5 курс / Детская хирургия / Осенний семестр / Занятие 5 / Национальное руководство занятие 5

Раздел IV

эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие ее деформации и фиксации спайками. Особенно отчетливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена ее отеком, повышенным внутрикишечным давлением и скоплением в просвете содержимого.

Осложнения

Наиболее частыми и грозными осложнениями являются перфорация тонкой кишки, формирование кишечных свищей. Развитие этих осложнений обусловлено травматизацией истонченной кишечной стенки, деформированной спайками. Развитие подобных осложнений в большинстве случаев происходит на фоне сохраняющихся явлений полной или частичной кишечной непроходимости и представляет большие трудности в лечении. Перфорация кишечника в просвет брюшной полости — абсолютное показание к проведению ее ревизии. В случае если перфорация ограничена пределами брюшной стенки и приводит к формированию кишечного свища, допустима консервативно-выжидательная тактика, так как более чем в 65% случаев отмечается их постепенное самопроизвольное закрытие.

Вопрос об интубации кишечника решается индивидуально, однако следует учитывать, что данное вмешательство является довольно травматичным и доказательств его эффективности в настоящее время не существует.

Прогноз

Прогноз для жизни и здоровья в большинстве случаев у детей благоприятный. Однако в случае развития тотального спаечного процесса сохраняется риск рецидивирования СКН, а лечение осложненных форм СКН представляет большие трудности.

16.2. Кишечная инвагинация

Определение

Инвагинация кишечника — внедрение одного отдела кишечника в просвет другого.

Код по МКБ-10

K56.1. Инвагинация.

Эпидемиология

Инвагинация кишечника — достаточно частый вид приобретенной кишечной непроходимости, возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85– 90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в нем сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.

Классификация

Взависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонко-

итолстокишечную инвагинацию. Термин «илеоцекальная инвагинация» служит собирательным, его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекальном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встречают подвздошно-ободочную (рис. 16.3), когда тонкая кишка внедряется

Температура тела чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации регистрируют повышение температуры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью (малиновое желе). Это проявление объясняют выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки, чаще всего симптом появляется не менее чем через 5–6 ч от начала первого приступа боли в животе.

В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания (в основном при слепоободочной форме инвагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно, клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20–25% больных.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо проводить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагинации не бывает вздутия живота, особенно в первые 8–12 ч заболевания. По-видимому, это обусловлено тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода.

При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах.

При нечеткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После извлечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто выделяется кровь со слизью (малиновое желе).

Лабораторные и инструментальные исследования

Наиболее информативным и безопасным методом диагностики инвагинации у детей является УЗИ (диагностическая ценность исследования составляет более 97%). При исследование правых отделов живота удается визуализировать многослойную тубулярную структуру, в составе которой определяется не менее трех слоев кишечной стенки. В поперечном срезе подобная структура имеет мишеневидную форму (рис. 16.6). Ценность УЗИ состоит в возможности оценить характер кровотока в кишечной стенке, выявить в составе инвагината аппендикс, лимфатические узлы, дивертикул Меккеля. Это позволяет прогнозировать успех консервативных мероприятий или сразу отказаться от их проведения в пользу хирургического вмешательства.

16 Глава

Раздел IV

вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных инфекционным гемоколитом (на фоне острых вирусных инфекций, дизентерии) в кале содержится значительное количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови. В противоположность этому при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Не следует забывать, что нередко выраженный болевой синдром у грудного ребенка может быть обусловлен отитом. Правильной диагностике способствует своевременно проведенное УЗИ.

Лечение

Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим путем.

Консервативное лечение

Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребенка в клинику (в первые 12–18 ч от начала заболевания). Прямой зависимости между сроком с момента заболевания и возможностью консервативного лечения не существует, в ряде случаев удается устранить инвагинацию, существующую более суток. Определяющим показанием к консервативной дезинвагинации следует считать состояние больного (тяжелое состояние ребенка в сочетании с длительными сроками заболевания) и сроки с момента появления симптома малинового желе (не более 8–10 ч).

Залогом успешной пневмоскопической дезинвагинации является адекватное обезболивание (с применением наркотических анальгетиков, спазмолитиков или наркоза). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух в целях расправления инвагината, критерием чего бывает проникновение воздуха в дистальный отдел подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки (рис. 16.8). Воздух вводят в просвет кишки под контролем внутрикишечного давления, нагнетание воздуха под давлением выше 120 мм вод.ст. влечет риск перфорации толстой кишки. При безуспешной первой попытке расправления инвагината, но при тенденции его смещения в проксимальном направлении рекомендуется повторить процедуру 2–3 раза с перерывами 3–5 мин. Неэффективность консервативной дезинвагинации служит показанием к хирургическому лечению.

После расправления инвагината ребенок обычно успокаивается и засыпает. Для того чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, проводят исследование ЖКТ со взвесью бария сульфата. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3–4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен

всреднем в 65–70% случаев.

Унебольшого числа пациентов после успешного консервативного лечения (а иногда и после лапароскопической дезинвагинации) отмечаются рецидивы внедрения кишки. В подобных случаях рецидив инвагинации вызван анатомическими особенностями строения илеоцекального угла [острый угол впадения подвздошной кишки, а не прямой;

слабовыраженная баугиниева заслонка; подвижный купол слепой кишки

16 Глава

Раздел IV

(caecum mobile) как вариант мальротации кишечника; врожденные спайки в области илеоцекального угла (связка Лейна, мембрана Джексона)], наличием дивертикула Меккеля. При рецидивирующей инвагинации показаны лапароскопия и устранение указанных причин — баугинопластика илеоцекального угла путем внедрения и фиксации подвздошной кишки в просвет купола слепой кишки на протяжении 10–15 мм с фиксацией под прямым углом в сочетании с аппендэктомией, рассечением спаек, удалением дивертикула Меккеля.

Хирургическое лечение

В случаях поступления больного позже чем через 12–24 ч от начала заболевания резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемленного отдела кишечника. Повышение внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления — показания к оперативному лечению.

Лапароскопическая дезинвагинация Показания:

•• неэффективность консервативного лечения на ранних сроках заболевания;

•• попытка консервативного расправления инвагинации при позднем поступлении больного (исключая осложненные формы заболевания);

•• выяснения причины инвагинации у детей старшего возраста (старше 1 года);

•• рецидивирующая инвагинация.

Противопоказание — подозрение на развитие осложнения заболевания (некроз инвагината и развитие перитонита).

Эндоскопически при инвагинации подвздошной кишки в толстую в илеоцекальном углу определяют циркулярную складку, охватывающую шейку внедренного инвагината. Имеющийся в норме плавный переход подвздошной кишки в толстую отсутствует. В этом случае инвагинат обычно располагается в верхней трети правого латерального канала или под правой долей печени. Проводят расправление

инвагината под контролем видеоэкрана с помощью двух введенных в брюшную полость атравматических зажимов с одновременным нагнетанием воздуха в толстую кишку (рис. 16.9).

Лапароскопическая дезинвагинация позволяет почти в 90% случаев добиться радикального устранения инвагинации, не прибегая к лапаротомии.

Оперативное лечение подразумевает лапаротомию и ручную дезинвагинацию методом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза. В случаях массивного протяженного некроза кишечника, при развитии перфорации и перитонита, а также при наличии опухоли в илеоцекальном углу после ее удаления рекомендуется наложение илеостомы.

Осложнения

Наиболее частым осложнением при инвагинации является нарушение крово­ снабжения кишки в зоне анастомоза при неправильной оценке микроциркуляторных нарушений в ущемленном участке. В случаях, когда резекция кишки не произведена, но имелись выраженные микроциркуляторные изменения в ее стенке, необходимы тщательный контроль за состоянием пациента, ультразвуковая допплерография для оценки кровотока в стенке кишки. При наличии сомнений в жизнеспособности кишки показана диагностическая лапароскопия.

Прогноз

При идиопатической инвагинации прогноз благоприятный. В случаях, осложненных массивным некрозом кишечника, возможно развитие синдрома короткой кишки. Пациенты, у которых инвагинация развилась на фоне опухолевидного образования в области илеоцекального угла, продолжают лечение у онколога.

16.3. Динамическая кишечная непроходимость

Определение

Динамическая кишечная непроходимость — непроходимость, обусловленная нарушениями перистальтики кишечника.

Коды по МКБ-10

K56.6. Другая и неуточненная кишечная непроходимость. K91.3. Послеоперационная кишечная непроходимость.

P76.8. Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного.

Эпидемиология

Динамическая непроходимость — одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая.

Этиология, патогенез

У новорожденных и грудных детей динамическая непроходимость возникает в результате функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой ЧМТ, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полости. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживают гипокалиемия, обусловленная большой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недостаточное поступление в организм калия при ПП.

Клиническая картина

Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов, выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Живот мягкий, перистальтика не прослушивается.

Лабораторные и инструментальные исследования

16 Глава

Раздел V

Это состояние чаще всего классифицируется как врожденная аномалия развития.

Главным патологическим звеном заболевания является постепенное, достаточно быстрое, развивающееся на протяжении нескольких дней, увеличение размеров стенки привратника с постепенной обструкцией просвета его канала. Многократная рвота желудочным содержимым приводит к увеличению эндогенного синтеза париетальными клетками желудка бикарбоната, в результате чего плазменная концентрация НСО3 возрастает, и для поддержания равновесия бикарбонатного буфера происходит сдвиг pH в щелочную сторону, то есть развитие метаболического алкалоза. Продолжающаяся потеря жидкости и ионов натрия усиливает выраженность метаболического алкалоза. Гипокалиемия обусловлена главным образом потерей ионов калия с желудочным отделяемым и мочой. Восполнение дефицита К+ в крови происходит за счет высвобождения этих ионов из внутриклеточного пространства в обмен на ионы водорода внеклеточного пространства. Полученный из клетки калий быстро выводится из организма почками — развивается общая гипокалиемия. В дальнейшем, при прогрессировании гипокалиемии, происходит реабсорбция бикарбонатов в почках и pH мочи сдвигается в кислую сторону, несмотря на высокие концентрации бикарбонатов в плазме, — парадоксальная ацидурия. Невозможность вскармливания постепенно приводит к истощению организма ребенка и дефициту массы тела.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления пилоростеноза разнообразны и зависят от срока заболевания. Наличие в клинической картине классической триады симптомов: рвоты фонтаном, видимой перистальтики желудка (симптома песочных часов) и пальпируемой в правом подреберье пилорической опухоли в виде оливы — в большинстве случаев позволяет без затруднений диагностировать у ребенка гипертрофический пилоростеноз. В начале заболевания в рвотных массах может присутствовать желчь, но при прогрессировании обструкции пилорического канала они приобретают бесцветный характер. Нередко в рвотных массах можно обнаружить примесь крови как следствие развития эрозивного эзофагита и гастрита.

Диагноз

Диагноз «врожденный гипертрофический пилоростеноз» ставят на основе методов диагностического изображения. Некоторые ранее популярные инвазивные исследования (контрастная гастрография с бариевой взвесью и фиброгастроскопия) имеют ретроспективный интерес. В настоящее время основным методом диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза, наряду с классической клинической картиной, является УЗИ. Чувствительность метода близка к 100% и зависит от квалификации специалиста. Достоверными признаками заболевания следует считать толщину мышечного слоя привратника более 3 мм и длину канала более 15 мм. Необходимым условием для эффективного проведения такой процедуры является наполнение желудка. С этой целью перед исследованием пациенту дают выпить около 30–40 мл изотонического раствора декстрозы (Глюкозы♠). Специфичной ультразвуковой находкой являются симптомы плюшки (doughnut) и сэндвича (sandwich) — характерный вид гипертрофированного привратника при его поперечном и продольном сканировании (рис. 31.1, 31.2).

Лечение