5 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 5 курса / Занятие 4 / Ответы к занятию 4
.pdf1. Вопрос 1: Аппендикс, или червеобразный отросток — придаток слепой кишки, который отходит от ее заднебоковой стенки. Это полая трубка в форме цилиндра длиной примерно 8–15 см и диаметром около 1 см, отходящая от нижнего конца слепой кишки и закрытая с другой стороны. Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Локализация основания червеобразного отростка практически постоянна, и проецируется на переднюю брюшную стенку на границе наружной и средней третей линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. Свободный конец (верхушка) отростка может находиться в различных положениях.
Наиболее часто червеобразный отросток имеет нисходящее положение - спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки. При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.
Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.
Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.
Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.
Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Кровоснабжается червеобразный отросток от а. ileocolica через a. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену.
Физиология червеобразного отростка: двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты; секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов; продукция иммуноглобулинов.
2.Вопрос 2.
Катаральный - лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. Флегмонозный - лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка в том числе серозной оболочки, в просвете кровь , на серозной оболочке фибрин.
Гангренозный - некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.
Гангренозной – перфоративныйкрая разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина , лейкоцитов и эритроцитов.
3.Особенности клинического течения острого аппендицита у детей до 3 лет.
Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3 лет.
Уноворожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).
Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.
Удетей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.
Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, более выражено это у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать.
4.Особенности клинического течения острого аппендицита у детей старше 3 лет:
•триада: локальная болезненность, дефанс мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины;
•пальпация от проекции прямой кишки против часовой стрелки → усиление боли в правой подвздошной области;
•обязательное бимануальное ректальное исследование также определяет воспалительный инфильтрат и нависание свода, дифференцирует с кистами яичника.
5. Особенности клинического течения острого аппендицита при атипичном
расположении червеобразного отростка:
Ретроперитонеальный аппендицит. Дети жалуются на боли в правом боку, правой поясничной области. Боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника, что вызывает дизурические расстройства. Может определяться положительный симптом поколачивания, напряжение и болезненность поясничных мышц справа. В то же время напряжение и болезненность передней брюшной стенки значительно меньше, чем при обычном расположении отростка. Клинические проявления напоминают почечную колику, однако отсутствие изменений в анализах мочи, а также отсутствие положительной динамики при введении спазмолитиков, позволяют своевременно заподозрить у ребенка острый аппендицит.
Ретроцекальный аппендицит. При этой форме отросток расположен за слепой кишкой в связи с чем, передняя брюшная стенка при развитии аппендицита длительное время остается интактной. Локальная болезненность при пальпации выражена значительно слабее, а напряжение мышц передней брюшной стенки может вообще отсутствовать. Неоценимую помощь в диагностике оказывает пальцевое ректальное исследование.
Левосторонний аппендицит. Боли при этом локализуются в левых отделах живота. В остальном клиника схожа с таковой при обычном расположении отростка.
Подпеченочный аппендицит. Начинается с болей в правом подреберье, многократной рвоты. Здесь же отмечаются максимальная болезненность при пальпации, защитное мышечное напряжение, перитонеальные знаки. У некоторых больных может наблюдаться умеренное желтушное окрашивание кожи и слизистых.
Тазовый аппендицит. Дети жалуются на боли внизу живота или над лоном. Боль может иррадиировать по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, нередко в воспалительный процесс вовлекается прямая кишка или мочевой пузырь. Воспаление прямой кишки сопровождается частым жидким стулом с большим количеством слизи и тенезмами. В сочетании с высокой температурой, тошнотой эти нарушения стула наводят врача на мысль о кишечной инфекции. Воспаление стенки мочевого пузыря приводит к появлению дизурических расстройств, проявляющихся в виде частых, болезненных мочеиспусканий, что позволяет ошибочно диагностировать у ребенка острый цистит. При пальпации болезненность и пассивное мышечное напряжение выявляются над лоном.
6. Дополнительные методы обследования:
Лабораторные исследования: общий анализ крови: лейкоцитоз; общий анализ мочи; время свертывания, длительность кровотечения; микрореакция; биохимический анализ крови по показаниям (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): при осложнении перитонитом повышение уровня мочевины, креатинина; С-реактивный белок: повышение концентрации С-реактивного белка (0-49 мг/л или ≥ 50 мг/л); электролиты.
Инструментальные исследования: бактериологическое исследование перитонеального экссудата, содержимого полости периаппендикулярного абсцесса; гистологическое исследование червеобразного отростка, термография органов брюшной полости,
электромиография мышц передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование брюшной полости и лапароскопия.
7.Характерными лабораторными симптомами острого аппендицита (как и многих других острых воспалительных заболеваний) служат повышение содержания лейкоцитов в периферической крови и палочкоядерный сдвиг, выявляемые при проведении клинического анализа крови. Чаще наблюдаются показатели лейкоцитоза 12—15 • 109/л. Общий анализ мочи в типичных случаях не изменен. Редко определяются лейкоцитурия и микрогематурия (при тазовом аппендиците с сочувственным циститом). Биохимические показатели крови у больных неосложненным аппендицитом, как правило, не изменены. Тем не менее, как и при других острых воспалительных процессах, при аппендиците характерно повышение уровня С-реактивного белка.
Дифференциальная диагностика МКБ, почечная колика .Боль схваткообразного характера, больные беспокойны,
положительный симптом поколачивания, бывает повторная рвота, метеоризм,
дизурические расстройства. Ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография органов брюшной полости, в ОАМ – лейкоцитурия, протеинурия, гематурия, соли. Пороки МВС (ПМР, гидронефроз, уретерогидронефроз). Тупая боль, положительный симптом поколачивания, дизурические расстройства. Ультразвуковое исследование, экскреторная урография, микционная цистография, в ОАМ – лейкоцитурия, протеинурия, гематурия, соли.
ОРВИ. Повышение температуры тела до 38-40 градусов, катаральные явления, выраженные симптомы интоксикации, боли по всем отделам живота Тщательный сбор анамнеза (эпидемиологический), клиническое обследование, УЗИ органов брюшной полости.
Пневмония. Характерны симптомы нарушения внешнего дыхания (одышка, цианоз), кашель, аускультативно – ослабленное дыхание, хрипы влажные разного калибра в легких. Обзорная рентгенография грудной клетки, ОАК – лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Острые инфекционные заболевания (вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез)
.Характерны менее выраженные местные симптомы, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки, преобладание симптомов общей интоксикации. Тщательный анамнез, копрограмма, кал на патологическую флору, биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин), анализ мочи на желчные пигменты.
Глистная инвазия . Характерны боль по всему животу, чаще схваткообразного характера и отсутствие повышения температуры тела. Отсутствуют лейкоцитоз и симптомы раздражения брюшины. Анамнез заболевания, УЗИ органов брюшной полости, кал на яйца гельминтов, соскоб на яйца гельминтов.
Копростаз. Боли по всем отделам передней брюшной стенки, но преимущественно в левой подвздошной области, вздутие живота. Состояние больного удовлетворительное. В ОАК – в пределах нормы. Анамнез заболевания. Очистительная клизма с диагностической и лечебной целью.
Заболевания ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) Болезненность в области эпигастрия, может быть рвота, реже с кровью, измененный черный стул. Анамнез заболевания. ЭФГДС.
Острый мезаденит .Обычно у детей с респираторными инфекциями в анамнезе. Боли в животе без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем квадранте. Мышечная защита умеренная, ригидности нет. Может сопровождаться генерализованной лимфаденопатией.
Корь, коревая краснуха, скарлатина, эпидемический паротит. Выраженные симптомы интоксикации (вялость, головная боль, снижение аппетита, насморк с обильными слизистыми выделениями, сухой, «лающий» кашель, осиплость голоса; конъюнктивит, этапность высыпания, мелкая папулезная сыпь, повышение температуры тела до 390С и боли в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, нааличие на слизистой ротовой полости пятна Филатова-Бельского.
8.Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано:
•При установлении диагноза острого аппендицита;
•При невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.
При поступлении пациента до 18 лет нет четких сроков проведения операции, однако рекомендуется производить оперативное вмешательство не позднее 3-4 суток сразу после предоперационной подготовки при установленном диагнозе и наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Однако, стоит также учитывать, что само заболевание острый аппендицит ограничено по времени.
Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка – аппендэктомии. При отсутствии осложнений предпочтение отдаётся малоинвазивная хирургии: лапароскопической и транслюминальной аппендэктомии.
При наличии осложнений(чаще всего перфораций) или невозможности проведения вышеуказанных вмешательств хирург принимает решение о необходимости открытой аппендэктомии - через разрез длиной 5–10 см в правой подвздошной области.
9.Ранние осложнения: послеоперационный перитонит (местный и общий)* вторичные или резидуальные абсцессы брюшной полости* кровоизлияния в брюшную полость; паралитическая острая кишечная непроходимость; ранняя спаечная острая кишечная непроходимость; кишечные свищи; инфекция в ране; эвентрация.
Поздние осложнения: лигатурные свищи в области послеоперационного рубца; послеоперационная вентральная грыжа; поздняя спаечная кишечная непроходимость.