5 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 5 курса / Занятие 10 / Синдром отечной мошонки занятие 10

Раздел VI

700 Урология-андрология

травмы мошонки и резкого сокращения мышцы, поднимающей яичко (кремастера). Как правило, яичко в мошонку самостоятельно не низводится, что можно объяснить отеком его и окружающих тканей. Вывих яичка часто сочетается с его ушибом.

Ущемление семенного канатика и яичка. Острое нарушение кровообращения в яичке, происходящее при сдавлении его и семенного канатика, называют ущемлением яичка. Среди наиболее частых причин отмечают ущемленную паховую грыжу и травму пахово-мошоночной области. Сдавление сосудистой ножки приводит к развитию инфаркта яичка, а также отеку и гиперемии мошонки. Степень патологических изменений в яичке зависит от времени ущемления и возраста ребенка. У новорожденных деструкция половых клеток происходит быстрее, чем у детей старшего возраста.

Перечисленные патологические механизмы, приходящие в действие при повреждении органов мошонки, не ограничиваются нарушением крово- и лимфообращения. Травма яичка может привести к нарушению проницаемости гематотестикулярного барьера и развитию аутоиммунной агрессии.

Роль иммунологического барьера в яичке выполняют клетки Сертоли, собственная оболочка извитых канальцев, белковая оболочка яичка, эндотелий кровеносных сосудов. При их повреждении происходит контакт иммунологических компетентных клеток с аутоантигенными элементами яичка. Запускается аутоиммунный процесс, направленный на уничтожение сперматогенного эпителия. В связи с этим в травмированном яичке происходит распространение деструктивного процесса за пределы очага повреждения с последующей атрофией яичка.

Клиническая картина и диагностика

Закрытые повреждения мягких тканей мошонки характеризуются болью, причем яичко и придаток не изменены. Подкожные повреждения мошонки, как правило, легкие.

В некоторых случаях кровотечение в мягкие ткани бывает значительным (гематома мошонки). Если кровотечение прогрессирует, размеры гематомы увеличиваются. Имбибиция тканей кровью может распространяться на паховую область и низ живота.

При ушибе яичка отмечают небольшой отек и гиперемию мошонки, иногда кровоподтеки. Яичко равномерно увеличено, при пальпации болезненно. Общей реакции организма не отмечают. Все симптомы к концу 1-й или началу 2-й недели, как правило, исчезают.

При разрыве яичка и придатка возникает резкая боль, что нередко может сопровождаться обмороком и даже шоком.

Местные изменения характеризуются наличием кровоизлияний в ткани мошонки и серозную полость яичка. Органы мошонки резко увеличиваются в размерах. Это связано как с отеком тканей, так и с тем, что в серозной полости яичка скапливается кровь (гематоцеле). При значительном кровотечении гематоцеле становится напряженным. Гематоцеле представляет собой опухоль яйцевидной формы, тугоэластической консистенции, с четкими границами, резко болезненную. Если гематоцеле не напряжено, удается выявить флюктуацию. При прогрессировании заболевания может присоединиться нагноение. При этом к местным добавляются общие симптомы: гипертермия, слабость, озноб, уменьшение двигательной активности.

При пункции гематоцеле получают кровь. Большей частью она не свертывается, остается жидкой и плохо рассасывается. Гематоцеле — кардинальный симптом травматического разрыва яичка.

Ущемление яичка встречают чаще у детей до 3 лет. Ишемия яичка возникает как осложнение при ущемленной паховой грыже и сопровождается соответствующей клинической картиной (см. «Ущемленная паховая грыжа»).

Синдром отечной мошонки 701

Лабораторные и инструментальные исследования

В диагностике травматических повреждений яичка и органов мошонки существенную помощь оказывает ультразвуковая диагностика.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить в определенной последовательности: заворот яичка, острые поражения гидатид яичка, аллергический отек мошонки, острый неспецифический эпидидимит.

Лечение Консервативное лечение

При закрытых повреждениях мягких тканей мошонки предпочтение отдают консервативной терапии. С этой целью больному накладывают суспензорий, холод на область мошонки в первые сутки. Через 3 сут, чтобы ускорить рассасывание кровоизлияний, назначают компрессы (полуспиртовые), грелку, мазевые повязки.

Если выявлено скопление крови в мягких тканях, гематому вскрывают, полость

ееосвобождают от сгустков крови, ушивают рану с оставлением дренажа.

При ушибе яичка показано также консервативное лечение (постельный режим,

суспензорий). Выполняют прокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости ее можно повторить через день. В первые дни назначают холод на область мошонки. При уменьшении отека переходят к тепловым процедурам.

Хирургическое лечение

При разрыве яичка в остром периоде показана ревизия яичка с ушиванием места повреждения или удаление гонады в случае размозжения последней.

Техника операции. Под общим обезболиванием по ходу складок мошонки выполняют разрез длиной 3–4 см, послойно вскрывают оболочки мошонки. После эвакуации из серозной полости крови со сгустками осуществляют прокаиновую блокаду семенного канатика. При ревизии обнаруживают разрыв яичка. Выпавшую паренхиму яичка через дефект белочной оболочки экономно иссекают. Проводят гемостаз. Место разрыва ушивают. Серозную полость яичка дренируют резиновым выпускником. Рану ушивают послойно до дренажа. Через сутки после операции дренаж удаляют.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, суспензорий, ежедневные (в течение 4–5 дней) прокаиновые блокады семенного канатика, антибактериальную терапию в течение 5 дней, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, а также препараты в целях предупреждения аутоиммунной реакции (ацетилсалициловую кислоту). Швы снимают на 7–10-е сутки.

При вывихе яичка необходимо его вправление, что можно сделать закрытым и открытым способами. Операция показана в тех случаях, когда консервативным методом низвести яичко в мошонку (под наркозом) не удается.

Результаты лечения травматических повреждений мошонки и ее органов показывают, что в большинстве случаев наступает выздоровление. Благоприятные результаты наблюдают в тех случаях, когда обоснованное (консервативное или оперативное) лечение назначают своевременно — в первые часы или сутки заболевания.

Осложнения

52 Глава

Раздел VI

702 Урология-андрология

52.4. Острый неспецифический эпидидимит, орхиэпидидимит

Определение

Эпидидимит — воспаление придатка яичка. Орхиэпидидимит — сочетанное воспаление яичка и его придатка.

Код по МКБ-10

N45. Орхит и эпидидимит.

Эпидемиология

Острый неспецифический эпидидимит в детском возрасте — редкое заболевание.

Этиология, патогенез

Согласно мнению большинства урологов, природа острого неспецифического эпидидимита инфекционная. Микрофлора может быть различной (стафилококк, кишечная палочка и др.).

Как одну из причин эпидидимита выделяют ятрогенную травму уретры и мочевого пузыря при инструментальных исследованиях, катетеризации, бужировании, инстилляции мочевого пузыря. Известны следующие пути проникновения инфекции в придаток яичка: гематогенный, лимфогенный, секреторный, каникулярный (восходящий).

Первый, второй и третий пути встречают редко. Наиболее распространен каникулярный, или уретрогенный, путь. В пользу такого механизма свидетельствует наиболее частое поражение при эпидидимите хвоста придатка. Ретроградному распространению инфекции способствуют антиперистальтические сокращения и повышение гидростатического давления в простатической части уретры. Инфекция, распространяясь, задерживается в хвосте придатка, где этому способствует извитый ход протока, вследствие чего в нем развивается воспаление.

Внастоящее время эпидидимит рассматривают как вторичное заболевание, как правило, связанное с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.

Впатогенезе острого неспецифического эпидидимита у детей ведущую роль играют аномалии развития мочевыводящих путей.

При урологическом обследовании детей, перенесших острый эпидидимит, нередко обнаруживают врожденные стриктуры, клапаны задней части уретры, ПМР, способствующие забросу инфицированной мочи в семявыносящие пути и развитию воспалительного процесса в придатке.

Значительную группу составляют эпидидимиты, возникающие контактным путем вследствие поражения гидатиды придатка. У большинства детей с острыми поражениями гидатид часто обнаруживают воспаленный придаток. Степень его поражения зависит от длительности заболевания и величины пораженной гидатиды.

Клиническая картина

По характеру течения заболевания у детей необходимо различать острую и подострую формы эпидидимита. Острое течение заболевания характеризуется внезапным началом, значительным повышением температуры тела, резким нарушением общего состояния больного, выраженными воспалительными изменениями придатка. Отмечают воспалительные изменения в крови, а также в моче (лейкоцитурию, протеинурию).

Местные симптомы при эпидидимите проявляются болью в области мошонки, асимметричным отеком и ее гиперемией. Боль носит постоянный пульсирующий

Синдром отечной мошонки 703

характер, в начале заболевания иррадиирует в паховую область, живот, поясницу, усиливается при ходьбе, изменении положения в постели. Яичко на стороне поражения расположено ниже, чем на здоровой стороне. Кремастерный рефлекс плохо выражен. В начальном периоде болезни органы мошонки дифференцируются вполне четко. При этом на задней поверхности яичка удается определить увеличенный, болезненный плотный хвост придатка.

Если произошло изолированное поражение хвоста придатка, водянка оболочек яичка отсутствует, так как этот отдел придатка находится вне серозной полости. При распространении воспаления на тело и головку придатка появляется острая, чаще всего напряженная водянка оболочек яичка. В этих случаях органы мошонки плохо или совсем не дифференцируются. Яичко при эпидидимите мало изменено, и лишь при распространении процесса возможно его увеличение — тогда говорят об орхиэпидидимите.

Диагностика

Диагностика острого эпидидимита основана на анамнезе (урологические заболевания, повышение температуры тела), данных физикального обследования (локализация воспаления в хвосте придатка, деферентит, фуникулит) и лабораторных анализов (лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия).

Лабораторные и инструментальные исследования

К вспомогательным методам диагностики, которые используются при эпидидимите, относят диафаноскопию и УЗИ.

Обязательное условие при диагностике острого эпидидимита — урологическое исследование, проводимое после купирования местного острого воспалительного процесса. В большинстве случаев острый эпидидимит бывает проявлением одного из пороков развития мочевыделительной системы.

Дифференциальная диагностика

Острый неспецифический эпидидимит необходимо отличать от заворота яичка, острых поражений гидатид, аллергического отека мошонки.

Лечение

Показания к госпитализации

Дети, больные острым эпидидимитом и орхиэпидидимитом, подлежат экстренной госпитализации. Существуют консервативные и оперативные методы лечения острого неспецифического эпидидимита.

Консервативное лечение

При постановке диагноза эпидидимита показано консервативное лечение. Постельный режим, суспензорий имеют большое значение для купирования боли и воспаления органов мошонки. Обязательно проведение прокаиновой блокады семенного канатика 0,25–0,50% раствором прокаина с антибиотиками в количестве 10 мл. При необходимости блокаду повторяют через 2–3 дня. Эффективны полуспиртовые компрессы.

Антибактериальную парентеральную терапию назначают при поступлении в стационар. При положительном посеве мочи лечение проводят с учетом чувствительности к антибиотикам. Назначают гипосенсибилизирующую терапию, комплекс витаминов.

52 Глава

Раздел VI

704 Урология-андрология

Хирургическое лечение

В части случаев отмечают выраженный лечебный эффект пункционной или операционной декомпрессии острой напряженной водянки оболочек яичка с промыванием его полости раствором антибиотика.

Прогноз

Результаты лечения острого эпидидимита зависят от своевременной диагностики и патогенетической терапии.

Осложнения

В случае развития тяжелого гнойного эпидидимоорхита возможно развитие некроза яичка, что требует ревизии яичка и решения вопроса о орхиэктомии, также возможно развитие атрофии яичка в отдаленном послеоперационном периоде.

52.5. Аллергический отек мошонки

Синонимы

Ангионевротический отек, болезнь Квинке, отек Квинке.

Код по МКБ-10

T78.3. Ангионевротический отек.

Эпидемиология

Заболевание чаще всего встречают в возрасте 1–7 лет. В весенне-летний и осенний периоды частота его возрастает.

Клиническая картина и диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза удается установить неблагоприятный аллергологический анамнез. У детей отмечают экссудативный диатез, непереносимость определенных видов пищи, медикаментозную сенсибилизацию.

Осмотр и физикальное обследование

Заболевание начинается внезапно. Общее состояние детей остается удовлетворительным. У большинства температура тела может повышаться до субфебрильных показателей, в редких случаях — выше. В крови — лейкоцитоз, иногда эозинофилия.

Местные изменения характеризуются быстрым развитием отека кожи мошонки. Он, как правило, бывает двусторонним, но может преобладать на одной стороне. Чаще всего отек распространяется на промежность, паховую область и половой член. В первые часы отмечают гиперемию и припухлость кожи. По мере нарастания отека и сдавления капилляров кожа бледнеет. Пальпация мошонки на высоте отека резко болезненна, иногда отмечают зуд в этой области. Яичко и придаток мало изменены. Семенной канатик может быть отечен в связи с распространением отека на его оболочки и паховую область.

Возникнув внезапно, отек в течение нескольких часов исчезает, реже сохраняется 1–2 сут.

Дифференциальная диагностика

Синдром отечной мошонки 705

Лечение

Лечение аллергического отека мошонки заключается в исключении аллергена, вызвавшего заболевание, в борьбе с глистной инвазией, санации инфекционных очагов, десенсибилизирующей комплексной терапии. Местно применяют препараты, уменьшающие зуд и боль. С этой целью используют мази с бензокаином (2–5%), накладывают суспензорий, ограничивают подвижность детей.

Прогноз

Прогноз заболевания обычно благоприятный.

52 Глава