные прозрачным содержимым.

3.а) поражение эпидермиса и дермы на различных уровнях(Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отечны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствуе) – пузыри с жидким желеобразным содержимым.

б) Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпьев– пузыри с геморрагическим содержимым.

4. поражение всех слоев кожи и более глубоких слоев – обугливание, обширные дефекты, тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Расчет ожоговой поверхности

1.метод ладони – ладонь пострадавшего = 1% площади

2.метод «9» по Уоллесу искл-пенис 1%

3.стерильная прозрачная пленка + миллиметровая бумага

3.таблица Ланда-Броудера- в зависимости от возроста Неотложная помощь

Необходимо немедленно промыть пораженные участки тела проточной водой в течение не менее 30 мин Раны промывают до уменьшения чувства боли и жжения.

Согревание пострадавшего.

Дыхательные пути необходимо тщательно осмотреть перед медицинской эвакуацией в стационар. Если есть любые сомнения в проходимости дыхательных путей, пациент должен быть интубирован.

Кислородотерапия Расчет инфузионной терапии составляет 20—40 мл/кг массы тела с использованием

солевых растворов и коллоидов. обезболивание: I-II степень – анальгин, димедрол, стершее 1 года 1% промедол – 0,1 мл\год, 25% дроперидол – 0,1-0,2 мл\кг.

Наложение стерильных повязок или с растворам антисептика

Антибактериальная терапия (пенициллин или цефалоспорины I поколения) для профилактики ожоговой скарлатины.

При поступлении в стационар следует уточнить, вакцинирован ли пациент против столбняка. Если не привит, по показаниям необходимо ввести противостолбнячный анатоксин.

Показания к доставке в стационар

Независимо от площади ожога: химические, электроожоги, ожоги III— IV степени, ожоги лица, крупных суставов, кистей и стоп, промежности.

В зависимости от площади и глубины поражения: ■ I степень — более 10% поверхности тела; ■ II—III степень — более 3% у детей первых 3 лет жизни и более 5% у детей старше 3 лет.

Терапия! 1.ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

2. Инфузионная терапия. половину объема вводят в первые 8 ч и далее в зависимости от почасового диуреза (не менее 1 мл/кг массы тела.Кристаллоиды и глюкозо-солевые растворы, СЗП.

24.Ожоговая болезнь в детском возрасте. Фазы течения. Принципы коррекции ожогового шока.

Ожоговая болезнь — сложный симптомокомплекс, связанный со значительной утратой кожных покровов (вызванный термическим, химическим, электрическим или лучевым воздействием), характеризующийся наличием общих реакций организма и нарушением функции внутренних органов с возможностью развития необратимых патологических процессов.

Выделяют следующие стадии ожоговой болезни:

I— шоковую, или стадию острой плазмопотери. У детей она обычно не пре¬вышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Разли¬чают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен.

При торпидной фазе ожогового шока на первый план высту¬пают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда рвота. Температура тела понижена. Кожные по¬ кровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделенной мочи снижено. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к снижению артериального

давления и гипоксии. Одним из грозных признаков нарастающего нарушения кровообра¬щения является олигурия, а в ряде случаев анурия.;

II— ожоговую токсемиюявления интоксикации;

III— ожоговую септикотоксемиюна первый план выступает картина сепсиса этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, реактивные про¬цессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, блед¬ными, кровоточащими. ; IV— восстановление и реабилитацию.

Терапия! 1.ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

2. Инфузионная терапия. Объем рассчитывается по формуле Эванса: 1-е сутки — 2—3 мл х массу тела х площадь ожога в процентах (потери с ожоговой поверхности) + физиологическая потребность (ФП), которая различается в зависимости от возраста. половину объема вводят в первые 8 ч и далее в зависимости от почасового диуреза (не менее 1 мл/кг массы тела.Кристаллоиды и глюкозо-солевые растворы, СЗП.

3.Мониторинг: измерение АД и ЦВД (лучше прямым методом), сатурация (Sat), почасовой диурез [не менее 1 мл/(кгхч)], КЩС, биохимия (белок, электролиты, мочевина, креатинин, глюкоза), гематокрит, удельный вес мочи.

25.Ожоговая болезнь в детском возрасте. Фазы течения. Методы лечения ожоговых ран в разные фазы ожоговой болезни.

После купирования шока проводят первичную хирургическую обработку ожоговых ран, включающую туалет раневой поверхности раствором антисептика (хлоргексидина) и удаление отслоившегося эпителия с последующей аппликацией атравматических сеток и салфеток, смоченных 0,02% водным раствором хлоргексидина. Назначают обильное питье и обезболивание. Если у пациента отмечается повторная рвота и оральная регидратация невозможна, проводят парентеральную регидратацию: катетеризируют периферическую вену и проводят инфузионную терапию.

Во второй и третьей стадии - Жаропонижающее+ антибиотики+ ввести противостолбнячный анатоксин.

В периоде реабилитации детям с ожогами назначается ЛФК, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, магнитолазеротерапия, ультразвук), гипербарическая оксигенация.

При глубоких, но небольших по площади ожогах у детей выполняется иссечение некротизированных тканей с последующей аутодермопластикой. В случае образования шрамов производится иссечение рубца с наложением косметического шва. Способ лечения ожогов у детей определяется комбустиологом или детским травматологом.

26. Дисплазия тазобедренных суставов. Формы дисплазии. Группы риска.

Клинические симптомы дисплазии у новорожденных. Организация раннего выявления врожденного вывиха бедра.

Это врожденное нарушениие развития одного или нескольких компонентов сустава.

Формы:

Простые(без смещения головки бедренной кости) Сложные(со смещением)

-предвывих (дисплазия): характеризуется скошеннотью крыши вертлужной впадины, поздним появлением ядер окостенения головки и незначительным отстоянием проксимального конца бедренной кости от впадины.

-подвывих: более выраженное отстояние проксимального конца бедренной кости кнаружи и несколько кверху по отношению к уплощенной суставной впадине. При подвывихе головка остается во впадине и не смещается за пределы отвернутого кверху лимбуса.

-вывих: головка бедренной кости выходит за пределы плоской вертлужной впадины,

алимбус отжимается книзу и закрывает вход во впадину

6.Ягодичное/тазовое предлежание плода

7. недоношенность Симптомы у новорожденных:

1.Ассиметрия кожных – ягодичных, паховых скалдок

2.избыточная наружная ротация конечности на пораженной стороне

3.Относительное укорочение конечеости на пораженной стороне

4.Ограничение отведения бедра (меньше 65-70 град) 5.Симптом щелчка (Маркса-Ортолани) до 1 мес

• Врожденный вывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.

27. Дисплазия тазобедренных суставов. Клинические симптомы дисплазии у детей

первых месяцев жизни. Дополнительные методы диагностики, сроки их выполнения, интерпретация результатов.

Это врожденное нарушение развития одного или нескольких компонентов суставов 1.Ассиметрия кожных – ягодичных, паховых скалдок 2.избыточная наружная ротация конечности на пораженной стороне 3.Относительное укорочение конечеости на пораженной стороне 4.Ограничение отведения бедра(меньше 65-70 град)

Старше 1 года:

1.Симптом Тренделенбурга - слева симптом Тренделенбурга отрицательный, левая половина таза остается в горизонтальной плоскости. Справа симптом Тренделенбурга положительный, правая половина таза опущена. В норме – отрицательный!

2.увеличение поясничного лордоза! УЗИ у новорожденных:

На УЗИ децентрализация головки кости по отношению к впадине, оцениваем глубину впадины, ее угол Классификация Графа (на УЗИ) 4 стадии

1 - норм ТБС (угол альфа >60 градусов)

•1а - угол бета <55

•1б - угол бета >55

2 - незрелый ТБС либо незначительное отклонение от нормы (угол альфа 59-50)

•2а - физиологически незрелый

•2b - задержка оссификации

•2c - прогностически неблагоприятный (угол альфа 49-43)

3 - нарушение соотношения в суставе (подвывих), децентрализация сустава (угол альфа

<43)

•3а - без структурных изменений

•3б - с структурными изменениями

4 - отсутствие головки бедра во впадине (вывих), децентрализация сустава со значительным смещением сустава

Рентген в 3 мес:

По Хильгенрейнеру

*Определением угол альфа – ацетабулярный ( угол, образованный горизотальной линией через основание крыши вертлужной впадины и касательной по крыши) – норма 2730 градусов, если больше - патология

*Высота Н (показатель вертикального смещения – перпендикуляр от головки бедренной кости к горизонтальной линии) - норма 10-11 мм, если меньше - патология

* Дистанция d (определяет смещение наружу - расстояние от вершины угла альфа до h) - 10-12 мм норма, если больше - патология

Предвывих: угол альфа больше 30, h норма, d - норма Подвывих: угол альфа больше 30, h меньше 10, d- норма Вывих: угол альфа больше 30, h меньше 10, d - больше 10-12

По Рейнбергу проводится в более старшем возрасте

28.Раннее консервативное лечение различных форм дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей.

До 3х месМассаж, ЛФК,широкое пеленание (не туго, свобода ногам), подушка Фрейка (мягкая распорка), физиотерапия, стремена павлика.

Старше 3 мес – отводящие шины(подушка Фрейка, шина Виленского (для более взрослых детей, к-ые должны начать ходить)),при вправлении головкиметод вертикального лейкопластырного вытяжееия (сгибается ТБС, стопы смотрят ввепх, лейкопластырем раскрвается ТБС, через некоторое время вправление происходит само, после - наложение гипсовой повязки в положении Лоренца)

Старше 2 летхирургич.лечение Показание к хир. Лечению:

1)Неэффективности консервативного лечения (старше 2х лет)

2)Невправляемый вывих консервативными методами (7-8 мес)

29.Врожденный вывих бедра. Клиническая и рентгенологическая диагностика у детей в возрасте старше года. Показания к хирургическому лечению. Принципы оперативной коррекции.

30.Врожденная косолапость. Клиника. Элементы деформации. Классификация. Диагностика. Этапное лечение по Понсети.

Тяжелая многоплоскостная врожденная деформация стоп с множественными контрактурами суставов стоп.

!!Элементы деформации при косолапости:

1.Varus (варусная косолапость) - опора на наружний свод, стопа повернута кнутри - супинация

2.Valgus (вальгусная стопа) - опора на внутренний свод, стопа повернута кнаружи - пронация

3.Equinus (эквинус, конская стопа) - ахмллово сухожилие укорочено, пятка находится высоко, передняя часть стопы смотрит вниз

4.Calcaneus ( пяточная косолапость) – опора на пятку

Классификация: 1.Типичная-монопорок развития стопы

2.Атипичная + другие аномалии развития и заб(ДЦП) По тяжести:

1.Легкая-варусная контрактура

2.средней –связочная косолапость

3.тяжелая – костная косолапость

Классификация по Пирани!!!

ЛЕЧКНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ОКОНЧЕНО К НАЧАЛУ ХОДЬБЫ! Принципы:

Раннее начало лечения Непрерывность лечения

Последовательность ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ИГНАСИО ПОНСЕТИ!!!!!

Смены гипсовыхь повязок 1 раз в неделю Брейсы 3-4 мес по 23ч в сутки, в 3-4 г только спит в них

31.Плоскостопие. Классификация. Клиника. Скрининговые методы диагностики плоскостопия. Рентгенологическое обследование. Профилактика и методы консервативного лечения.

Это уплощение сводов стопы!

Классификация:

1.Мобильная

2.Регидная (хуже, мы должны из регидной сделать мобильную) По симптомам:

1)Симптоматическая

2)Асимптоматическая (пациенты жалоб не предъявляют)

Классификация по степени тяжести зависит от угла точек опоры. Чем больше угол, тем увеличивается степень тяжести!! Подробно про степени тяжести на 3 картинке

Чаще всего встречается статическое плоскостопие (связан с недостаточностью мышечно-связочного аппарата стопы, зависит от образа жизни)!!!!

+плантоскопия (приспособление в виде стеклянного подиума со встроенным зеркалом для того, чтобы увмдеть нагрузку стоп и точки опоры, а плантография – это чернильный отпечаток стопы)

32.Осанка. Физиологические изгибы позвоночника, этапы их формирования. Факторы, влияющие на формирование осанки у детей. Профилактика нарушений осанки в разные возрастные периоды.

Это привычное непринужденное вертикально положение тела в пространстве, сохранающееся в покое и при движениях

По мере роста и развития ребенка начинают формироваться физиологические изгибы позвоночника ребенка-лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцовом отделе.

Ребенок рождается с тотальным кифозом!

По мере развития двигательных умений развиваются и изгибы позвоночника:

1)шейный лордоз (изгиб кпереди) возникает, когда ребенок начинает держать голову, это обычно происходит в 2-3 месяца.

2)грудной кифоз (изгиб кзади) формируется в возрасте 6-8 месяцев, когда ребенок самостоятельно начинает садится.

3)поясничный лордоз формируется после 9—12 месяцев, когда ребенок встает на ноги

иначинает ходить.

Типы нормальной осанки (НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ!):

1.осанка покоя (не контролируется вниманием)

2.осанка автоматическая (минимальное мышечное действие, не контролируется вниманием)

3.осанка напряжения (активное участие, максимальное напряжение, на определенное время)

Факторы и профилактика:

На формирование осанки могут влиять факторы внешней среды. В первую очередь имеют значение такие болезни, перенесенные в раннем детстве, как рахит, туберкулезная инфекция, различные детские инфекционные заболевания, частые простудные заболевания. В раннем возрасте к факторам внешней среды следует отнести условия, в которых воспитывается ребенок. Особое значение для формирования осанки приобретает процесс развития двигательных навыков и функционально - морфологическое состояние основных мышечных групп. Одежда ребенка не должна стеснять его движений или вызывать неравномерную нагрузку на мышцы. Кровать должна быть плоской, умеренно мягкой, с низкой подушкой. Слишком мягкий матрац и высокая подушка способствуют формированию так называемой круглой спины, а слишком жесткая кровать сглаживает физиологические изгибы позвоночного столба и способствует формированию плоской спины. Чем старше ребенок, тем большее значение для формирования осанки приобретает правильная поза во время занятий с игрушками, при чтении и письме. Ограничение естественной потребности в движениях, значительная статическая нагрузка на позвоночный столб и мышцы туловища, однообразные позы во время деятельности - все это способствует развитию и закреплению неправильной осанки. Организация рабочего места, как в детском учреждении, так и дома, контроль за рабочей позой ребенка во время занятий необходимы для воспитания правильной осанки

Полноценное питание!

33. Типы нарушений осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Классификация. Принципы консервативного лечения.

Наиболее патологичесскаяплоская спина В сагиттальной плоскости различают нарушения осанки с увеличением физиологической

кривизны позвоночного столба и с уменьшением их.

1. Нарушения осанки с увеличением физиологической кривизны позвоночного столба: а) сутуловатость - увеличение грудного кифоза и уменьшение поясничного лордоза б) круглая спина - увеличение грудного кифоза с почти полным отсутствием

поясничного лордоза

в) кругловогнутая спина - увеличение всех изгибов позвоночного столба, а так же угла наклона таза. При сутуловатой и круглой спине грудь западает, плечи, шея и голова наклонены вперед, живот выступает, колени максимально разогнуты, мышцы задней поверхности бедра, прикрепляющиеся к седалищному бугру, растянуты и истончены по сравнению с мышцами передней поверхности.

2. Нарушения осанки с уменьшением физиологических изгибов позвоночного столба:

а) плоская спина - уплощение поясничного лордоза. При этом дефекте осанки наклон таза уменьшен, грудной кифоз выражен плохо, грудная клетка смещена вперед, нижняя часть живота выстоит, лопатки крыловидны (углы и внутренние края их отстают от спины);

б) плосковогнутая спина - уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе (грудная клетка узкая, мышцы живота ослаблены).

Во фронтальной плоскости: по типу сколиоза А) С-образный -правосторонний -левосторонний

б) S-образный

В) Z-образный

Консервативное лечение: Физическая активность! ЛФК,танцы,плавание

Гигиена сна (кровать средней жесткости, невысокая подушка), правильная организация рабочего места (комбинация стул-стол-ребенок, спинка стула 100 градусов), ограничение статистический нагрузок.

Корсетотерапия

34.Сколиоз. Этиологические факторы. Классификации. Клинические симптомы сколиоза у детей.

Признаки ротации и торсии:

-деформация ребер (гибус, реберный горб)

-в поясничном отделе мышцы приподняты позвонком (как будто напряженный валик, но при этом эти мышцы расслаблены)

*дополнительно к группам!!! Врожденныеимеестя клиновидный полупозвонок, нейромышечные – гемипарезы, спирально мышечные атрофии, посттравматические – множественные переломы ребер Классификация:

1.Статические или гравитационные (разница в длине ниж конечностей: выраженные вывихи бедра и тд)

2.Идиопатические

КЛИНИКА:

1увеличение физиологической кривизны позвоночного столба и с уменьшением их. 2.ассиметрия частей тела(во фронтальной плоскоости) – ассиметрия треугольников талии, надплечий, углов лопаток, оси подвздошных костей 3. параветебральный мышечный валик – торсионный валик с одной стороны и наличие

реберного горба – гибуса с другой стороны.

35.Сколиоз. Клиническая и рентгенологическая диагностика. Принципы комплексного консервативного лечения сколиотической деформации.

Это многоплоскостная деформация позвоночника (в сагиттальной – усиление или чаще сглаженность изгибов, фронтальной – асимметрия парных частей тела и горизонтальной – ротация и торсия позвоночника)

КЛИНИКА:

1увеличение физиологической кривизны позвоночного столба и с уменьшением их. 2.ассиметрия частей тела(во фронтальной плоскоости) – ассиметрия треугольников талии, надплечий, углов лопаток, оси подвздошных костей 3. параветебральный мышечный валик – торсионный валик с одной стороны и наличие

реберного горба – гибуса с другой стороны.!!!

*Сидеть так, чтобы ноги не висели, ноги должны быть с опорой, комбинация стул-стол-ребенок, угол наклона спинки стула 100 градуслов, спать на подушке, корсетотерапия (постоянные – корсет Шинно, временные) – стериотип правильной осанки, НЕ рекомендованы занятия большим теннисом, фехтованием, тяжелой атлетикой

36.Сколиоз. Показания к хирургическому лечению сколиотической деформации. Принципы оперативной коррекции сколиоза.

Это многоплоскостная деформация позвоночника (в сагиттальной – усиление или чаще сглаженность изгибов, фронтальной – асимметрия парных частей тела и горизонтальной – ротация и торсия позвоночника)

Относительные показания – косметический дефект!!!

Базовой методикой хирургического лечения следует считать дорсальную мобилизацию позвоночника в объеме фасетэктомии (удаление межпозвоночных суставов), коррекцию и фиксацию деформации транспедикулярными или гибридными (винтовые и крюковые опорные точки) системами с формированием заднего спондилодеза

37.Остеохондропатии. Патогенез. Стадии течения патологического процесса с морфологической точки зрения.

38.Классификация остоехондропатий. Типичные локализации. Дополнительные методы диагностики остеохондропатий.

39. Болезнь Пертеса. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Синонимы: асептический некроз головки бедра, эпифизионекроз.

40.Остеохондропатии костей стопы: болезнь Гаглунда, Келер 1, Келер 2. Клиника, диагностика, лечение.

1)Келер 1 – короткие губчатые кости – ладьевидная кость стопы

2)Келер 2 – эпифиз – головка плюстневых костей

3)Гаглунда – бугор пяточной кости

2)

3) Болезнь Гаглунда-Шинца (остеохондропатия бугра пяточной кости, болезнь ГаглундаШинца) – остеопатия апофиза (бугра) пяточной кости. Провоцирующим моментом являются постоянные перегрузки стопы (обычно при занятиях спортом) и повторяющиеся травмы пяток, иногда незначительные. Как правило, данная остеохондропатия развивается

удевочек 10-16 лет, мальчики страдают реже.

Вобласти пяточного бугра появляется видимая припухлость, однако признаки воспаления (гиперемия, характерное давление, жжение или распирание) отсутствуют. Отличительными признаками болевого синдрома при болезни Шинца является появление болей при вертикальном положении тела через несколько минут или сразу после опоры на пятку, а также отсутствие болей в ночное время и в покое.

Характерной особенностью болезни Шинца является кожная гиперестезия и повышенная тактильная чувствительность пораженной области. Пальпация области пяточного бугра болезненна. Разгибание и сгибание стопы затруднены из-за боли.

Рентгенография пяточной кости на 1 стадии заболевания свидетельствует об уплотнении бугра, расширении щели между бугром и собственно пяточной костью. Выявляется также пятнистость и неравномерность структуры ядра окостенения, участки разрыхления кости и коркового вещества и смещенные в сторону от центра секвестроподобные тени.

На поздних стадиях на рентгенограммах видны фрагменты бугра, а затем признаки перестройки и формирования нового губчатого вещества кости.

Лечение Пациенту рекомендуют ограничить нагрузку на ногу, назначают специальные гелевые

подпяточники или ортопедические стельки. При резких болях возможна кратковременная фиксация гипсовой лонгетой. Больного направляют на озокерит, электрофорез новокаина с анальгином, ультразвук и микроволновую терапию. Для уменьшения болей применяют лед, назначают препараты из группы НПВП. Показан также прием сосудорасширяющих средств, витаминов В6 и В12.

В отдельных случаях при невыносимых болях и отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняют хирургическое вмешательство – невротомию подкожного и большеберцового нервов и их ветвей. Следует учитывать, эта операция не только полностью избавляет пациента от боли, но и приводит к потере кожной чувствительности в области пятки.

41.Болезнь Осгуда-Шляттера. Клиника, диагностика, лечение.

42.Болезнь Шойермана-Мау. Клиника, диагностика, лечение.

Чаще у юношей в период роста в возрасте 11-18 лет.

Проявляется в 12-17 лет остеохондрозом апофизов грудных позвонков и формированием торакального кифоза, в патологический процесс вовлечены 7,8,9,10 грудные позвонки!

43. Болезнь Кёнига. Клиника, диагностика, лечение.

В 95% случае поражается мыщелок бедра

44.Опухоли костей у детей. Классификация. Остеома, остеохондрома – типичные локализации, клиника, дополнительные методы диагностики, принципы лечения.

ОСТЕОХОНДРОМА – ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩАЯ добро

Остеома — это вид доброкачественной опухоли кости. Она имеет благоприятное течение, растёт медленно, не становится злокачественной, не поражает соседние ткани. Появляется обычно в возрасте 5-20 лет.

Это КОСТЕОБРАЗУЮЩАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ

Существует две теории возникновения остеом: из остатков эмбрионального хряща или из периоста зрелой кости. В ряде случаев возникновение остеом связывают с перенесенными воспалительным процессом или травмой Симптоматика опухоли зависит от того, в каком месте она расположена. Но выделяется ряд клинических признаков:

находится на плоских, трубчатых костях, позвонках, в стенках придаточных пазух носа, на поверхности черепа;

неподвижность;

плотность;

с гладкой поверхностью;

с чёткими границами;

не болит при надавливании.

Остеома может долго не давать о себе знать и не мешать, но если она вырастает слишком большой, то начинает давить на соседние ткани и кости, от чего появляется соответствующая симптоматика:

болевые ощущения;

если опухоль находится в носовых придаточных пазухах, опущение века (птоз), ухудшение зрения и т.д.

проблемы с памятью, эпилепсия (при расположении на внутренней поверхности черепа);

хромота (при локализации на костях ног);

кровотечения из носа, трудности с дыханием (если опухоль находится в районе гайморовой пазухи)

Диагностика

рентген – основной метод (тк самый доступный);

компьютерная томография;

магнитно-резонансная томография;

риноскопия носа;

гистологическое исследование части ткани опухоли (иммуногистохимия?).

Лечение:

Рекомендуют наблюдательную тактику.

Показания к удалению следующие:

1.слишком большой размер (ограничение подвижности, развитие сколиоза);

2.боли, вызванные остеомой;

КЛАССИФИКАЦИЯ ОБК!!:

Литическая форма – дошкольники и младший школьный возраст, ведущий симптом болевой (разруш. кости литического хар-ра) Ячеистая форма – школьники (рентген – множество мелких камер-ячеек):

1.Активно-кистозная (растущая без четких границ опухоль с образованием новых ячеек)

2.Пассивно-кистозная (четкие границы, окружена полосой остеосклероза и без тендеции к распространению)

47.Опухоли костей у детей. Классификация. Остеогенная саркома – типичные локализации, клиника, стадии течения, пути и сроки метастазирования, дополнительные методы диагностики, принципы комбинированного лечения.

КЛАССИФИКАЦИЮ СМОТРИ В 44 ВОПРОСЕ!!!!

Остеогенная саркома – самая распространенная злокачественная опухоль (локализация: метафизы трубчатых костей, чаще в районе коленного сустава –дистальный отдел бедра и проксимальный отдел большеберцвой кости, далее по частоте следкет проксимальный отдел плечево кости, реже малоберцовой)

48.Опухоли костей у детей. Классификация. Саркома Юинга – типичные локализации, клиника, стадии течения, пути и сроки метастазирования, дополнительные методы диагностики, принципы комбинированного лечения.

49.Контрактуры суставов на почве вялых и спастических параличей. Клиника, диагностика. Принципы комплексного лечения и протезирования.

Контрактура сустава – это устойчивое ограничение движений в суставе. Проявляется уменьшением объема или отсутствием движений, нарушением функции, иногда - вынужденным положением конечности.

Клиника. У детей, страдающих спастическим параличом, отмечается типичная походка: при ходьбе они опираются только на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (положение подошвенного сгибания). Конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Из-за резкого повышения тонуса приводящих мышц бедра ноги приведены, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы заплетаются, особенно при варусной их деформации. Верхние конечности обычно приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы находятся в положении сгибательной контрактуры.

Характерен общий вид больного: стробизм, постоянно незакрывающийся рот, слюнотечение. В тяжелых случаях отмечаются слабоумие, гиперкинезы, атетозы.

Диагноз контрактуры сустава выставляется на основании измерения объема активных и пассивных движений. Обязательно назначается рентгенологическое исследование соответствующего сегмента.

Лечение. Оно направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание помощи больному в передвижении. Детям младшего возраста и умственно неполноценным производят пассивную гимнастику, более старшим — активную и пассивную. Медикаментозное лечение. Для снижения тонуса мышц и общей спастичности используется ряд фармакологических средств: препараты глутаминовой кислоты, дибазол, производные кураре, препараты дифенил-уксусной кислоты и др. Благоприятное влияние оказывают витамины группы В и Е. Большое значение приобретает постоянное развитие интеллекта ребенка.

Консервативное ортопедическое лечение контрактур суставов конечностей состоит в наложении круговых гипсовых повязок с разгибанием коленных суставов и установлении стоп под прямым углом к голени или в наложении тазовых повязок с разведением ног и их наружной ротацией. Устранение контрактур не должно проводиться форсированно, повязки сменяют 1—2 раза в месяц. По устранении контрактур назначают нитролаковые полиэтиленовые или гипсовые ночные шины или кроватки, а для дневного пребывания — ортопедические аппараты или ортопедические ботинки с высоким жестким задником. При резких спастических явлениях назначают фиксационные аппараты с замками в коленных суставах, при легких поражениях с успехом могут быть применены беззамковые аппараты.

Устранение контрактур и перевод больного в вертикальное положение с помощью костылей или аппаратов резко улучшают физическое и эмоциональное состояние ребенка. С этой же целью применяют и ряд хирургических мероприятий.

Оперативное лечение нужно считать целесообразным при безуспешности применения всех консервативных методов и наличии: а) резкого спазма мышц с возникающими и усиливающимися при движении и ходьбе рефлекторными контрактурами; б) стойких контрактур при спастическом состоянии мышц и изменений со стороны сухожильномышечного и связочного аппарата; в) деформаций нижних и верхних конечностей, нарушающих статику и передвижение больного или функцию верхних конечностей. Выбор оперативного вмешательства должен основываться прежде всего на клинических данных: общем состоянии больного, степени нарушения интеллекта, а также тяжести деформаций.

50.Системные заболевания скелета у детей. Классификация. Фиброзная остеодисплазия, врожденная хондродистрофия, несовершенный остеогенез. Клиникорентгенологическая характеристика. Принципы ортопедической коррекции.

Фиброзная остеодисплазия (фиброзная дисплазия костей, болезнь Лихтенстайна — Брайцева, дисплазия Яффе — Лихтенстайна) — порок развития костной системы, в основе которого лежит нарушение окостенения, приводящее к деформации костей.

Связана с нарушением нормального окостенения скелета в период эмбрионального

развития. Нижние конечности поражаются чаще, чем верхние. Из плоских костей при фиброзной остеодисплазии страдают преимущественно передние отделы свода черепа и подвздошные кости. В длинных трубчатых костях процесс, как правило, локализуется в метафизах, откуда распространяется на диафиз. Зона эпифизарного хряща является

своеобразным барьером для фиброзной остеодисплазии. В редких случаях эпифизы поражаются первично, чаще же в них находят вторичные неспецифические изменения — остеопороз и деформацию.

Больные жалуются на боли при ходьбе, интенсивность которых усиливается при прогрессировании патологического процесса. Нередко первым признаком заболевания являются повторяющиеся патологические переломы. Наиболее частый признак фиброзной остеодисплазии — деформация кости от едва заметного ее искривления до значительного изгиба целого сегмента конечности. Отдельные кости подвергаются характерной деформации. При локализации очага фиброзной остеодисплазии в проксимальном конце бедра оно приобретает вид пастушьей палки с изгибом выпуклостью кнаружи, большой вертел поднимается вверх на уровень тела подвздошной кости; развивается варусная деформация бедра. Голени при их поражении изгибаются чаще кнаружи и кпереди. Плечевые кости булавовидно утолщаются в проксимальных отделах. Поражение костей таза сопровождается деформацией тазового кольца, позвонков, ребе о, грудной клетки. Поражение костей черепа и их деформация вызывают асимметрию и обезображивание лица, вторичные нарушения зрения и слуха, головные боли, экзофтальм. Деформации костей усугубляются неправильно сросшимися патологическими переломами. Почти постоянным симптомом фиброзной остеодисплазии костей нижней конечности является хромота, от легкого прихрамывания до выраженного нарушения походки. Функциональная неполноценность конечности сопровождается атрофией мягких тканей, вторичными деформациями суставов, позвоночника.

Полиоссальная форма фиброзной остеодисплазии часто сочетается с патологической кожной пигментацией (пятна различной величины и формы всех оттенков коричневого цвета), ранним половым созреванием, гипертиреозом (см. Тиреотоксикоз). Костные изменения, пигментация кожи и преждевременное половое созревание у женщин — триада признаков, известных как синдром, или болезнь, Олбрайта (см. Псевдогипопаратиреоз). Прогрессирование фиброзной остеодисплазии заканчивается с половым созреванием.

Лечение больных с монооссальной формой Ф. о. оперативное; все виды консервативного лечения неэффективны. Показанием к операции являются боль, выраженные деформации, прогрессирование процесса, угроза патологического перелома. Раннее оперативное вмешательство (в возрасте 3—4 лет) улучшает прогноз, предупреждает развитие деформаций, укорочение конечности. В зависимости от локализации и распространенности процесса производят поднадкостничную краевую или сегментарную резекцию пораженного отдела кости с замещением образовавшегося дефекта костным трансплантатом. При укорочении конечности удлинение кости с помощью дистракционнокомпрессионного аппарата. Ортопедические аппараты и ношение специальной обуви в комплексе с активной реабилитационной терапией в послеоперационном периоде (массаж, лечебная гимнастика) создают условия для нормализации статики, способствуют быстрой и правильной перестройке кости.

Прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный.

Хондродистрофия (большая голова, короткие конечности, туловище норм развито)— это врожденное системное заболевание, обусловленное пороком развития хрящеобразовательной системы зародыша и проявляющееся главным образом поражением костей хрящевого происхождения (конечности, основание черепа). Порок начинает формироваться рано: уже с 3—4-й недели развития зародыша нарушаются нормальное окостенение и рост костей в длину; часть плодов погибает во внутриутробном периоде. Доношенные нормально родившиеся дети с хондродистрофией вполне жизнеспособны. Если диагноз

хондродистрофии установлен до родов, показано кесарево сечение, так как из-за несоразмерно больших размеров головки плода возможна тяжелая родовая травма матери и ребенка.

Больные хондродистрофией имеют весьма характерный вид: непропорционально короткие верхние и нижние конечности (преобладает укорочение плеча и бедра) при нормальной длине туловища; голова больших размеров с выступающими лобными и теменными буграми, как бы нависающими над небольшим лицом с седловидным и широким носом. Изменения в костях скелета, как правило, симметричны. В результате извращенного роста кости по всей эпифизарной пластинке эпифизы деформированы, что ведет к варусным и вальгусным (О-образным и Х-образным) искривлениям нижних конечностей. Деформация нижних конечностей особенно усиливается, когда ребенок начинает ходить. Галифеобразно искривлены и скручены внутрь бедренные кости. Позвоночник лишен нормальных изгибов (плоская спина), однако нередко усилен физиологический лордоз в поясничной области. Кисти квадратной формы из-за того, что короткие утолщенные II—V пальцы все одинаковой длины. Мышечная система развита нормально, и больные нередко обладают большой физической силой.

Диагноз ставится на основании характерных изменений внешнего вида и скелета. При рентгенологическом исследовании выявляется системное изменение костей конечностей с их резким укорочением и утолщением. У маленьких детей хондродистрофия дифференцируют с рахитом. Выявляющееся укорочение конечностей, рентгенологические данные, безуспешность лечения витамином D помогают установить правильный диагноз.

Радикальной терапии хондродистрофии нет. Ортопедическое лечение направлено на профилактику и устранение деформаций конечностей (ношение ортопедических аппаратов, остеотомии для исправления искривлений). Прогноз для жизни благоприятный.

Несовершенное остеогенез (фарфорые дети, стеклянные)— врождённая ломкость костей невыясненной этиологии. При этом заболевании переломы могут возникать при незначительном силовом воздействии: у детей раннего возраста — при пеленании, перекладывании с одного места на другое, у более старших — при попытке сесть, встать на ноги и т.п. Переломы сопровождаются болезненностью, патологической подвижностью и деформацией, припухлостью и крепитацией; встречает поднадкостничные переломы и переломы с полным смещением отломков. Чаще ломаются кости нижних конечностей, затем — верхних конечностей и рёбра.

Несовершенное костеобразование проявляется искривлением конечностей вследствие множественных повторяющихся переломов или надломов костей, мышечной гипотрофии,

наличием голубых склер, иногда — «янтарных зубов» и пониженного слуха. При врождённой форме уже у новорождённого обращают внимание на искривлённые конечности неправильной формы, при обследовании которых обнаруживают участки утолщений (костная мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов. Число переломов у таких «стеклянных детей» бывает очень велико (описаны случаи с количеством переломов около 100). Несмотря на хрупкость костей переломы быстро срастаются, однако в результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации отломков, эластичности костной мозоли возникают деформации костей, уродующие ребёнка. Для заболевания характерны мягкость и податливость костей черепа у детей раннего возраста, что становится причиной деформации головы у детей старшего возраста (в основном в переднезаднем направлении).

При несовершенном костеобразовании на рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонок кортикальный слой, губчатое вещество прозрачно и

имеет едва заметный рисунок. Ясно видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности укорочены и деформированы

При несовершенном костеобразовании лечение переломов сводится в основном к тщательной репозиции и надёжной фиксации (гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением) до полной консолидации. Сроки фиксации перелома несколько удлиняются; несмотря на то что образование костной мозоли происходит быстро и в обычные возрастные сроки, она ещё длительное время остаётся эластичной. В результате возникает возможность деформации конечности при консолидированном переломе.

Кроме местного лечения перелома ребёнку проводят общеукрепляющее лечение: УФО, поливитамины, эргокальциферол (витамин D), рыбий жир, препараты кальция, хлористоводородная кислота с пепсином. Целесообразно применение анаболического гормона метандиенона ежедневно перорально в течение 4 нед (детям от 2 до 5 лет по 0,002 г, от 6 до 14 лет по 0,005 г), гормона щитовидной железы тирокальцитонина внутримышечно в суточной дозе детям до 10 лет — 20 ЕД, старше 10 лет — 30 ЕД 2 раза в день в течение 4 нед с одновременным введением больших доз глюконата кальция (до 2 г).

При часто повторяющихся переломах с выраженной и значительной деформацией конечностей рекомендуют оперативное лечение. С целью исправления деформации конечности и устранения перелома Ф.Р. Богданов (1945) предложил поднадкостничную сегментарную остеотомию с фиксацией остеотомированных сегментов интрамедуллярно стержнем из нержавеющей стали. Множественные остеотомии необходимы не только для исправления деформации конечности, но и для образования обширной костной мозоли, стимулирующей процесс остеогенеза. М.В. Волков предложил использовать костный гомотрансплантат для интрамедуллярной фиксации после остеотомии и создания «костного депо», необходимого для ускорения остеогенеза при переломах на почве несовершенного костеобразования.

51. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (некротическая флегмона, рожистое воспаление, идиопатическая гангрена новорожденных, лимфаденит). Клиника, диагностика, лечение.

Некротическая флегмона новорожденного - острое гнойно-некротическое воспаление подкожно-жировой клетчатки.

Локализация Типичная локализация флегмоны - задняя и боковая поверхности грудной клетки,

поясничная и крестцовая области, реже - ягодицы, конечности (рис. 7-1). Этиология

Возбудитель некротической флегмоны - золотистый стафилококк, реже стрептококк, однако в процессе лечения может происходить смена возбудителя.

Патогенез Проникновению инфекции через кожу способствуют ее повреждение при нарушении

гигиенического режима ухода за ребенком, несоблюдение правил асептики при медицинских манипуляциях. Воспаление начинается вокруг потовых желез, наиболее резкие изменения отмечают в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки. Тромбоз перифокально расположенных кровеносных сосудов и молниеносно распространяющийся отек приводят к резкому нарушению питания подкожной жировой клетчатки и кожи с их последующим некрозом. Распространению флегмоны способствует выработка

стафилококком гиалуронидазы, которая приводит к повышению проницаемости межуточной ткани.

Клиническая картина Заболевание часто начинается с общих симптомов. Ребенок становится вялым,

беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура тела повышается до 38-39 °С. На участке поражения появляется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов, увеличивается. Кожа вначале имеет багровый цвет, а затем принимает цианотичный оттенок. Характерны уплотнение и отек мягких тканей. В дальнейшем появляется флюктуация в центре очага воспаления. Местный процесс может распространиться на значительном протяжении. В тяжелых случаях кожа отслаивается, некротизируется и образуются обширные дефекты мягких тканей. При вскрытии флегмоны выделяется жидкий гной, обычно вместе с кусочками серого цвета. Иногда клетчатка отторгается значительными участками.

Диагностика Характерный признак - наличие отечного участка мягких тканей с

красноватоцианотичным цветом кожи над ним и признаками флюктуации. Общие симптомы: нарастающий токсикоз, повышение температура тела, ухудшение аппетита. Лечение

Местное лечение заключается в нанесении множественных разрезов в зоне поражения и по границе со здоровыми участками. Такая методика позволяет уменьшить отек в пограничной зоне и становится профилактическим мероприятием, цель которого - отграничить распространение процесса. После операции делают перевязку (через 6-8 ч) (рис. 7-2). Если произошло дальнейшее распространение очага, немедленно вновь наносят

множественные мелкие разрезы, также захватывающие здоровые участки кожи.

После нанесения насечек накладывают влажную повязку с растворами антисептиков. При отслойке кожи ежедневно промывают раны через насечки антисептическим раствором,

удаляя некротические массы. В случае развития некроза кожи выполняют некрэктомию

после образования демаркационной линии.

Рожистое воспаление - острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистой оболочки.

Локализация Нижняя треть живота, промежность, лицо. Этиология

Возбудитель - стрептококк, реже стафилококк. Патогенез

Проникновение инфекции происходит через мацерированные, поврежденные участки кожи. Процесс начинается вокруг пупка или в области половых органов и заднего прохода.

Клиническая картина Выделяют различные формы рожистого воспаления:

1)эритематозную,

2)буллезную,

3)некротическую.

При эритематозной форме заболевание характеризуется появлением на коже меднокрасной гиперемии с четкими границами фестончатой формы, инфильтрация имеет склонность к распространению, характерны местное повышение температуры тела и отечность.

При буллезной форме на фоне ярко-красной гиперемии появляются пузыри, содержащие серозную жидкость.

Некротическая форма характеризуется наличием некрозов участков кожи, имеющих синюшно-цианотичный оттенок, с четкими краями.

Ухудшается также общее состояние ребенка. Часто наблюдают озноб, иногда рвоту, повышение температуры тела до 38-40 °С.

Диагностика Диагностика основывается на типичной клинической картине. Лечение

Лечение заключается в массивной антибиотикотерапии и местной физиотерапии (УВЧ, УФО). В тяжелых случаях заболевания и при локализации процесса на лице показана комплексная терапия по принципам лечения острой хирургической инфекции.

При некротической форме некрэктомию выполняют после отграничения процесса, дефект закрывают специальными покрытиями, стимулирующими рост грануляций. В случае образования деформирующих рубцов показана кожная пластика в отдаленном возрастном периоде.

Воспаление лимфатических узлов (лимфаденит) часто наблюдают у детей, особенно в раннем возрасте. Это связано с функциональной и морфологической незрелостью лимфатического аппарата ребенка (широкие синусы, тонкая нежная капсула лимфатических узлов, повышенная восприимчивость к инфекциям, несовершенство барьерной функции).

У детей, особенно в возрасте от 1 года до 3 лет, лимфаденит чаще локализуется в челюстно-лицевой области (подчелюстные, подподбородочные, шейные лимфатические узлы). Реже возникает поражение подмышечных, подколенных, паховых и локтевых лимфатических узлов.

В патогенезе заболевания большую роль играет предварительная сенсибилизация организма в результате перенесенных инфекционных и гнойных заболеваний.

Причины, приводящие к лимфадениту, многообразны. Лимфаденит челюстно-лицевой области у детей крайне редко может быть первичным заболеванием, чаще это реакция лимфатических узлов на ряд воспалительных очагов. Тщательное выявление этих причин обеспечивает успех дальнейшего лечения.

Одонтогенные лимфадениты у детей встречают реже, чем неодонтогенные. Источником одонтогенной инфекции обычно бывают молочные зубы, реже - постоянные.

Причинами возникновения неодонтогенных лимфаденитов (в основном у детей раннего возраста) бывают острые респираторные вирусные инфекции, грипп, ангина, хронический тонзиллит, отит, пиодермия, травма кожи и слизистых оболочек.

Клиническая картина и диагностика Характерно появление общих симптомов: недомогания, озноба, повышения температуры

тела до 38-39 °С, учащения пульса, потери аппетита, головной боли, нарушения сна. Пораженный лимфатический узел (узлы) плотный, увеличенный, резко болезненный при

пальпации. В дальнейшем заболевание стихает под влиянием своевременного лечения или же острый серозный лимфаденит переходит в острый гнойный с расплавлением лимфатического узла. Размягчение и скопление гноя можно определить пальпаторно по флюктуации (рис. 7-10). Довольно часто, особенно на конечностях, лимфаденит сопровождается вовлечением в воспалительный процесс крупных лимфатических коллекторов (трункулярный лимфангиит) или кожных разветвлений мелких лимфатических сосудов (ретикулярный лимфангиит). Трудности диагностики могут

возникать в связи с изменением клинической картины лимфаденита под влиянием применения антибиотиков: температура тела снижается, исчезают острый отек и болезненность, но увеличение лимфатического узла остается. В дальнейшем процесс протекает вяло, нередко в узле развивается абсцедирование.

Лечение Особое внимание придают устранению первичного очага инфекции. Консервативное

лечение включает антибиотики (полусинтетические пенициллины, макролиды, например азитромицин), десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, а также протеолитические ферменты совместно с физиотерапевтическими процедурами.

При гнойном лимфадените показано вскрытие очага. При тяжелом течении лимфаденита с признаками токсикоза, особенно у маленьких детей, разрезы проводят, не дожидаясь размягчения воспалительного инфильтрата. Разрез длиной 2-3 см достаточен для дренирования гнойной полости. Лишь обширные аденофлегмоны считают показанием к более широким разрезам.

Идиопатическая гангрена новорожденных, мошонки (Гангрена Фурнье) – тяжелое урологическое заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующим омертвением кожного покрова в области половых органов. Летальность 30-40 % случаев, если поражены яички – 60-90%.

Причины. Выявляются различные бактериальные ассоциации, иммунодефицитные состоянии, присоединение аллергического компонента (по типу рожистого воспаления), нарушение трофики тканей за счет тромбоза сосудов и выраженного отека.

Симптомы. На начальных этапах заболевание напоминает инфекционное воспаление подкожной клетчатки: кожа мошонки отекает, появляется гиперемия (покраснение) и боль, появляются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела (лихорадка), слабость, мышечные и суставные боли. Отек мошонки быстро нарастает, при пальпации может отмечаться крепитация, покраснение кожи сменяется появлением багрово-черных очагов, что свидетельствует о выраженной ишемии тканей. Увеличиваясь, темные очаги сливаются между собой. Происходит омертвение и отторжение тканей. В тяжелых случаях гангрена Фурнье распространяется на соседние области:половой член, бедра, низ живота.

Факторы риска: инфекционные процессы в аногенитальной области: баланопостит, гидраденит, анальные трещины, инфекционные осложнения после хирургических операций; инфекционные заболевания органов мошонки: орхит и эпидидимит, фуникулит, абсцессмошонки, абсцесс яичка, абсцесс придатка яичка, уретрит, простатит, травмы мошонки, повреждения полового члена, травма уретры, различные заболевания органов малого таза.

Лечение экстренное хирургическое иссечение некротизированных тканей, дренирование абсцессов и флегмон, мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Раны

не ушивают, заживление происходит путем вторичного натяжения и рубцевания. Спустя несколько месяцев, планируются пластические оперативные пособия, направленные на восстановление мошонки

52.Гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез, классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Острый гематогенный остеомиелит - это гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в воспалительный процесс других анатомических структур кости. Возникновение гематогенного остеомиелита у детей связано с проникновением микроорганизмов в костный мозг по кровеносному руслу.

Этиология Возбудителем острого остеомиелита в 90% случаев являются патогенные стафилококки,

реже стрептококки и пневмококки. Возросла роль высокорезистентной к антибактериальным препаратам грамотрицательной флоры (около 6-7%), нередко включаются со стафилококками:

●синегнойная палочка

●вульгарный протей

●кишечная палочка;

●в 2-4% случаев высеваются в виде монокультур клебсиелы (капсульная форма). Важным этиологическим фактором острого гематогенного остеомиелита могут быть и

вирусные инфекции, на фоне которых протекает почти 40-50%случаев остеомиелита. Вирусы снижают сопротивляемость организма, повышают вирулентность гноеродных бактерий и создают благоприятную почву для их внедрения.

Пути заражения и распространения инфекции :

У ДЕТЕЙ ГЕМАТОГЕННО, А У ВАЗРОСЛЫХ НЕТ!!

Пути внедрения инфекции, вызывающей гематогенный остеомиелит различные, однако

при этом обязательно должно предшествовать развитию остеомиелита – бактериемия.

Инфекция в организм больного может проникать следующими путями:

●через слизистые носоглотки и полости рта,

●лимфоидное глоточное кольцо,

●поврежденную кожу,

●инфицированную ранку пупочного кольца (у грудных детей),

●опрелости, потертости кожи (у новорожденных),

●из очагов латентной инфекции (пиодермия, фурункулы, панариции, тонзиллит), локализующихся в ретикулоэндотелиальной системе, в частности в костном мозгу, после перенесенных ранее воспалительных процессов в костной ткани (у подростков), при этом возбудителям присуща высокая вирулентность, они преодолевают лимфатические барьеры, проникают в кровеносное русло и оседают в хорошо кровоснабжаемых сегментах длинных трубчатых костей в связи с известными особенностями коллатерального кровотока.

●бактериемия может быть следствием тяжелых гнойно-воспалительных процессов.

В здоровом организме ребенка попавшие в капилляры метафиза и зафиксировавшиеся там возбудители могут вызывать воспаление костного мозга не сразу или не вызывать его вообще.

Патогенез:

Воспалительный процесс находится «внутри» ригидных стенок костной трубки => сдавление вен, затем артерий=>ГИПЕРТЕНЗИЯ в костномозговом канале (внутрикостное давление 300-500 мм рт ст, в норме 60-100)=> боль!!!!!!!!

Классификация

1.Этиология:

-Монокультура.

-Смешанная или ассоциированная культура (двойная или тройная ) -Возбудитель не выявлен.

2.Клинические формы:

- Острый гематогенный остеомиелит:

А) Генерализованная форма (септико-токсическая, септико-пиемическая) Б) Местная (очаговая).

- Хронический гематогенный остеомиелит.

-Посттравматический остеомиелит (огнесттрельный, послеоперационный, пострадиоционный)

- Атипичные (первично-хронические) формы (Абсцесс Броди, Склерозирующий остеомиелит (Гарре), Альбуминозный остеомиелит (Оллье), Антибиотический, Невротрофический)

2.4.1. Стадии и фазы остеомиелита:

-Острая стадия: А)Интрамедуллярная фаза. Б)Экстрамедуллярная фаза.

-Подострая стадия:

А) Фаза продолжающегося процесса. Б)Фаза выздоровления.

-Хроническая стадия: А)Фаза обострения. Б)Фаза ремиссии. В)Фаза выздоровления.

3.Локализация процесса и морфологическая форма:

-трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, диафизарный, тотальный).

-плоских костей.

3.1.Морфологические формы:

3.1.1.Диффузные.

3.1.2.Очаговые.

3.1.3.Диффузно-очаговые.

4.Осложнения:

Местные: -Патологический перелом. -Патологический вывих. -Ложный сустав.

-Другие местные осложнения (контрактура, анкилоз, деформация конечности, эрозивные кровотечения и т. п.).

Общие (преамилоидоз, амилоидоз, пневмония, перикардит, сепсис). Клиника

Самая распространенная септико-пиемическая форма болезни манифестирует бурно. Температура тела ребенка повышается до 39-40°C, общее состояние резко ухудшается, возникают слабость, разбитость, головная боль, неоднократная рвота. Возможны судороги, нарушения сознания, бред. У ряда детей формируется гемолитическая желтуха. Кожа становится сухой и бледной, слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. Наблюдаются гипотония, тахикардия, тахипноэ, гепатоспленомегалия.

Через 1-2 дня возникает болезненность в пораженном сегменте. Иногда возникает несколько очагов в разных костях. Боль быстро усиливается, приобретает дергающий, сверлящий, разрывающий характер. Малейшее движение вызывает резкие боли, поэтому дети замирают в постели. Конечность отечная, гиперемированная, горячая на ощупь. На фоне тяжелой интоксикации развиваются нарушения обмена, страдают функции печени и почек.

При местной форме общая симптоматика выражена незначительно, детей беспокоят проявления со стороны пораженной конечности. На фоне кажещегося благополучия – резкая боль в пораженной конечности, если очаг близко к суставу – вовлекается связочный аппарат, состояние быстро ухудшается, усиление жажды, снижение аппетита

Токсическая (адинамическая) форма-начало острое, протекает бурно с эндотоксически шоком, коллапс с потерей сознания, бредом, высокой темпой 40-41 градусов, судороги, рвота, характеризуется преобладанием общих симптомов, тяжелым токсикозом, грубыми электролитными нарушениями, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Возможен летальный исход еще до появления болей в конечности.

Локализация и развитие патологического процесса в метаэпифизарных отделах длинных трубчатых костей может вести к возникновению патологического вывиха бедра (при поражении проксимальных отделов бедренных костей), укорочению конечности (при поражении проксимальных отделов плечевых костей, дистальных отделов бедренных, лучевых и локтевых костей) вследствие повреждения ростковых зон. Наиболее часто наблюдалось поражение проксимальных метаэпифизов бедренных и плечевых костей – по 32,3 и 25% соответственно, как более интенсивно растущих. Множественное поражение костей было отмечено у 33 (32,4%) больных.

Диагностика

Одним из основных методов уточнения диагноза и контроля за динамикой процессов разрушения и дегенерации костной ткани при ОГО является рентгенодиагностика, однако выраженность и истинность размера деструктивного поражения всегда опережают рентгенологическую семиотику ввиду преобладания хрящевых структур у детей раннего возраста. В связи с этим в ранние сроки заболевания эффективной может быть рентгенография с малой экспозицией. Явления деструкции и периостита появляются более чем через 7 сут от начала заболевания.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) обеспечивает полную информацию о распространенности поражения и может рассматриваться как интегральный метод первого

Этиология и патогенез В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре

червеобразного отростка или кишечника. У небольшой группы детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования. Общеизвестно и влияние анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста: чем младше ребенок, тем быстрее развиваются деструктивно-некротические изменения в стенке червеобразного отростка. Определенную роль играют и местные защитные реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата. Так, редкость острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно грудного возраста, связывают с малым количеством фолликулов в червеобразном отростке. Редкость аппендицита у детей до года объясняют также и характером питания в этом возрасте (преимущественно молочная жидкая пища).

Морфологические особенности червеобразного отростка у детей раннего возраста предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсичных веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование червеобразного отростка с ускоренным развитием выраженных деструктивных форм аппендицита.

Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование каловых камней.

Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в грудном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту заболевания в определенных возрастных группах.

Клиническая картина и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомофизиологических особенностей.

Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину

(высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функций кишечника).

Вовторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы его отграничения выражены слабо.

Втретьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клинической картины и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3 лет развивается крайне редко. При первичном осмотре больных участковым педиатром, врачами поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет, судить о наличии этого симптома можно лишь по косвенным признакам. Наиболее важный из них -

изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что бывает характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти у трети больных.

Повышение температуры тела при остром аппендиците у детей первых лет жизни бывает почти всегда (95%). Нередко температура тела достигает 38-39 °С. Довольно постоянный симптом - рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относят к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняют недифференцированностью реакции ЦНС ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречают. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с анатомофизиологическими особенностями: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс

мезентериальных лимфатических узлов.

При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальную болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Это обусловлено возрастными особенностями психики, в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного. Поскольку эти симптомы наиболее важны, а у маленьких детей они нередко бывают единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, уже начавших говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что большое значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, сначала едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левой подвздошной области по ходу толстой кишки. При пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.

Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т.д.).

Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного и медикаментозного сна проводят в конце обследования. При положительном симптоме ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.

РЕКТАЛЬНО _ ТОЛЬКО ПРИ ДИФДИАГНОСТИ!!!!!! Тем не менее пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и др.).

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечают увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до (15-20х109/л). Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25-30х109/л и более).

Лечение Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало отличается

от таковой у взрослых. Тем не менее существуют особенности при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.

Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важный момент, предшествующий наркозу, - психологическая подготовка больного.

На опыте доказано, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно для детей раннего возраста, у которых стенка кишки

тонкая. Важно также избегать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка, поскольку при наложении кисетного шва могут возникнуть его недостаточность или стенозирование.

В последние годы во многих клиниках нашей страны успешно выполняют лапароскопическую аппендэктомию. Она имеет неоспоримые преимущества перед традиционной операцией. Это и меньшая травматичность вмешательства, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.

54.Перитонит новорожденных. Этиопатогенез, классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Это тяжелое осложнение развивается в следствии различных по патогенезу и этиологии патологических состояний. В их числе некротический энтероколит, пороки развития

желудочно – кишечного тракта, бактериальное инфицирование брюшины различными путями.

Классификация:

А. Этиопатогенетическая:

1.Микробный (бактериальный) перитонит: микрофлора желудочно-кишечного тракта; микробы, не относящиеся к ЖКТ, — гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза.

Основным возбудителями интраабдоминальной инфекции являются грамотрицательные бактерии, меньшая роль отводится грамположительным бактериям. Наиболее тяжело протекает инфекция, вызванная госпитальными штаммами, из-за устойчивости к антибиотикам.

2.Асептический (абактериальный, токсико-химический).

3.Особые формы: канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный.

В. По времени возникновения:

•Первичный перитонит.

Инфицирование брюшной полости происходит гематогенным, лимфогенным путями или через маточные трубы.

•Вторичный перитонит. Проникновение микрофлоры в брюшную полость происходит из очагов инфекции при воспалительных заболеваниях различных органов (деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит); при травме живота с повреждением органов брюшной полости; при травме живота без повреждения органов; при перфорации полых органов;

•Третичный перитонит. Послеоперационный

С. По степени распространенности: 1. Местный:

-Отграниченный перитонит (инфильтрат, абсцесс). -Неограниченный перитонит, занимающий одну анатомическую область; 2. Диффузный: выходящий за пределы одной области; разлитой,

занимающий всю брюшную полость.

D. По характеру выпота: серозный, фибринозный, фибринозногнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный перитонит. каловый перитонит. химический перитонит.

Клиника

Характерен внешний вид (habitus) новорождённого: кожные покровы бледные с землистым оттенком, через кожу хорошо видна поверхностная венозная сеть, черты лица заострены, живот резко вздут, на всём протяжении передней брюшной стенки тимпанит, перкуссия живота вызывает гримасу боли на лице пациента. Симптом ЩёткинаБлюмберга положительный по всему животу, локализованной болезненности не определяется, по боковым поверхностям живота обычно определяется укорочение перкуторного звука. Характерна инспираторная одышка, всегда тахикардия достигает пульса до 160-180 в 1 минуту слабого наполнения и напряжения. Голос ребёнка осипший, он постоянно стонет, адинамичен; отмечается гепертермия до 39-40°. Язык сухой, обложен белым налётом; кожа на конечностях сухая, легко образует с трудом расправляющиеся складки.

Диагностика При перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота. На пальпацию

ребенок реагирует беспокойством. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается.

В крови новорожденных детей с первичным перитонитом отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 15 х Ю9/л со сдвигом в формуле влево (до миелоцитов). Выражена токсическая зернистость нейтрофилов. Отчетливо нарастает анемия. Увеличена активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водно-электролитного обмена. Развиваются метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.

В моче нередко обнаруживают большое количество лейкоцитов и белок.

Лечение В первые 2 суток осуществляют консервативное медикаментозное лечение: проводят

гидратацию ребёнка, антибиотикотерапию, проводят борьбу с полиорганной недостаточностью, стимулируют работу всех жизненно вважных систем организма; короче, проводят весь комплекс мероприятий по лечению сепсиса. Если после 2 суток такой терапии состояние ребёнка улучшается или становится стабильным, консервативное лечение продолжают, если ухудшается – переходят к хирургическому лечению: трансректальной лапаротомии, раздельной илеостомии, дренированию брюшной полости в зоне дугласовых пространств и возвышеном положении ребёнка. Постоянная декомпрессия с помощью назогастрального и ректального зондов является обязательной, осуществление интестинальной зондовой интубации – желательной процедурой. Всё лечение проводится парентерально: через подключичный катетер (бедренную вену или внутреннюю яремную вену). Несмотря на такое комплексное этиопатогенетическое лечение, летальность при этом заболевании доходит до 36% и определяется некупирующейся полиорганной недостаточностью.

55.Перитониты у детей. Этиопатогенез, классификация. Клиника, диагностика, лечение.

ЕСЛИ СПРОСЯТ!!! (отличие перитонита у н/р от детей старшего возраста – у н/р быстрее развивается перитонит, но при этом в лечении н/р есть консервативное лечение, без хирургии, хиркргия только при неэффективности консервативного лечения)

Перитонит – острое или хроническое воспаление брюшины, которое сопровождается как местными так и общими симптомами заболевания и развитием полиорганной недостаночности.

Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости служат наиболее (до 80%) частой причиной различных форм перитонита, представляющего собой осложнение местных, органных инфекционно -воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных путях, различных отделах тонкой и толстой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза

КЛАССИФИКАЦИЯ.

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫПОТА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный перитонит.

каловый перитонит. химический перитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА: 1. Местный:

-Отграниченный перитонит (инфильтрат, абсцесс).

-Неограниченный перитонит, занимающий одну анатомическую область; 2. Диффузный: выходящий за пределы одной области; разлитой,

занимающий всю брюшную полость. Патогенез:

Поступление экзо-и эндотоксинов в системный кровток-высбождение БАВ и медиатров воспаления-активация нейтрофилов и макрофаговотек и повреждение эндотелиянакопление в брюшной полости экссудата-уменьшение ОЦК, водноэлектролитные нарушения и гипопротеинемия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

Клинические признаки во многом определяются причиной перитонита, локализацией его источника, а также сроками заболевания. Поскольку от времени установления диагноза и сроков выполнения лапаротомии зависят результаты лечения и исход, важно знать ранние признаки этого заболевания

Перитонит кишечника отличается двумя типами симптомов – местные и общие. К первому типу относятся боли в желудке, напряжение мышц передней брюшной стенки и раздражение брюшины. Последний симптом врач может выявить при осмотре пациента (температура, слабость, тошнота и рвота, учащённое сердцебиение, сухость кожи и во рту, слабость и помутнение в сознании)

Они возникают в организме человека из-за раздражения полости экссудатом, желчью или содержимым желудка.

Следует отметить, что каждая стадия развития данного воспалительного процесса имеет свои дополнительные симптомы в клинической картине Фазы течения и их продолжительность:

- Реактивнаяпервые 24 часа заболевания. Характеризуется проявлением местных симптомов.

-Токсическая- 24 – 72 часа заболевания. Местная симптоматика стихает, но начинает превалировать интоксикация.

-Терминальная- свыше 72 часов. Стадия глубокой интоксикации. 1 ФАЗА ПЕРИТОНИТА (реактивная).

Первая фаза характеризуется регулярными болями в области живота, усиливающиеся при движениях. При этом больной ощущает общие признаки перитонита — температуру, боль в животе и рвотные рефлексы.

2 ФАЗА ПЕРИТОНИТА (Токсическая).

По мере прогрессирования перитонита появляются признаки системной воспалительной реакции, дегидратации и эндотоксикоза, появляется парез кишечника. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, отмечается желтушность склер, пастозность. Температура повышена до 39–40 °C. Дыхание учащено до 24–30 вд./мин, поверхностное. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах, застойные хрипы. Тахикардия до 120–130 уд./мин, пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено до умеренных цифр или нормальное. Сердечные тоны приглушены, могут быть аритмичны. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Рвота многократная застойным желудочным и кишечным содержимым грязно-зеленого или коричневого цвета, обильная. Живот в акте дыхания не участвует, умеренно вздут, симметричен.

3 ФАЗА ПЕРИТОНИТА.(терминальная)

•В связи с нарушением водно-солевого баланса больной становится бледным;

•черты лица обретают более острую форму;

•слизистая рта сухая;

•продолжаются общие симптомы перитонита;

•у пациента постоянная рвота содержимым желудка и кишечника;

•из-за интоксикации страдает нервная система, которая приводит к помутнению сознания и бреду;

•больной может находиться в состоянии эйфории.

ДИАГНОСТИКА.

—клинической картине заболевания,

—данных лабораторных,

—данных инструментальных методов (рентгендиагностика, ультрасонография, лапароскопия).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Очевидные признаки нарастающей печеночнопочечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара.

Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойновоспалительных заболеваний органов брюшной полости до настоящего времени наиболее простым и достоверным остается определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчете которого используют модифицированную формулу Я. Я. Кальф

-Калифа: ЛИИ = 32 Пл + 8Ми + 4Ю + 2П + С/16Э + 2Б + Мо + Л, при норме = 1,08 ±0,45.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгенологическое исследование производят в горизонтальном и полувертикальном

положении больного. При этом определяют:

—высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности;

—состояние легочной ткани, особенно в базальных отделах;

—жидкость в плевральных полостях;

—серповидные ателектазы нижних долей легких;

—свободная жидкость или отграниченные скопления под диафрагмой, в боковых каналах и между петлями тонкой кишки;

—изолированное или диффузное расширение кишечных петель;

—утолщение складок слизистой оболочки;

—жидкость и газ в кишечнике, признаки функциональной кишечной непроходимости УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА.

Свободная неоднородная жидкость в брюшной полости; раздутые петли кишечника;

отграниченные скопления неоднородной жидкости в брюшной полости. При остром холецистите при УЗИ видно увеличение желчного пузыря с неоднородным содержимым, конкрементами и удвоением контура его стенки.

ЛЕЧЕНИЕ: предоперационные процедуры;

операция; интенсивная терапия и анализ состояния после хирургического вмешательства.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Предусматривает: устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных

нарушений (изотонические полиионные растворы 30–50 мл/кг МТ, растворы глюкозы, коллоидные растворы); дезинтоксйкационная терапия; антибактериальная терапия.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:

•устранение источника перитонита;

•интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;

•создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;

•дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;

•создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям).

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

Затем производится тщательная ревизия органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25 % раствора новокаина.

ВАЖНО!!! Следующий этап операции - санация брюшной полости. Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении

процесса на все ее отделы наилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости стерильными растворами, желательно полиионными. Используются обычно физиологический раствор, раствор хлоргексидина. Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35-38°.

Затем решается вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с темными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования кишечной трубки.

Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуществлена путем назогастроэнтерального дренирования зондом Мюллера-Эботта. Дренаж удерживается в тощей кишке 3-4 суток и удаляется после прекращения поступления через него кишечного содержимого (с обязательным контролем проходимости зонда!) и появления кишечных шумов при аускультации.

С целью удаления скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в паховой области слева или справа вводится дренажная двухпросветная трубка, обеспечивающая возможность активной аспирации с введением промывной жидкости через ниппельный канал.

При разлитом гнойном перитоните, удаленном источнике инфекции, возможно проведение перитонеального лаважа.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

1.борьбу с интоксикацией, включая методы лимфо- и гемосорбции;

2.антибиотикотерапию (внутрибрюшинное и внутрисосудистое введение адаптированных антибиотиков);

3.применение адаптированных бактериофагов;

4.борьбу с гипоксией (использование гипербарической оксигенации);

5.коррекцию метаболических нарушений;

6.повышение естественной резистентности организма;

7.устранение функциональной недостаточности кишечника;

8.устранение микроциркуляторных нарушений;

9.парентеральное питание;

10.симптоматическую терапию.

56.Синдром дыхательной недостаточности у новорожденных при врожденных пороках развития. Клиника, диагностика, принципы хирургической коррекции

Классификация ДН:

1.По срокам развития: Острая Хроническая

2.По патогенезу:

1.гипоксемическая (паренхиматозная)

2.гиперкапническая (вентиляционная)

3.смешанная

По этиологии:

1.первичная - нарушения внешнего дыхания

2.вторичная - нарушение газообмена в альвеолах

4.По степени тяжести:

1.I степень - одышка после физических нагрузок( у новорожденных – плач), ЧДД в норме, цианоз отсутствует SaO2 - 90-94%

2.II степень - одышка появляется после незначительных физических нагрузок, ЧДД 60-80 в минуту, цианоз после физических нагрузок, ЧСС 140-160 в минуту, вялость и адинамия SaO2 - 75-89%

3.III степень - одышка в покое, ЧДД больше 80-90 в минуту, цианоз в покое, ЧСС больше 100 в минуту, цианоз в покое, участвие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, сомнолентность, сопор, возможна кома SaO2 - ниже 75% ЧСС больше 160 в мин

4.4 степень – гипоксемическая кома. Сознание отсут. Рефлексвы и реакция на боль подавлены, дыхание поверхностное, аритмичное, с эпизодами апноэ, аритмия, снижение АД, цианоз кожи и слизистых постоянный, генерализованный

Атрезия пищевода — порок развития, при котором верхний и нижний сегменты пищевода разобщены. При этом один или оба сегмента могут иметь сообщение с трахеей.

Классификация:

Тип А - изолированная атрезия пищевода Тип В - Атрезия пищевода с проксимальной трахеопищеводной фистулой

Тип C - Атрезия пищевода с дистальной трахеопищеводной фистулой

Тип D - Атрезия пищевода с проксимальной и дистальной трахеопищеводной фистулой Тип Е - Только трахеопищеводная фистула без атрезии пищевода

Тип F - Врожденный стеноз пищевода

Клиническая картина Ребенок начинает давиться при кормлении, при этом появляется цианоз и рвота,

отмечается также повышенная саливация, пенообразование. Приступы кашля и цианоза при кормлении чаще возникают в горизонтальном положении ребенка. Тажке возможны частые пневмонии, вследствие аспирации пищи. У детей с дистальным трахеопищеводным свищом наблюдается вздутие живота, за счет попадание воздуха в желудок.

Принципы транспортировки пациентов с подозрением на атрезию пищевода

Для транспортировки пациентов с атрезией пищевода в специализированное ЛПУ целесообразно использовать специализированные машины, оснащенные необходимым оборудованием:

-обогреваемыми кувезами

-наборами для интубации и искусственной вентиляции легких

-станциями внутривенного введения жидкости

-аппаратами ИВЛ

-вакуумными аспираторами

-мониторами слежения за обеспечением жизненно-важных функций

- автономными источниками электричества и кислорода Сопровождать ребенка на время медицинской эвакуации должен врач неонатолог-

реаниматолог При атрезии пищевода ребенок транспортируется в вертикальном положении с

постоянной оксигенацией, при этом удаляется слизь из ротоглотки каждые 10-15 минут.

Рентген-семиотика различных форм атрезии пищевода:

-Без контраста: газонаполнение желудка и кишечника свидетельствует о наличии сообщения (трахео-пищеводный свищ) между трахеей и дистальным сегментом пищевода -С контрастом: контрастируется слепой конец пищевода - при изолированной атрезии пищевода, а при наличии проксимальной фистулы – контрастируется трахеобронхиальное

дерево.

Лечение Лечение атрезии пищевода только хирургическое.

По экстренным показаниям оперируют новорожденных при выявлении атрезии пищевода

всочетании:

-с дуоденальной непроходимостью,

-с «синдромом утечки воздуха» при широком трахео-пищеводном свище (когда не удается проводить корректную ИВЛ)

-с пневмоперитонеумом при разрыве желудка.

Наиболее часто встречается атрезия пищевода с дистальным трахео-пищеводным свищом. Методика оперативного вмешательства сводится к следующим этапам проведения

оперативного вмешательства:

-выделение и разобщение трахео-пищеводного свища

-мобилизация дистального отдела пищевода - мобилизация проксимального отдела пищевода - создание анастомоза пищевода.

Оперативное вмешательство можно провести двумя способами - торакотомия и торакоскопия. При наличии технических возможностей и соответствующего уровня подготовки медицинского персонала рекомендуется торакоскопическое оперативное вмешательство.

Это были одноэтапные оперативные вмешательства.

Если первичный анастомоз не возможно выполнить из-за наличия непреодолимого диастаза, то операцию завершают разделением и перевязкой трахео-пищеводного свища, операционную рану ушивают с оставлением страховочного дренажа в заднем средостении. Затем ребенка поворачивают на спину и выполняют наложение гастростомы.

При изолированной атрезии пищевода диастаз между сегментами всегда значительный и в этом случае рекомендуется этапное оперативное вмешательство. Сначала проводится гастростомия, а затем формирование анастомоза или пластика пищевода(чаще всего ободочной толстой кишкой). При невозможности формирования анастомоза или повреждении сегментов пищевода проводится двойная эзофагостомия по Баирову.