5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

Травма позвоночника 915

1952 г. Townsend, Rowe и Bailey, а затем подтвержден множеством авторов, изучавших различные по численности группы детей. Причиной такой гипермобильности являются более горизонтальное положение фасеток дугоотросчатых суставов и связочная эластичность. При этом центром сгибания-разгибания в шее у детей является сегмент C2–C3, а у взрослых — C5–C6. До 8 лет смещение С2 кпереди на функциональных рентгенограммах может достигать 2–4 мм. Данный феномен также встречается на уровне C3–C5. Может потребоваться дифференциальная диагностика с «переломом палача» (травматическим передним вывихом и переломом ножек аксиса) (рис. 64.2).

64 Глава

Раздел VIII

916 Травматология

Рис. 64.3. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка со сдавлением спинного мозга. Широкое переднее атлантодентальное расстояние — ADI (сустав Крювелье). Узкое заднее атлантодентальное расстояние — PDI (ширина позвоночного канала)

Рис. 64.4. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника здорового ребенка 9 лет. Прямой сагиттальный профиль. Вариант нормы

ками аксиса. Типичный рентгенологический феномен у детей до 4 лет может встречаться до семилетнего возраста. Связан с отсутствием окостенения латеральных поверхностей суставных фасеток CII.

Ядро окостенения верхушки зубовидного отростка визуализируется отдельно от тела у 26% детей от 6 до 8 лет, что может имитировать перелом.

Отсутствие шейного лордоза у детей до 16 лет (рис. 64.4). Выпрямление сагиттального профиля шейного отдела позвоночника у взрослых является показателем патологии и чаще всего рассматривается как признак болевой контрактуры. Отсутствие лордоза или легкое кифозирование в среднешейном отделе позвоночника обнаруживается на сагиттальных рентгенограммах в среднем положении головы у 14% здоровых детей с 8 до 16 лет. Для дифференциальной диагностики с травматическими изменениями необходимо выполнить рентгенограмму с разгибанием, на которой в случае нормы лордоз восстановится.

Частичное захождение передней дуги атланта на зубовидный отросток (верхний псевдовывих).

Наблюдается у 20% детей в возрасте от 1 до 7 лет на рентгенограммах в боковой проекции с разгибанием. Захождение может достигать 2/3 передней дуги CI. Данный феномен объясняется хрящевым строением верхушки зубовидного отростка (рис. 64.5).

Расширение интерспинального расстояния C1–C2. Расстояние между остистыми отростками — показатель целостности связочного аппарата в шее, в норме не должно отличаться более чем в 1,5 раза в сегменте выше или ниже исследуемого. У детей это расстояние может резко увеличиваться между С1–C2 и является обычной рентгенологической находкой в норме (рис. 64.6).

Тень паравертебральных тканей перед телами позвонков на боковых рентгенограммах (ретрофарингеальное пространство) — показатель

Раздел VIII

918 Травматология

Mагнитно-резонансная томография. МРТ играет важную роль в определении степени тяжести повреждения шейного отдела позвоночника у детей. МР-визуализация чаще используется для оценки параспинальных мягких тканей

исвязок и выявления ассоциированного повреждения спинного мозга. Показаниями к МРТ шейного отдела позвоночника у детей являются:

1)затруднительная диагностика повреждения шейного отдела позвоночника (неговорящие дети + характерный механизм травмы);

2)противоречивые рентгенограммы;

3)неврологические симптомы при отсутствии рентгенологических;

4)поздние сроки после травмы (более 3 дней).

МРТ детям до 5 лет проводится, как и КТ, под наркозом. Это также может использоваться, если ребенок страдает клаустрофобией.

В практике детского хирурга встречаются следующие патологические состояния:

1)синдром острой кривошеи и атлантоаксиальное блокирование;

2)травма;

3)манифестация врожденных аномалий развития;

4)системные и генетические заболевания;

5)опухолевая и инфекционная деструкция.

Наиболее важным с точки зрения детского хирурга является выявление из синдрома острой кривошеи жизнеугрожающих состояний, требующих экстренных действий, с привлечением хирургов-вертебрологов.

64.1.3. Синдром острой кривошеи и атлантоаксиальное блокирование

Резко возникшие, острые боли в шее у детей, сопровождающиеся патологической установкой головы и ограничением ее движений, — одна из наиболее частых причин обращения за экстренной помощью. Несмотря на достаточно известную симптоматику, этиология и патогенез этого состояния до конца не понятны. Последние исследования, проведенные с помощью МРТ в ранние сроки после начала заболевания, позволяют предполагать, что причиной является реактивный артрит (по аналогии с транзиторной коксопатией) суставов Люшка после ОРВИ. Часто выставляемый таким пациентам диагноз ротационного подвывиха атланта не подтверждается клинически и лучевыми методами исследования.

Диагностика

Как рабочий диагноз при поступлении рационально выставлять синдром острой кривошеи. Подавляющее большинство детей поправляется в течение нескольких дней вне зависимости от лечения, что при отсутствии травматического анамнеза является важным диагностическим критерием, исключающим более опасную патологию.

Клинически наиболее характерными признаками являются:

•• начало после ночного пробуждения;

•• отсутствие в анамнезе травмы или большой разрыв по времени между незначительной по силе травмой шеи и болевым синдромом;

•• сильные боли по боковой или заднебоковой поверхности шеи;

•• наклон головы в сторону, противоположную болям (анталгическая установка головы) (рис. 64.7);

•• преобладание наклона головы от болей над ротационной установкой головы;

•• усиление болей при наклоне головы в сторону болей.

64 Глава

Раздел VIII

заболевания более 1 нед необходимо использовать скелетное вытяжение, которое позволяет при продольной тракции сохранить возможность поворота

головы. При застарелых случаях можно, помимо тракции по оси, добавлять деротационные тяги.

При восстановлении соотношения между С1–С2 вытяжение сохраняется в поддерживающем режиме не менее 2 нед, а затем в течение 3 мес голова фиксируется жестким воротником (типа «Филадельфия»). При неэффективности скелетного вытяжения показано хирургическое лечение — атлантоаксиальная репозиция и фиксация в правильном соотношении с помощью винтовых систем.

Вне зависимости от типа лечения хроническое атлантоаксиальное блокирование всегда заканчивается спондилодезированием С1–С2. Движения в сегменте не восстанавливаются. Задачей хирурга является создание правильного соотношения между С1–С2. В случае сохранения патологического соотношения позвонков развивается стойкая кривошея со вторичными изменениями лицевого черепа и нижележащих сегментов шейного отдела позвоночника.

64.1.4. Травма шейного отдела позвоночника

Травма позвоночника у детей составляет только 2–3% травм позвоночника у взрослых. Согласно популяционным исследованиям, в США и Канаде повреждения спинного мозга у детей встречаются с частотой 1 на 1 000 000 в год, в то время как у взрослых — 17 на 1 000 000. При этом травма спинного мозга без рентгенологического подтверждения [SCIWORA — Spinal Cord Injury without radiographic abnormality (травма спинного мозга без изменений на рентгенограммах)] составляет 1/3 всех повреждений спинного мозга у маленьких детей или 1% повреждений позвоночника.

Дети страдают от атлантоаксиальных травм в 2,5 раза чаще, чем взрослые, при этом в возрасте до 11 лет превалируют переломы зубовидного отростка. У более старших детей, как и у взрослых, чаще встречается травма субаксиального отдела.

Самые частые причины повреждений позвоночника и спинного мозга — авто- и мотокатастрофы, кататравма и спортивная травма: падения являются причиной травм шейного отдела позвоночника в 18–30% случаев у детей младшей возрастной группы (менее 8 лет) и в 11% — в старшем возрасте (более 8 лет).

Травма позвоночника 921

Лечение детей с травмой шейного отдела позвоночника не всегда проводится своевременно и адекватно по следующим причинам:

1)клиническая картина повреждения часто не отражает его тяжести, нередко завуалирована сочетанными повреждениями внутренних органов или скелета;

2)отсутствует настороженность врачей первичного звена в связи с недостаточной подготовкой и редкой встречаемостью травмы;

3)неосведомленность врачей о возможностях современной вертебрологии, особенно в аспекте повреждений краниовертебрального перехода у детей младше 8–10 лет.

Клиническая диагностика

Пострадавшие в результате автодорожной катастрофы (особенно мототравмы), кататравмы или занятий экстремальным видом спорта — группа риска по повреждению шейного отдела позвоночника. Необходимо уточнить механизм травмы, а также выяснить наличие:

1)боли в шее (прогностически неблагоприятно появление во время или непосредственно после травмы);

2)ограничений подвижности в шее;

3)апноэ (признак сотрясения спинного мозга);

4)резкой слабости или невозможности движений в конечностях, в том числе быстро проходящих (признак ушиба спинного мозга);

5)парестезий или потери чувствительности в конечностях, в том числе быстро проходящих (признак ушиба спинного мозга);

6)головокружения, нарушений зрения, в том числе быстро проходящих (ишемические расстройства по вертебральному бассейну).

При травме шейного отдела у детей сильные боли не характерны, у части пациентов болевой синдром вообще отсутствует. Основное внимание необходимо уделить выяснению неврологических расстройств, которые часто носят кратковременный характер, в связи с чем могут не упоминаться в жалобах пациента.

Особой проблемой является травма шейного отдела позвоночника на фоне множественной скелетной или сочетанной травмы, а также отсутствие у пациента сознания. В таких случаях повреждения шейного отдела позвоночника необходимо выяснять по особенностям механизма травмы и оценке симметричности мышечного тонуса. При высокоэнергетических воздействиях (падение с большой высоты, автотравма) повреждение черепа и таза требует дополнительного изучения состояния шеи — шейный отдел позвоночника в боковой проекции должен быть захвачен при стандартной краниографии.

Если ребенок с сочетанной травмой в сознании, жалобы на боли в шее всегда менее выражены по сравнению с жалобами на болевой синдром в других поврежденных органах.

При осмотре особое внимание обращают на следующие признаки:

1)наличие множественных стигм дизэмбриогенеза, косоглазия, тиков;

2)положение головы пациента:

а) преобладание бокового наклона; б) преобладание ротационного компонента;

в) наличие кифотического компонента;

3)при оценке тяжести болевого синдрома:

а) передвигается свободно, боль только при попытке вывести голову в правильное положение;

б) все движения резко болезненны, при ходьбе боль усиливается; в) резкий болевой синдром — пациент отказывается от попыток движений

головой, стремится иммобилизовать шейный отдел (держит голову руками);

64 Глава

Раздел VIII

922 Травматология

4)при пальпации:

а) боль на стороне напряжения кивательной мышцы и вершине деформации; б) наличие смещенного в сторону остистого отростка CII;

в) боль при надавливании на остистые отростки. Анамнестически неблагоприятные факторы:

1)начало болей и вынужденное положение головы сразу после травмы;

2)наличие неврологических нарушений в момент травмы;

3)полная неэффективность догоспитальных средств помощи. Признаки возможного тяжелого нарушения:

1)большое количество стигм дизэмбриогенеза и неврологическая симптоматика;

2)ротационная установка головы (cock-robin position);

3)боковое отклонение остистого отростка CII;

4)выраженная локальная боль при пальпации остистых отростков.

На основании клинического осмотра и сбора анамнеза назначают дополнительные методы исследования.

Методы исследования

При отсутствии ротационной установки головы основной рентгенологической проекцией служит боковая. Она позволяет исключить наличие аномалий, механических и деструктивных повреждений. Трансоральная рентгенограмма, как правило, технически выполнима в тех случаях, когда ее информативность низка, то есть при отсутствии выраженного патологического положения головы, когда пациента можно правильно уложить для проведения снимка. При подозрении на тяжелую травму позвоночника, сопровождающуюся нестабильностью, проведение рентгенографии через рот опасно, так как требует запрокидывания головы.

Если имеется клиническая картина выраженной ротационной установки головы, вне зависимости от возможности оценить или произвести трансоральный снимок, целесообразно проведение КТ в экстренном порядке.

Для удобства диагностики дежурному хирургу оптимально использовать простой алгоритм, выделяющий уровни опасности (рис. 64.10).

Пирамида, сужающаяся к третьему уровню, условно отражает количество пациентов.

•• Первый уровень составляет основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев доброкачественными поражениями шейного отдела позвоночника.

•• Второй уровень — пациенты с истинными атлантоаксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию.

•• Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи.