
5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский
.pdf
Переломы костей нижней конечности |
893 |
с визуализацией, эвакуацией гематомы и возможным извлечением из костных отломков].
При переломах этой области со смещением показана закрытая репозиция. При изолированном переломе большеберцовой кости (тип 41t-М/3.1) возможно обойтись фиксацией только в гипсе.
Оскольчатый перелом проксимального метафиза (тип 41t-М/3.1) требует более надежной иммобилизации, поэтому репозиция здесь должна быть дополнена остеосинтезом. Видов фиксации два: 1) технология ESIN с ретроградным введением эластичных стержней через дистальный метафиз (детально данный метод остеосинтеза изложен в разделе «Переломы бедренной кости») и 2) чрескожная фиксация двумя (или больше) спицами 2,2 мм с дополнительной наружной иммобилизацией на весь срок консолидации перелома (5–7 нед).
Такой же тактики лечения необходимо придерживаться и при переломах двух костей голени в проксимальном метафизе (тип 41 М/3.1 и 3.2) в связи с выраженной нестабильностью в этом сегменте. Предпочтение необходимо отдавать технологии ESIN (фиксация малоберцовой кости не проводится), особенно у детей средней и старшей возрастной группы. В редких случаях, когда закрытая репозиция неэффективна, показано открытое вмешательство с остеосинтезом тибиальной проксимальной пластиной с угловой стабильностью 4,5/5,0 мм.
Авульсивные переломы апофиза (бугристости) большеберцовой кости, которые в основном происходят на фоне остеохондропатии этой области, требуют минимально инвазивного остеосинтеза спонгиозными канюлированными винтами (двумя винтами 4 мм с шайбой). Дополнительная наружная фиксация в ортезе — до 3 нед.
63.7.2. Переломы диафиза костей голени
Коды по МКБ-10
S82.2. Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости. S82.4. Перелом только малоберцовой кости.
S82.7. Множественные переломы голени.
Коды по AO PCCF
42 D. Переломы диафизарного отдела костей голени.
Переломы обеих костей голени (рис. 6.26, 6.27)
42 D/1.1. Перелом по типу пластической деформации диафизарного отдела обеих костей голени.
42 D/2.1. Перелом по типу зеленой ветки диафизарного отдела обеих костей голени.
42 D/4.1. Поперечный перелом диафизарного отдела обеих костей голени (полный).
42 D/4.2. Оскольчатый поперечный перелом диафизарного отдела обеих костей голени (полный).
42 D/5.1. Косой или винтообразный перелом диафизарного отдела обеих костей голени (полный).
42 D/5.2. Оскольчатый косой или винтообразный перелом диафизарного отдела обеих костей голени (полный).
Изолированный перелом большеберцовой кости
42t-D/1.1. Перелом диафизарного отдела большеберцовой кости по типу пластической деформации.
42t-D/2.1. Перелом диафизарного отдела большеберцовой кости по типу зеленой ветки.
63 Глава

Раздел VIII
894 |
Травматология |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Simple |
|
Multifragmentary |
|
Simple |
Multifragmentary |
|
|
|
|
|
||
|
Fractures of both bones |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
42-D/1.1 |
|
42-D/4.1 |
42-D/4.2 |
||
|
|
|
|
|
|
|
Bowing |
|
Complete transverse ( 30°) |
|
|
|
|
|
42-D/2.1 |
|
42-D/5.1 |
42-D/5.2 |
|
|
|
|
|
Greenstick |
|
Complete oblique or spiral (>30°) |
|
Рис. 63.26. Переломы обеих костей голени (по АО PCCF) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Isolated fractures of the tibia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42t-D/1.1 |
|
42t-D/4.1 |
42t-D/4.2 |
|
|
|
|
|
Bowing |
|
Complete transverse ( 30°) |
|
|
|
|
|
42t-D/2.1 |
|
42t-D/5.1 |
42t-D/5.2 |
|
|
|
|
Greenstick |
|
Complete oblique or spiral (>30°) |
|
|
|
Рис. 63.27. Изолированный перелом большеберцовой кости (по АО PCCF)
42t-D/4.1. Поперечный перелом диафизарного отдела большеберцовой кости (полный).
42t-D/4.2. Оскольчатый поперечный перелом диафизарного отдела большеберцовой кости (полный).
42t-D/5.1. Косой или винтообразный перелом диафизарного отдела большеберцовой кости (полный).

Переломы костей нижней конечности |
895 |
42t-D/5.2. Оскольчатый косой или винтообразный перелом диафизарного отдела большеберцовой кости (полный).
Изолированный перелом малоберцовой кости (рис. 63.28)
42f-D/1.1. Перелом диафизарного отдела малоберцовой кости по типу пластической деформации.
42f-D/2.1. Перелом диафизарного отдела малоберцовой кости по типу зеленой ветки.
42f-D/4.1. Поперечный перелом диафизарного отдела малоберцовой кости (полный).
42f-D/4.2. Оскольчатый поперечный перелом диафизарного отдела малоберцовой кости (полный).
42f-D/5.1. Косой или винтообразный перелом диафизарного отдела малоберцовой кости (полный).
42f-D/5.2. Оскольчатый косой или винтообразный перелом диафизарного отдела малоберцовой кости (полный).
Isolated fractures of the tibia
42f-D/1.1 |
|
42f-D/4.1 |
42f-D/4.2 |
|
|
|
|
63 Глава
Bowing |
|
Complete transverse ( 30°) |
|
|
|
|
|
42f-D/2.1 |
|
42f-D/5.1 |
42f-D/5.2 |
|
|
|
|
Greenstick |
|
Complete oblique or spiral (>30°) |
|
|
|
Рис. 63.28. Изолированный перелом малоберцовой кости (по АО PCCF)
Этиология, механизм травмы
Переломы диафиза костей голени чаще всего происходят при непрямой травме, обычно связанной с падением, и вызываются перегибом или вращением голени при фиксированной стопе (скручиванием). Подобный механизм приводит к винтообразным или косым переломам одной (тип 42t-D/5.1) или обеих берцовых костей (тип 42 D/5.1) при катании на горных лыжах, коньках, роликах и т.п. Для косых и винтообразных переломов типичны смещение по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, ротация периферического отломка.
Прямое действие травмирующей силы чаще всего приводит к поперечным переломам одной (типы 42t-D/4.1 и 42f-D/4.1) или двух (тип 42t-D/4.1) костей голени. Для диафизарного отдела костей голени характерен так называемый бамперный перелом (столкновение пешехода с бампером автомобиля) с формированием дополнительного центрального отломка [тип 42t-D/5.2 и 4.2 (одна большеберцовая кость) и тип 42 D/5.2 и 4.2 (две кости голени)].

Раздел VIII
896 Травматология
Все эти типы переломов характерны для детей среднего и старшего возраста. У детей младшей возрастной группы в основном встречаются переломы по типу
пластической деформации [типы 42 D/1.1 (перелом обеих костей голени), 42t- D/1.1 (большеберцовая кость) и 42f-D/1.1 (изолированный перелом малоберцовой кости) и по типу зеленой ветки (типы 42 D/2.1, 42t-D/2.1 и 42f-D/2.1 соответственно] или поднадкостничные переломы. Переломы с большим смещением в этом возрасте редки не только в связи с высокой эластичностью костной ткани, но и со спецификой их занятий (ролики, горные лыжи и т.п., а также дорожный травматизм нетипичны для этого возраста).
Клиническая картина и диагностика
Пациент находится в положении лежа в связи с невозможностью осевой нагрузки на конечность. В области перелома определяются значительный отек и деформация в связи с невыраженностью подкожно жировой клетчатки по передней поверхности голени. При отсутствии смещения визуализируются только отек и гематома в зоне перелома. Для адекватной диагностики диафизарного перелома костей голени следует выполнять рентгенографию на всем протяжении с захватом смежных суставов, так как при визуально изолированном переломе диафизарного отдела большеберцовой кости достаточно часто встречается перелом проксимального метафиза малоберцовой кости, что может принципиально изменить тактику дальнейшего лечения пациента.
У детей младшего возраста при переломах по типу пластической деформации, зеленой ветки или без смещения клиническая картина стерта и бедна симптомами. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и небольшую припухлость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для диагностики при этих симптомах необходима рентгенография.
Лечение
Выбор метода лечения переломов диафиза костей голени, в отличие от лечения переломов диафиза бедренной кости, зависит не столько от возраста, сколько от вида перелома. Так, консервативное лечение гипсовой или пластиковой лонгетой возможно не только у детей младшего возраста, но и у подростков с изолированными переломами большеберцовой кости [тип 42t-D/4.1 и 5.1 без смещения (или с допустимым смещением) или при переломах малоберцовой кости (гораздо редко встречающееся повреждение)]. В случаях переломов обеих костей голени (тип 42 D/4.1, 4.2 и 5.1. 5.2) достигнуть стабильности сегмента только наружной иммобилизацией практически невозможно независимо от возраста пациента. При этих повреждениях абсолютно показано применение хирургического лечения с остеосинтезом. Такой же тактики необходимо придерживаться и при изолированных переломах большеберцовой кости со смещением.
Консервативное лечение
Возможно при изолированных переломах без смещения в любых возрастных группах, хотя в старшем возрасте (после 12 лет) предпочтение следует отдать минимально инвазивному остеосинтезу (см. ниже).
При наложении наружной иммобилизации (гипсовой, пластиковой лонгеты) следует помнить, что наиболее типичное смещение, которое может появиться после спадения отека в области перелома, при винтообразных и косых переломах (тип 42t-D/5.1 без смещения или с допустимым смещением) — это прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Именно поэтому при выборе данной тактики лечения стопе придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, — умеренное сгибание. Подобная коррекция позво-

Переломы костей нижней конечности |
897 |
ляет в большинстве случаев удержать отломки в правильном положении и предотвратить вторичное смещение. Срок иммобилизации — до 1,5 мес.
Переломы, которые встречаются в основном у младших детей (до 4–5 лет), лечат, как правило, консервативно. Это поднадкостничные переломы, переломы по типу пластической деформации [типы 42 D/1.1 (обе кости), 42t-D/1.1 (большеберцовая) и 42f-D/1.1 (малоберцовая)], а также изолированные полные переломы большеберцовой кости [поперечные (42t-D/4.1), косые и винтообразные (42t-D/5.1)]. При двух последних типах переломов в случаях смещения выполняют закрытую репозицию с наружной иммобилизацией лонгетой, наложенной по правилам, изложенным выше.
При остальных типах диафизарных переломов костей голени показан остеосинтез. Методика может быть различной и в основном зависит от возраста пациента.
Хирургическое лечение
Основной метод лечения диафизарных переломов костей голени в педиатрической практике — это минимально инвазивный остеосинтез эластичными стержнями (ESIN). Данный способ фиксации используется примерно в 85% переломов этой области.
Предоперационная подготовка, планирование, необходимый инструментарий, сама техника интрамедуллярного остеосинтеза эластичными стержнями (ESIN), а также послеоперационное ведение пациентов подробно изложены в разделе «Переломы диафиза бедренной кости» (рис. 63.29). Основные отличия при остеосинтезе переломов диафиза костей голени следующие: 1) в основном используется антеградная техника введения стержней через проксимальный метафиз большеберцовой кости (1–2 см ниже физарной пластины) — разрезы до 2 см для их установки выполняются по медиальной и латеральной поверхности голени в ее проксимальном отделе; 2) используются стержни, как правило, большого диаметра (3,5 и 4,0 мм) в связи с достаточно крупным размером костномозгового канала большеберцовой кости. Особое внимание при выполнении данного вмешательства необходимо уделять двум факторам: 1) возможности травмирования малоберцового нерва при формировании латерального отверстия для входа стержня (если разрез сделан слишком низко) и 2) при скусывании стержня по медиальной поверхности нельзя оставлять слишком большой (более 1 см) и сильно выступающий конец, так как отсутствие мышечного массива в этой области может привести к образованию сером и перфорации кожи.
63 Глава
а |
|
б |
|
в |
|
г |
Рис. 63.29. Остеосинтез диафизарных переломов костей голени: а — винтообразный перелом (42 D/5.1); б — остеосинтез эластичными стержнями (технология ESIN); в — винтообразный оскольчатый перелом (42 D/5.2); г — остеосинтез блокированным стержнем

Раздел VIII
898 Травматология
У крупных и высоких пациентов старшего возраста (12–14 лет) с открытыми зонами роста при косых и винтообразных переломах, особенно оскольчатых (42 D/5.2, 42t-D/5.2), не всегда удается достичь адекватной стабильности при применении технологии ESIN. В этих случаях возможно использование минимально инвазивного остеосинтеза блокированными пластинами (мостовидная техника) — технология MIPO. Методика также подробно изложена в разделе «Переломы диафиза бедренной кости» «Хирургическое лечение».
При диафизарных переломах голени у подростков с закрывающимися или закрытыми зонами роста (13–14 лет и старше) абсолютно показано применение блокированного остеосинтеза штифтами (см. раздел «Переломы диафиза бедренной кости» «Хирургическое лечение») как наиболее прочного метода фиксации переломов в настоящее время.
При переломе обеих костей голени выполняют фиксацию только перелома большеберцовой кости — штифт (который разработан специально для этого сегмента и отличается от бедренного по форме) вводят антеградно через переднюю часть плато. Выполняют продольный разрез между нижним краем надколенника и бугристостью большеберцовой кости. Сухожилие собственной связки надколенника рассекают продольно в медиальной части, разводят ретрактором, отводят краниально жировое тело Гоффа и, используя защитник и направитель, проводят спицу 3,2 мм в костномозговой канал, который вскрывают (по спице), используя канюлированное сверло (или шило). Спицу и сверло удаляют и, если репозиция перелома выполнена успешно (контроль за С-дугой), в костномозговой канал (на всю длину предполагаемого имплантата) вводят стержень 2,5 мм, по которому римером рассверливают канал и вводят штифт. Все остальные основные этапы остеосинтеза перелома большеберцовой кости аналогичны остеосинтезу перелома бедренной кости. Проксимальное блокирование здесь также выполняют с помощью навигационного устройства, дистальное — методом свободной руки. Индивидуальным является только инструмент для установки, который, так же как и сам штифт, разрабатывается исключительно для конкретного сегмента.
63.7.3. Повреждения области дистального конца костей голени
Коды по МКБ-10
S82.3. Перелом дистального отдела большеберцовой кости. S82.4. Перелом только малоберцовой кости.
S82.5. Перелом внутренней [медиальной] лодыжки.
S82.6. Перелом наружной [латеральной] лодыжки. Коды по AO PCCF (рис. 63.30–63.33)
43 М. Переломы дистального метафиза костей голени.
43 М/2.1. Поднадкостничный перелом дистального метафиза обеих костей голени.
43 М/3.1. Перелом дистального метафиза обеих костей голени (полный). 43 М/3.2. Оскольчатый перелом дистального метафиза обеих костей голени
(полный).
43t-М/2.1. Поднадкостничный перелом дистального метафиза большеберцовой кости.

Переломы костей нижней конечности |
899 |
43t-М/3.1. Перелом дистального метафиза большеберцовой кости (полный). 43t-М/3.2. Оскольчатый перелом дистального метафиза большеберцовой кости
(полный).
43f-М/2.1. Поднадкостничный перелом дистального метафиза малоберцовой кости.
43f-М/3.1. Перелом дистального метафиза малоберцовой кости.
43f-М/3.2. Оскольчатый перелом дистального метафиза малоберцовой кости (полный).
43 Е. Переломы дистального эпифиза костей голени.
Переломы обеих костей голени
43-M/2.1 |
|
43-M/3.1 |
43-M/3.2 |
|
|
|
|
63 Глава
Torus/buckle |
|
Полный |
|
|
|
|
|
Переломы большеберцовой кости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43t-M/2.1 |
|
43t-M/3.1 |
43t-M/3.2 |
|
|
|
|
Torus/buckle |
|
Полный |
|
|
|
|
|
Переломы малоберцовой кости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43f-M/2.1 |
|
43f-M/3.1 |
43f-M/3.2 |
|
|
|
|
Torus/buckle |
|
Полный |
|
|
|
Рис. 63.30. Переломы дистального метафиза костей голени (по АО PCCF)

Раздел VIII
900 Травматология
Переломы обеих костей голени
43 Е/1.1. Эпифизеолиз (SH I).
43 Е/2.1. Метаэпифизеолиз (SH II).
43 Е/3.1. Трансэпифизарный перелом дистального эпифиза обеих костей голени (SH III).
43 Е/4.1. Эпиметафизарный перелом дистального отдела обеих костей голени (SH IV).
43 Е/8.1. Внутрисуставной отрыв фрагментов дистальных эпифизов обеих костей голени.
Переломы обеих костей голени
43-E/1.1 |
|
43-E/4.1 |
|
|
|
Эпифизеолиз, SH I |
|
Эпи-/матаэпифизеолиз, SH IV |
|
|
|
43-E/2.1 |
|
43-E/8.1 |
|
|
|
Эпифизеолиз с повреждением |
|
Внутрисуставной фрагмент |
метафиза, SH II |
|
|
|
|
|
43-E/3.1 |
|
|
|
|
|
Эпифизарный, SH III
Рис. 63.31. Переломы дистального эпифиза костей голени (по АО PCCF)

Переломы костей нижней конечности |
901 |
Изолированный перелом дистального эпифиза большеберцовой кости
43t-Е/1.1. Эпифизеолиз (SH I).
43t-Е/2.1. Метаэпифизеолиз (SH II).
43t-Е/2.2. Оскольчатый метаэпифизеолиз (SH II).
43t-Е/3.1. Трансэпифизарный перелом дистального эпифиза (SH III). 43t-Е/4.1. Эпиметафизарный перелом дистального эпифиза (SH IV). 43t-Е/4.1. Оскольчатый эпиметафизарный перелом дистального эпифиза (SH
IV).
43t-Е/5.1. Перелом наружной части дистального эпифиза (SH III).
43t-Е/6.1. Метаэпифизеолиз с переломом заднего края дистального эпифиза (SH IV).
43t-Е/8.1. Внутрисуставной отрыв фрагмента дистального эпифиза.
43t-E/1.1 |
|
43t-E/4.1 |
43t-E/4.2 |
|
|
|
|
63 Глава
Эпифизеолиз, SH I |
|
|
Эпи/метафизарный, SH IV |
|
|
|
|
43t-E/2.1 |
43t-E/2.2 |
|
43t-E/5.1 |
|
|
|
|
Эпифизеолиз с повреждением |
|
Тилло перелом (двухплоскостной), SH III |
меиафиза, SH II |
|
|
|
|
|
43t-E/3.1 |
|
43t-E/6.1 |
|
|
|
Эпифизарный, SH III |
|
Трехплоскостной, SH IV |
|
|
|
43t-E/8.1
Внутрисуставной фрагмент
Рис. 63.32. Изолированный перелом дистального эпифиза большеберцовой кости (по АО PCCF)

Раздел VIII
902 Травматология
Изолированный перелом дистального эпифиза малоберцовой кости
43f-Е/1.1. Эпифизеолиз (SH I).
43f-Е/2.1. Метаэпифизеолиз (SH II).
43f-Е/3.1. Трансэпифизарный перелом дистального эпифиза (SH III). 43f-Е/4.1. Эпиметафизарный перелом дистального эпифиза (SH IV). 43f-Е/7. Авульсивный перелом дистального эпифиза.
43f-Е/8.1. Внутрисуставной отрыв фрагмента дистального эпифиза.
43f-E/1.1 |
|
43f-E/4.1 |
|
|
|
Эпифизеолиз, SH I |
|
Эпи/метафезарный, SH IV |
|
|
|
43f-E/2.1 |
|
43f-E/7 |
|
|
|
Эпифизеолиз с повреждением |
|
Отрыв |
метафиза, SH II |
|
|
|
|
|
43f-E/3.1 |
|
43f-E/8.1 |
|
|
|
Эпифизарный, SH III |
|
Внутрисуставной фрагмент |
|
|
|
Рис. 63.33. Изолированный перелом дистального эпифиза малоберцовой кости (по АО PCCF)
Эпидемиология и механизм травмы
Повреждения области дистального отдела костей голени характерны для детского возраста, в отличие от повреждений проксимального конца. Травма происходит в момент скручивания при фиксированной стопе, при этом вид перелома зависит от положения стопы в момент травмы. Также возможен перелом при прямой травме, путем сдавления (падение тяжелого предмета), падении с высоты и приземлении на согнутые ноги. При этом внимательно следует отнестись к костям стопы, так как возможно их сочетанное повреждение при данном механизме травмы.
Клиническая картина и диагностика
При переломах дистального метаэпифиза костей голени характерны выраженная деформация и отек голеностопного сустава, невозможность осевой нагрузки. При изолированных переломах лодыжек деформация не будет выраженной, однако визуально определяется гематома и пальпация локально болезненна. Часто повреждение дистального метаэпифиза сопровождается разрывом связок