5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

Черепно-мозговая травма 963

•• Изменение мышечного тонуса от диффузной гипотонии до горметонии.

•• Тетрасиндром пирамидно-эктрапирамидного характера.

•• Выход в транзиторное или стойкое вегетативное состояние.

Лечение

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

Основной мишенью в лечении ребенка с тяжелой ЧМТ является сохранение мозга в рамках первичного повреждения. С этой целью большое значение имеют:

•• восстановление и поддержание нормальных возрастных физиологических параметров, в первую очередь оксигенации и гемодинамики, начиная с догоспитального этапа;

•• устранение патофизиологических механизмов, представляющих угрозу жизни (в том числе нейрохирургическим путем);

•• восстановление анатомической целостности;

•• предотвращение вторичных осложнений со стороны других органов и систем, включая инфекционные осложнения, формирование пролежней, контрактур и т.д.

Лечебный процесс для этой категории пострадавших предполагает непрерывный и преемственный характер как на этапе транспортировки, так и во время диагностических исследований в условиях приемного покоя, не говоря уже об отделении реанимации и интенсивной терапии. Только при таком подходе можно минимизировать риск развития вторичных повреждений.

Инструментом для контроля за состоянием витальных функций является мультимодальный мониторинг, который включает клинический мониторинг (динамический контроль за уровнем бодрствования по ШКГ и за состоянием зрачковых реакций), контроль за гемодинамикой (предпочтение отдается инвазивному измерению АД), дыханием, внутричерепным давлением (ВЧД), церебральным перфузионным давлением, лабораторный и КТ-мониторинг. Рациональная интенсивная терапия основана на мониторинге жизненно важных функций.

Мониторинг ВЧД рекомендован у детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤8). Мониторинг ВЧД может рассматриваться в том числе и у детей первого года жизни (грудничков) с тяжелой ЧМТ. Цель мониторинга — поддержание ВЧД менее 20 мм рт.ст. (табл. 67.2).

Удетей с тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤8) имеется высокий риск развития отека мозга

ивнутричерепной гипертензии. Внутричерепная гипертензия и отек мозга могут развиться при диффузном повреждении мозга и посттравматическом синус-тром- бозе.

Таблица 67.2. Возрастные особенности внутричерепного давления

Важным показателем современного нейромониторинга является церебральное перфузионное давление — физиологический показатель, характеризующий уровень перфузии (кровоснабжения) головного мозга, который определяется как разница между средним АД и ВЧД. У детей с тяжелой ЧМТ следует поддерживать церебральное перфузионное давление более 40 мм рт.ст. Церебральное перфузионное давление у детей ниже 40 мм рт.ст. имеет неблагоприятный прогноз (табл. 67.3).

67 Глава

Раздел VIII

964 Травматология

Таблица 67.3. Показатели церебрального перфузионного давления у детей в различных возрастных группах

Лечение внутричерепной гипертензии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Основным прогностически неблагоприятным фактором остается отек мозга и внутричерепная гипертензия. Стойкое повышение ВЧД у детей после тяжелой ЧМТ повышает риск неблагоприятных исходов.

Коррекцию ВЧД следует начинать при превышении порога 20 мм рт.ст. Пошаговая борьба с внутричерепной гипертензией включает в первую оче-

редь выявление и устранение потенциально устранимых причин внутричерепной гипертензии.

К последним относятся:

•• внутричерепные гематомы;

•• нарушения ликвороциркуляции с окклюзией ликворных путей;

•• повышение внутригрудного давления;

•• повышение внутрибрюшного давления;

•• гипоксия;

•• гиперкапния;

•• артериальная гипертензия;

•• нарушение венозного оттока из полости черепа (повороты шеи, приводящие к затруднению оттока);

•• гипертермия;

•• судороги;

•• гипоосмолярность.

Для коррекции ВЧД более 20 мм рт.ст., вызванного нарастающим отеком мозга, используют пошаговый алгоритм снижения ВЧД по принципу от менее агрессивного к более агрессивному.

Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии включает:

•• возвышенное положение головного конца кровати до 35–40°;

•• глубокую седацию и релаксацию;

•• дозированное выведение вентрикулярного ликвора (если это возможно);

•• использование гиперосмолярных растворов с обязательным контролем за уровнем волемии, диуреза и содержанием натрия и калия в плазме крови.

Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применен у пострадавших (детей) с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии рефрактерной внутричерепной гипертензии, устойчивой к применению других методов консервативного лечения.

Гипервентиляцию следует рассматривать как временную вынужденную меру для снижения повышенного ВЧД, например, при транспортировке больного в операционную, при неэффективности всех консервативных мер и угрозе развития/ нарастания дислокационного синдрома.

При стойком повышении ВЧД более 20 мм рт.ст. рекомендовано повторное КТ-исследование головного мозга для исключения внутричерепных повреждений,

Черепно-мозговая травма 965

требующих экстренного хирургического вмешательства (эпи-, субдуральные, внутримозговые гематомы, окклюзионная гидроцефалия, развитие дислокационного синдрома). Чем выше ВЧД, тем скорее должны быть предприняты меры для его снижения.

Конечный метод контроля за ВЧД — декомпрессионная краниэктомия. Показания к декомпрессионной краниэктомии (рис. 67.2).

•• Рефрактерная внутричерепная гипертензия более 20 мм рт.ст.

•• Нарастающий дислокационный синдром (клинические и рентгенологические признаки).

•• Диффузный отек мозга (по данным КТ), сужение и/или сдавление всех резервных пространств с деформацией (частичное или полное сдавление) охватывающей цистерны.

•• Вторичное клиническое ухудшение (снижение на 2 балла по ШКГ).

Рис. 67.2. Больная Б. 5 лет. ШКГ — 6, ICP — 35 ДК через 28 ч после травмы, 49-е сутки — закрытие дефекта ШКГ — 4-я группа (легкий гемипарез)

Противопоказание к декомпрессионной краниэктомии — атоническая кома (3 балла по ШКГ + двусторонний мидриаз + атония мышц и арефлексия) без последующего улучшения на фоне реанимационных мероприятий, связанная:

•• с первичным ушибом ствола мозга по данным КТ (МРТ), клинической картиной необратимого стойкого его повреждения (3 балла по ШКГ с момента травмы);

•• вторичным ишемическим повреждением ствола мозга на фоне дислокационного синдрома с клинической картиной стойкого необратимого поражения (3 балла по ШКГ + двусторонний мидриаз + атония мышц и арефлексия);

•• реверберирующим кровотоком (или отсутствием кровотока) по магистральным церебральным артериям основания мозга с двух сторон при транскраниальной допплерографии (ТКДГ);

67 Глава

Раздел VIII

966 Травматология

•• отсутствием кровотока в четырех бассейнах магистральных артерий головного мозга по данным МРТ-ангиографии;

•• отсутствием акустических вызванных потенциалов ответа с двух сторон в сочетании с реверберирующим церебральным кровотоком (или отсутствием кровотока) и клинической картиной атонической комы.

Прогноз

Факторами неблагоприятного прогноза тяжелой ЧМТ у детей являются гипоксия и гипотензия. Уровень бодрствования (по ШКГ), размер зрачков и сохранность фотореакции, КТ-классификация Маршала, тяжесть сочетанных повреждений (по шкале ISS) остаются статистически достоверными предикторами исходов тяжелой ЧМТ у детей. Число неблагоприятных исходов при тяжелой ЧМТ остается высоким и достигает 25–30%.

67.5. Сдавление головного мозга

Этиология, классификация

Среди посттравматических причин сдавления головного мозга главную роль отводят внутричерепным гематомам и нарастающему отеку головного мозга.

Взависимости от локализации гематом по отношению к оболочкам и веществу мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровотечения.

Взависимости от темпов развития все виды внутричерепных гематом имеют

следующие формы течения:

•• острую, проявившуюся в первые 3 сут с момента травмы;

•• подострую, клинически проявившуюся на 4–14-е сутки с момента травмы;

•• хроническую, клинически проявившуюся в срок от 2 нед до нескольких лет после травмы.

Клиническая картина

Важнейший диагностический момент в клинической картине сдавления головного мозга — повторная утрата сознания после светлого промежутка с нарастанием общемозговых и очаговых неврологических симптомов вплоть до развития дислокационного синдрома с вклинением ствола мозга.

Светлый промежуток, то есть период внешнего клинического благополучия, развивается после временной потери сознания вследствие травмы. Вслед за этим периодом развивается повторное ухудшение состояния пациента, обусловленное превышением компенсационных возможностей организма. На фоне продолженного кровотечения объем гематомы увеличивается, что приводит к внутричерепной гипертензии с повреждением ткани мозга и резким ухудшением неврологического статуса. Длительность светлого промежутка может варьировать от нескольких минут до часов.

67.6. Эпидуральная гематома

Определение

Эпидуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью кости и твердой мозговой оболочкой, вызывающее сдавление головного мозга.

Код по МКБ-10

S06.4. Эпидуральное кровоизлияние.

Черепно-мозговая травма 967

Этиология

Основной источник эпидуральных гематом — повреждение средней оболочечной артерии, ее передней или задней ветви, изолированное повреждение оболочечных вен синусов и даже сосудов диплоэ. Объем эпидуральных гематом, вызывающих клинические проявления, колеблется от 30 до 80 мл. Они могут локализоваться в лобно-височной (передней), височно-теменной (средней) и височно-теменно-затылочной (задней) областях.

Эпидуральные гематомы у пациентов первого года жизни могут сочетаться с поднадкостничными или подапоневротическими кровоизлияниями по типу песочных часов, которые могут достигать очень больших размеров, распространяясь за пределы одной кости. Это чревато для маленьких пациентов синдромом острой кровопотери, что требует контроля за формулой крови.

Второй важный момент, требующий внимания к пострадавшим первых лет жизни, это угроза развития растущего перелома при повреждении твердой мозговой оболочки (ТМО), которая у детей младшего возраста плотно сращена с костями свода черепа. Повреждение оболочек мозга с ущемлением арахноидальной оболочки в линии перелома может сопровождаться формированием ликворной кисты с раздвиганием краев линии перелома. В такой ситуации требуется хирургическое лечение, направленное на восстановление целостности твердой мозговой оболочки.

Основная масса пациентов с эпидуральными гематомами требует неотложной хирургической помощи. Важно отметить, что дети младшего возраста менее толерантны к сдавлению мозга по сравнению с более старшими детьми и подростками и в случае развития дислокационного синдрома имеют худший прогноз (Anderson et al., 2005).

Хирургическое лечение внутричерепных гематом должно носить превентивный характер и быть направлено на предотвращение развития дислокационного синдрома. При своевременном хирургическом вмешательстве до развития клинического ухудшения прогноз, как правило, благоприятный. Позднее хирургическое вмешательство сопровождается почти 10% летальностью (рис. 67.3).

Консервативному лечению подлежат эпидуральные гематомы малого объема, не вызывающие компрессии вещества мозга.

Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом.

1.Эпидуральная гематома объемом более 30 см3 требует хирургического удаления независимо от уровня бодрствования. В отдельных случаях, при незначительном превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием дислокационной симптоматики, допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем.

2.При меньшем объеме гематомы показанием к хирургическому удалению являются общий объем патологического очага более 60 см3, компрессия охватывающей цистерны, снижение бодрствования пострадавшего от момента получения травмы до операции.

3.Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 3 мм, сохраненном бодрствовании, отсутствии очаговой неврологической симптоматики может подлежать консервативному лечению (при тщательном неврологическом и КТ-контроле в нейрохирургическом стационаре).

Вотношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы.

67 Глава

Раздел VIII

970 Травматология

Субарахноидальные кровоизлияния нередко сопутствуют ушибу головного мозга, субдуральной и внутримозговой гематомам, переломам костей свода и основания черепа. Диагноз подтверждают с помощью поясничной пункции в первые часы и сутки после ЧМТ.

Код по МКБ-10

I60. Субарахноидальное кровоизлияние.

Этиология, механизм травмы

Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении тонкостенных мозговых сосудов в участке непосредственного ушиба мозга о кость, при разрыве тонкостенных вен, идущих в субарахноидальном пространстве к продольному синусу, при закрытой травме черепа с быстрым перемещением жидкости в желудочках мозга в момент травмы («ликворный толчок»), с повреждением эпендимы и последующим капиллярным кровотечением.

Клиническая картина и диагностика

Характерно сочетание общемозговой, оболочечной и очаговой неврологической симптоматики. Общемозговая симптоматика нередко сопровождается психопатологическими симптомами в виде возбуждения, спутанности.

Определяющей в диагностике субарахноидального кровоизлияния является поясничная пункция. Наличие крови в ликворе подтверждает субарахноидальное кровоизлияние.

При нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагностировать наличие крови в базальных цистернах, сильвиевой щели, субарахноидальных щелях.

Лечение

Лечение симптоматическое, включая поясничные пункции, до полного регресса общемозговых и оболочечных симптомов.

67.9. Переломы костей черепа

Переломы костей черепа делят на переломы свода, основания и комбинированные переломы свода и основания черепа. У детей возникают следующие переломы свода черепа: линейные трещины, вдавленные, оскольчатые переломы, разрывы черепных швов.

67.9.1. Переломы свода черепа

Код по МКБ-10

S02.0. Перелом свода черепа.

Клиническая картина и диагностика

Линейные переломы (трещины) костей свода черепа чаще встречают у детей грудного возраста. В основном они локализуются в области теменных костей, реже — лобных, еще реже — в височной и затылочных областях. Иногда трещины проходят через несколько костей. Изучая краниограммы, следует обращать особое внимание на пересечение трещиной сосудистых борозд, так как при этом возможно повреждение внутричерепных сосудов с последующим кровоизлиянием и образованием внутричерепных, чаще эпидуральных гематом. Трещина костей свода черепа сопровождается субапоневротической гематомой, достигающей у грудных детей значительных размеров. Край гематомы приподнят и уплотнен за счет инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создает впечатление вдавленного перелома.

Черепно-мозговая травма 971

У детей, особенно в возрасте 1 года, в результате высокой эластичности костей при сильном прогибании происходят вдавленные однофрагментные переломы по типу целлулоидного мячика, не сопровождающиеся подапоневротической гематомой. У детей до 5–6-летнего возраста чаще встречают импрессионные переломы, представляющие веретенообразное вдавление с радиарно и циркулярно расходящимися трещинами, а у детей старшего возраста — переломы с погружением одного из фрагментов отломков интракраниально, нередко сопровождающиеся повреждением кожного покрова, мозговых оболочек и мозга.

Показанием к репозиции такого перелома является вдавление на глубину более 0,5 см.

Закрытые переломы костей у детей часто сопровождаются ушибом головного мозга различной степени тяжести. Однако между степенью костных повреждений и повреждениями мозга у детей нет прямой зависимости. Даже обширный перелом свода черепа у ребенка в возрасте 1 года может протекать без мозговых и локальных неврологических симптомов.

Лечение

Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа. Стандарты.

1.При вдавленных переломах черепа больше толщины кости необходимо оперативное вмешательство.

2.Пациентов с открытым вдавленным переломом черепа можно лечить консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения твердой мозговой оболочки, значительная внутричерепная гематома, вдавление более 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны.

3.Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.

4.Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать использование антибиотиков.

Рекомендации.

1.Для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.

2.При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.

3.Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае решается индивидуально.

При осложненных переломах свода черепа иногда происходит разрыв мозговых оболочек и крупных венозных коллекторов. Закрытие такого дефекта возможно только оперативным путем и представляет большие трудности.

67.9.2. Переломы основания черепа

Код по МКБ-10

S02.1. Перелом основания черепа.

Этиология, механизм травмы

Переломы основания черепа у детей бывают следствием непрямого приложения силы и могут распространяться на переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. При этом могут повреждаться базальные отделы мозга, ствол и черепные нервы.

67 Глава

Раздел VIII

972 Травматология

Клиническая картина и диагностика

Переломы основания черепа относятся к тяжелым повреждениям. Клинические проявления могут включать ликворею (особенно при переломах основания передней черепной ямки), общемозговые и оболочечные симптомы, а очаговая неврологическая симптоматика отражает тяжесть повреждения медиобазальных структур мозга.

Диагностика основана на клинических проявлениях и нейровизуализации (КТ и МРТ).

Лечение

Переломы основания черепа рассматриваются как открытая ЧМТ. Лечение включает, помимо стандартного лечения, антибактериальную терапию и контроль за возможной ликвореей.

При продолжительной (более 14 дней), рецидивирующей, не поддающейся консервативному лечению ликворее, особенно при рецидивах менингита, показано хирургическое лечение — закрытие ликворной фистулы.

Концепция ранней реабилитации

Цель ранней реабилитации — это максимально возможное скорое восстановление утраченной функции и повышение качества жизни как ребенка, так и членов его семьи.

Ранняя нейрореабилитация для детей с ЧМТ — это дисциплина, находящаяся на стыке ряда специальностей, среди которых основными являются детская нейрохирургия, детская нейрореабилитология и педиатрия, то есть в раннее восстановительное лечение априори заложен мультидисциплинарный подход.

Основными задачами являются:

1)содействие спонтанному восстановлению;

2)профилактика вторичных осложнений (таких как контрактуры, трофические нарушения, метаболические нарушения, осложнения со стороны соматического статуса и т.д.).

Ранняя реабилитация условно делится на два основных периода — реабилитацию острого периода и саму раннюю реабилитацию. В первом случае речь идет о реабилитационных мероприятиях в условиях отделения реанимации. На этом отрезке времени основной акцент лежит на мероприятиях, способствующих стабилизации и восстановлению витальных функций, а также направленных на обеспечение адекватного ухода и подготовку пациента к дальнейшему восстановительному лечению.

Начало ранней реабилитации предполагает стабилизацию витальных функций. Восстановительное лечение включает стабилизацию соматического статуса; восстановление метаболических нарушений; раннее восстановление анатомических соотношений, раннюю диагностику и хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии и других осложнений тяжелой ЧМТ; нейрореабилитацион-

ные мероприятия.

В рамках ранней реабилитации принципиально важно выявление основного патогенетического звена, препятствующего дальнейшему восстановлению. Решение такого вопроса предполагает мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов, участвующих в восстановительном лечении, то есть мультидисциплинарной команды.

Высокие компенсаторные возможности, нейропластичность мозга позволяют оптимизировать восстановительное лечение, вместе с тем возможность дальнейшего развития поврежденного мозга у ребенка зависит как от первичного повреждения, так и от эффективности реабилитации.