5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

голеностопного сустава. При выраженных смещениях могут определяться нейро- и микроциркуляторные нарушения.

Для первичной диагностики выполняется рентгенография. При повреждении внутрисуставных структур для определения тактики дальнейшего лечения дополнительно выполняется КТ.

Лечение

Консервативное лечение переломов метаэпифизарной зоны без смещения выполняется в гипсовой лонгете с коррекционным положением и сроком иммобилизации 4–6 нед. В процессе лечения необходимо выполнять динамический рентгенологический контроль за положением отломков, так как нарастание вторичного смещения потребует репозиции.

При переломах со смещением в метаэпифизарной зоне без внутрисуставного компонента (линия перелома не проходит через суставную поверхность) предпочтение необходимо отдать закрытой репозиции с остеосинтезом перекрещивающимися спицами (1,6 и 2,2 мм) с дополнительной наружной иммобилизацией

вкороткой гипсовой лонгете на весь период консолидации перелома (4–6 нед). Это все переломы метафизарной области типов 43 М, 43t-M и 43f-M (за исключением многооскольчатых переломов — тип …-М/3.2) и эпифизарные переломы (SH I и SH II) — типы 43 Е/1.1 и 2.1, 43t-Е/1.1 и 2.1 и 43f-Е/1.1 и 2.1. При таком способе лечения не происходит дополнительного повреждения физарной пластинки, что неизбежно произойдет при открытом вмешательстве в этой области.

Эпифизарные переломы (SH III) (типы 43 Е/3.1, 43t-Е/3.1, 43f-Е/3.1 и 43t- Е/5.1 — переломы медиальной лодыжки, латеральной лодыжки, третьей лодыжки), а также трансэпифизарные переломы (SH IV) (типы 43 Е/4.1, 43t-Е/4.1, 43f-Е/4.1 и 43t-Е/6.1), то есть все внутрисуставные повреждения, когда линия перелома проходит через суставную поверхность, требуют практически идеальной репозиции и стабильной фиксации, что в подавляющем большинстве случаев может быть выполнено только при открытом вмешательстве. В редких случаях, при минимальном диастазе (до 2 мм) и отсутствии смещения, возможно проведение минимально инвазивного остеосинтеза спонгиозными канюлированными винтами (3,5, 4,0 мм).

Вкачестве фиксаторов возможно применение биодеградируемых имплантатов при закрытых зонах роста.

При оскольчатых переломах, в том числе и метафизарных, обеих костей (тип 43 М/3.2) и изолированных переломах большеберцовой (43t-М/3.2) или малоберцовой кости (43f-M/3/2) следует выполнять открытый остеосинтез с фиксацией отломков блокированной дистальной тибиальной и малеолярной пластиной 3,5 мм. В случаях таких переломов следует обратить особое внимание на стабильность межберцового синдесмоза. При его разрыве необходима дополнительная его стабилизация позиционным винтом сроком на 6 нед с исключением осевой нагрузки на весь период до его удаления (рис. 63.34). Как правило, подобные повреждения характерны для детей старшего возраста (14–15 лет) с закрывающимися или закрытыми зонами роста, поэтому остеосинтез и проведение винтов

вэтой области не оказывают влияния на возникновение различных деформаций

впослеоперационном периоде.

При переломах в этой области у детей с открытыми зонами роста, особенно трансэпифизарных, даже при очень хорошем сопоставлении костных фрагментов в отдаленные сроки возможно появление различных деформаций, которые с ростом будут прогрессировать и отрицательно скажутся на статической функции голеностопного сустава. Причина — травма физарной пластинки. В связи с этим пациенты с повреждениями в области метаэпифизов берцовых костей должны

63 Глава

82В

Type: Foot, calcaneus, tongue-type fracture exiting into posterior facet 82B

82С

Type: Foot, calcaneus, complete articular joint depression fracture 82C

63 Глава

Раздел VIII

906 Травматология

поврежденной области. По боковым поверхностям появляется кровоизлияние, оно может нарастать в первые часы и сутки. Пальпация поврежденной пятки резко болезненна. Боль усиливается при тыльном сгибании стопы вследствие натяжения ахиллова сухожилия.

Лечение

При переломах пяточной кости без смещения или с незначительным смещением накладывают лонгетно циркулярную гипсовую повязку с обязательным моделированием свода стопы. Срок иммобилизации составляет 6–8 нед. После прекращения иммобилизации длительное время (до 2 мес) необходимо ограничивать осевую нагрузку на поврежденную конечность для предотвращения аваскулярного некроза пяточной кости. Ношение супинатора входит в обязательную программу реабилитации у таких пациентов.

При переломах пяточной кости типа 82А, В и С со смещением возможности неоперативного лечения резко ограничены из за небольших размеров костных отломков, а неустраненное смещение с нарушением пяточно таранного угла приводит к изменению походки, болям в ноге и быстрой утомляемости. Остеосинтез проводится с помощью канюлированных спонгиозных винтов [обычных и без головки (HCS — Headless Compression Screw)] 3,0 и 4,5 мм при переломах типа А1, В1 и С1 (однофрагментарные переломы)] и пластин. Оскольчатые переломы (А2, В2 и С2) фиксируют специальной пяточной блокированной пластиной 3,5 мм (CLP — Calcaneal Looking Plate).

63.8.2. Перелом таранной кости

Код по МКБ-10

S92.1. Перелом таранной кости. Коды по AO/OTA (рис. 63.36–63.38) 81 (talus). Таранная кость.

81.1. Перелом тела таранной кости.

81.1А. Авульсивный перелом тела таранной кости с повреждением таранно пяточной или таранно малоберцовой связки (А1 — фрагмент передней поверхности, А2 — латеральный отросток, А3 — задний отросток).

81.1В. Частично внутрисуставной перелом тела таранной кости (В1 — отрыв фрагмента тела таранной кости с формированием внутрисуставного свободного фрагмента, В2 — простой перелом, В3 — оскольчатый перелом).

81.1С. Полный внутрисуставной перелом тела таранной кости (С1 — простой перелом, С3 — оскольчатый перелом).

81.2.Перелом шейки таранной кости.

81.2.Переломы шейки таранной кости (А — перелом без смещения, Hawkins 1,

В— перелом со смещением головки кпереди, Hawkins 2, С — перелом со смещением тела таранной кости кзади, Hawkins 3, D — перелом со смещением головки

итела таранной кости, Hawkins 4).

81.3.Перелом головки таранной кости.

81.3.Переломы головки таранной кости (А — авульсивный перелом, В — частично внутрисуставной перелом, С — полный внутрисуставной перелом).

Этиология, механизм травмы

Переломы таранной кости у детей встречаются редко и происходят в основном у пациентов старшего возраста при высокоэнергетической травме (приземлении при падении с высоты) в сочетании с переломами дистального метаэпифиза костей голени (чаще авульсивные переломы таранной кости).

63 Глава

Type: Foot, body, partial avulsion fracture 81.1.B

Type: Foot, body, complete articular fracture 81.1.C

Groups:

Foot, talus, body, complete articular, simple fracture

81.1.C1

Talus, body, partial articular, fragmentary fracture

81.1.B3

Foot, talus, body, complete articular, multifragmentary fracture

81.1.C3

Раздел VIII

*Qualifications: a Simple

b Multifragmentary

Рис. 63.38. Перелом головки таранной кости (по АО/ОТА)

Клиническая картина

Отмечаются выраженный отек области голеностопного сустава и стопы, разлитая гематома, сглаженность контуров сустава, усиление боли при движении в голеностопном суставе, гемартроз — признаки, характерные для внутрисуставных повреждений. Осевая нагрузка выраженно болезненна.

Лечение

При переломах таранной кости лечение, как правило, оперативное. Если линия перелома проходит через суставную поверхность, то показаны открытая репозиция, анатомическая репозиция и стабильный остеосинтез винтами 3,0 и 4,5 мм (оптимально — канюлированными HCS). Особенно важно выполнить остеосинтез при переломах шейки (тип 82.2 В, C и D) в связи с высоким риском аваскулярного некроза головки таранной кости (рис. 63.39).

Раздел VIII

*Qualifications: a Simple

b Multifragmentary

*Qualifications:

aSimple

bMultifragmentary

Рис. 63.40. Переломы плюсневых костей (по АО/ОТА)

остеосинтез. Причина — эти плюсневые кости играют важную роль в опорной функции стопы и формировании свода. Диафизарные переломы (тип 87.2-4.2А и В) можно стабилизировать осевым фиксатором (спицей) после закрытого сопоставления отломков. При оскольчатых переломах диафиза I и V плюсневых костей

(87.1.2С и 87.5.2С) с большим смещением оптимально выполнение открытой репозиции с остеосинтезом блокированными пластинами 2,0 мм. При внутрисуставных переломах (тип 87. .В) показана фиксация винтами 1,5–2,0 мм.

63.8.4. Переломы костей пальцев стопы

Коды по МКБ-10

S92.4. Перелом большого пальца стопы.

S92.5. Перелом другого пальца стопы.

Код по AO/OTA

88 (phalanx). Фаланги. Классификация аналогична плюсневым костям.

Этиология, механизм травмы

Переломы фаланг стопы встречаются в любом возрасте. Чаще всего возникают при падении тяжелого предмета на область фаланг (часто открытые переломы) или прямом ударе об упор.

Лечение

При переломах фаланг пальцев стопы основным методом лечения является закрытая репозиция с остеосинтезом спицами (0,8 и 1,0 мм). Данная методика используется как при авульсивных переломах ногтевых фаланг, так и при околосуставных переломах средних и основных фаланг пальцев стопы.

Консолидация происходит в течение 4–6 нед.

63.9. Травматический вывих бедра

Код по МКБ-10

S73.0. Вывих бедра.

Этиология, механизм травмы

Травматический вывих бедра у детей встречается редко и возникает в основном в результате непрямой травмы.

Классификация

В зависимости от положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают следующие виды вывихов:

•• задневерхний, или подвздошный;

•• задненижний, или седалищный;

•• передненижний, или запирательный;

•• передневерхний, или надлонный.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления зависят от характера и степени смещения головки бедренной кости.

Появляются резкая боль в тазобедренном суставе, потеря функций. Больной принимает вынужденное положение. Активные движения невозможны, пассивные сопровождаются болью и пружинистым сопротивлением.

•• При наиболее типичном задневерхнем, или подвздошном, вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, ротирована кнутри. Большой вертел смещен кверху и кзади, нарушена линия Розера–Нелатона. Больной не может оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом прилипшей пятки). Определяется относительное укорочение бедра.

63 Глава

Раздел VIII

912 Травматология

•• При задненижнем, или седалищном, вывихе бедра нога значительно согнута в тазобедренном и коленном суставах, ротирована кнутри, движения болезненны. Головка бедренной кости пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины. Относительная длина конечности почти не изменена.

•• При передненижнем, или запирательном, вывихе положение больного довольно типичное: ребенок обычно лежит на спине с отведенной в сторону и согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе ногой. Головка бедренной кости прощупывается в области запирательного отверстия.

•• При передневерхнем, или надлонном, вывихе нижняя конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Симптом прилипшей пятки положительный. Под паховой связкой можно пропальпировать головку бедренной кости. При этом виде смещения возможны нарушения кровообращения за счет сдавления сосудистого пучка головкой бедренной кости.

Лечение

Вправление травматического вывиха бедра проводят под общим обезболиванием по Кохеру с последующей фиксацией лейкопластырным вытяжением на функциональной шине Беллера сроком до 3 нед. После прекращения иммобилизации у детей обычно быстро восстанавливаются движения в тазобедренном суставе. Однако следует помнить, что в результате расстройства кровообращения в области суставного конца бедренной кости, возникающего при повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и суставных хрящей, в ранние и поздние сроки может произойти аваскулярный некроз головки бедренной кости. В связи с этим нагрузку на больную ногу можно разрешить только через 2 мес после прекращения вытяжения. Судить об окончательном выздоровлении после перенесенного травматического вывиха бедренной кости можно лишь через 1,0–1,5 года после повреждения.