5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

но для растущего организма, а минимально инвазивные методики остеосинтеза не нарушают кровообращения в области перелома и не оказывают негативного воздействия на процессы регенерации. При этом высокая прочность и надежность инертных имплантатов позволяют максимально рано вертикализировать пациентов и быстро возвращать детей и подростков в привычную среду.

Интрамедуллярный остеосинтез эластичными стержнями (технология ESIN — Elastic Stable Intramedullary Nailing). Вид интрамедуллярного остеосинтеза, который постепенно вытесняет другие методики фиксации переломов костей у детей. Стабилизация перелома происходит за счет создания напряженной системы из двух титановых эластичных стержней [TEN (Titanium Elastic Nail)] одного диаметра внутри кости — в костномозговом канале. Данный вид остеосинтеза наиболее актуален при переломах диафиза бедренной кости в возрастной группе от 4–5 до 12–13 лет.

Предоперационная подготовка. Остеосинтез проводится в условиях операционной с обязательным наличием в ней хирургической мобильной рентгеновской С дуги и ортопедического стола с тракционной системой.

Необходимый инструментарий: общехирургические инструменты (скальпель, зажимы, иглодержатель и т.д.), шило, защитник кожи, Т образная рукоятка с универсальной головкой для введения стержней, молоток, специальные кусачки для скусывания стержней большого диаметра, финальный импактор, рентгеноконтрастное устройство для репозиции, титановые эластичные стержни (диаметром 2–4 мм).

Техника остеосинтеза. Перед началом остеосинтеза необходимо провести предоперационное планирование, которое заключается в выборе диаметра стержня, его изгибании и определении места введения имплантата. Размер стержня должен соответствовать примерно 40% диаметра костномозгового канала, при этом предпочтение нужно отдавать стержням большего размера, применение которых позволит избежать вторичных деформаций, обусловленных использованием более тонких фиксаторов. После выбора стержней для создания напряженной системы внутри кости их необходимо соответствующим образом изогнуть: величина изгиба (расстояние между крайней точкой дуги стержня и линией, проведенной между двумя его концами) должна соответствовать примерно трем диаметрам костномозгового канала. Место введения стержней определяется исходя из локализации перелома — правило «большого сегмента»: при переломе проксимальнее середины диафиза кости имплантаты необходимо вводить через более длинный (большой) сегмент (ретроградно, через дистальный метафиз). Если более крупным является проксимальный отдел (переломы дистальнее середины диафиза), то остеосинтез выполняется антеградно — через проксимальный метафиз. Только после этих этапов можно приступать непосредственно к остеосинтезу.

Репозицию проводят на ортопедическом столе с системой вытяжения. Можно применять рентгеноконтрастную рукоятку (устройство) для репозиции. После многоосевой рентгеноскопии области перелома (С-дуга) необходимо наметить зону введения стержней (на 1–2 см выше физарной пластины). Из разрезов (до 2 см) по медиальной и латеральной стороне оперируемого сегмента (при переломе средней и нижней трети бедренной кости стержни вводят из разрезов по наружной поверхности подвертельной области) шилом выполняют перфорацию кортикального слоя и формируют канал под углом примерно 45° к оси кости. Стержни поочередно проводят в костномозговой канал с помощью Т образной рукоятки (возможно использование молотка) до уровня перелома. Если репозиция до начала остеосинтеза не была адекватной или положение отломков в процессе остеосинтеза изменилось, репозицию необходимо повторить (или выполнить)

63 Глава

ем фиксаторов с угловой стабильностью (система LCP — Locking Compression Plates) не требует широкого обнажения кости в области перелома и идеально подходит для использования в детской практике.

Предоперационная подготовка. При использовании технологии MIPO обязательно наличие в операционной тракционного ортопедического стола и рентген хирургической мобильной С дуги. До начала операции необходимо четко определиться с выбором формы и размера пластины.

Необходимый инструментарий: общехирургические инструменты, набор инструментов для минимально инвазивной установки пластин, дрель со сверлами, соответствующими диаметру выбранных винтов, отвертка обычная и динамометрическая, направители сверл для блокированных пластин, глубиномер, защитник мягких тканей, репонирующее устройство, набор пластин (LCP), блокированных и кортикальных винтов различного размера.

Техника остеосинтеза. Минимально инвазивный остеосинтез (MIPO). Выполняют репозицию перелома с помощью вытяжения на ортопедическом столе. По латеральной поверхности бедра стерильным маркером на коже намечают положение пластины на кости исходя из предоперационного планирования и характера перелома (линия перелома должна быть примерно в середине фиксатора). В проекции проксимального и дистального концов пластины делают разрезы кожи и фасции длиной до 2–4 см (в месте предполагаемого входа имплантата разрез должен быть длиннее). Тупо доходят до кости. После этого специальным проводником с рукояткой из набора для минимально инвазивного остеосинтеза формируют туннель для пластины над костью до уровня дистального разреза (антеградный способ). Проводник удаляют. В сформированный канал проводят пластину (используя проводник пластины из набора для MIPO). В крайние отверстия пластины фиксируют под визуальным контролем направители, по которым двумя сверлами для блокированных винтов делают отверстия в обоих кортикальных слоях кости. Одно сверло извлекают (второе остается в направителе), выкручивают направитель, глубиномером измеряют длину канала и с помощью динамометрической отвертки (обязательно!) проводят винт и блокируют его в пластине. Удаляют второе сверло, направитель и устанавливают другой крайний винт. Если положение отломков расценено как удовлетворительное в двух проекциях, то через отдельные разрезы (до 1 см) по такой же методике устанавливают еще минимум по два винта в каждом из отломков на максимальном удалении от линии перелома (принцип мостовидной техники). Все шаги и этапы остеосинтеза необходимо контролировать периодической рентгеноскопией с помощью С дуги. В случаях сложностей при репозиции возможно использование дополнительного небольшого разреза в проекции перелома для устранения интерпозиции мягких тканей или отломка, препятствующего адаптации фрагментов кости (используется репонирующее устройство, леватор и т.п.). Для устранения девиации отломка или уменьшения расстояния между пластиной и костью применяют кортикальные винты. При их закручивании они приближают кость к пластине (так как головка винтов не блокируется в отверстии пластины), выполняя роль репонирующего устройства. По окончании операции к месту остеосинтеза устанавливают дренажную трубку с системой активной аспирации, проводят тщательный гемостаз и послойно ушивают проксимальную и дистальную раневые поверхности (на раны для введения отдельных винтов накладываются только кожные швы).

Классическая методика открытой репозиции с остеосинтезом пластиной в настоящее время применяется в исключительных случаях, в основном при неправильно срастающихся или патологических переломах бедренной кости. При этом хирургический доступ должен быть не меньше длины устанавливаемого

63 Глава

Раздел VIII

876 Травматология

фиксатора. Область перелома обнажают, отломки выводят в рану, удаляют мелкие фрагменты кости и грануляции, после чего выполняют репозицию и остеосинтез по принципам, изложенным выше.

В послеоперационном периоде наружная иммобилизация (шина) возможна на короткий период, только как средство уменьшения болей в связи с интраоперационной травмой мягких тканей. Реабилитация проводится практически с первых суток, вертикализация при использовании минимально инвазивной технологии возможна на 3–4 е сутки (исходя из общего состояния пациента). Дозированная нагрузка на поврежденную конечность начинается с 2 й недели, доводя до полной в течение 8 нед. В обязательном случае ориентироваться при введении нагрузки необходимо исключительно на этапные рентгеновские снимки. Удаление пластины выполняют после полной консолидации перелома и органотипической перестройки этой области (не ранее 8 мес).

Раздел VIII

878 Травматология

ной 950 мм), который должен пройти в дистальный отломок до предполагаемого конца фиксатора. По нему гибким канюлированным сверлом (римером) рассверливают проксимальный отдел бедренной кости на глубину до 70–80 мм пошагово (от 8,5 мм и больше) до диаметра 13 мм. Если предполагается применение технологии с римированием всего костномозгового канала, то сверло, соответствующее размеру канала [как правило, у подростков это 9,0; 9,5 или 10,0 мм (max)], проводят в дистальный отломок на всю длину предполагаемого штифта. Диаметр сформированного канала должен быть больше диаметра имплантата на 1 мм. Затем с помощью специальной рукоятки для введения штифта и молотка последний медленно проводят в сформированный канал по направительному 2,5-миллиме- тровому стержню. В связи с анатомическими особенностями строения бедренной кости и ее сагиттальным изгибом штифт ротируют кнаружи на 90°, когда остается примерно ввести последнюю треть его длины. С дугой проводят рентгеновский контроль за положением имплантата и состоянием отломков в области перелома (штифт должен быть центрирован в канале и его верхний конец располагаться у края большого вертела и не выступать за его пределы). Только после этого удаляют направительный 2,5-миллиметровый стержень.

Блокирование штифта. К специальной рукоятке для введения штифта фиксируют направитель для проксимального блокирования. Используя защитник, направитель сверла и троакар, намечают и выполняют разрез (до 10 мм) кожи и доводят троакар до кости. Троакар удаляют, 3,2-миллиметровым сверлом просверливают оба кортикальных слоя (сверло проходит через блокирующее отверстие в самом штифте). Удаляют направитель сверла. Глубиномером измеряют длину отверстия (до наружной поверхности второго кортикального слоя). Закручивают винт, при этом его кончик не должен выходить за пределы кости больше чем на 2–3 мм. Аналогичным образом вводят второй проксимальный блокирующий винт.

Дистальное блокирование выполняют без дополнительных навигационных устройств методом свободной руки. После оценки качества репозиции на рентгеноскопии проводят визуализацию дистального конца штифта в боковой проекции. Настройку С дуги выполняют таким образом, чтобы отверстия в штифте для блокирующих винтов были идеально круглыми и находились в центре экрана. Кончиком скальпеля на коже (проекционно) намечают точку в середине этого отверстия и делают разрез 1 см. Тупо доходят до кости. Затем в эту точку, но уже на кость, устанавливают кончик сверла и, немного развернув дрель, просверливают оба кортикальных слоя, проходя сверлом через блокирующее отверстие штифта. Измерителем определяют глубину отверстия и закручивают четырехмиллиметровый винт. Аналогичным образом вводят второй дистальный блокирующий винт.

Завершающим этапом является установка концевого колпачка на верхнюю часть стержня. Для этого используют специальную отвертку из набора для блокированного остеосинтеза.

Остеосинтез заканчивают проведением многоосевой рентгеноскопии всего сегмента. Выполняют тщательный гемостаз, все раны ушивают (при необходимости оставляют дренаж в области большого вертела).

Ближайший послеоперационный период после остеосинтеза блокированным штифтом мало отличается от других видов остеосинтеза переломов бедренной кости, изложенных выше. Однако, учитывая высокую прочность фиксации при этом остеосинтезе, возможно введение более ранней полной нагрузки на оперированную конечность. Удаление штифта проводят после восстановления структуры кости и ее ремоделирования.

63.4. Переломы дистального метафиза бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости.

Коды по AO PCCF

33 М. Перелом дистального метафиза бедренной кости.

33 М/2.1. Поднадкостничный перелом дистального метафиза бедренной кости. 33 М/3.1. Перелом дистального метафиза бедренной кости со смещением (пол-

ный).

33 М/3.2. Оскольчатый перелом дистального метафиза бедренной кости со смещением.

33 М/7. Билатеральный авульсивный перелом дистального метафиза бедренной кости.

33 М/7m. Медиальный авульсивный перелом дистального метафиза бедренной кости.

33 М/7l. Латеральный авульсивный перелом дистального метафиза бедренной кости.

Этиология, механизм травмы

Переломы дистального отдела бедра возникают в основном при скручивании (лыжи, скейтборд, хоккей, мотокросс и т.д.).

Клиническая картина

При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы. Возможен сопутствующий отек коленного сустава (рис. 63.9).

Лечение

Лечение поднадкостничного перелома дистального метафиза (33 М/2.1) заключается в иммобилизации этой области глубокой гипсовой лонгетой в течение 3–6 нед в зависимости от возраста пациента. Такая же тактика применяется и при авульсивных переломах (33 М/7m и 33 М/7l) с небольшим смещением. При переломах со смещением в подавляющем большинстве случаев удается достичь хорошей адаптации костных отломков при закрытой репозиции. Учитывая небольшие размеры дистального фрагмента и невозможность удержать отломки только наружной иммобилизацией, репозицию необходимо в обязательном порядке дополнить остеосинтезом. Основных вариантов остеосинтеза при таком повреждении два: 1) технология ESIN с антеградным введением эластичных стержней (данная методика применима при достаточно выраженной метафизарной части — высоком переломе) и 2) более простая, но также очень эффективная для этой области стабилизация чрескожными 2,2-миллиметровыми спицами (низкий метафизарный перелом). В последнем случае остеосинтез необходимо дополнить наружной иммобилизацией.

Особая трудность возникает при лечении детей старшей возрастной группы, особенно при оскольчатых переломах (33 М/3.2). Достичь адекватной адаптации отломков и выполнить закрытую репозицию у таких пациентов крайне сложно в связи с невозможностью тракции дистального сегмента. В этих случаях показан минимально инвазивный остеосинтез медиальной пластиной для дистального бедра с помощью системы LISS (Less Invasive Stabilization System). Для ее установки требуется небольшой разрез в области перелома, который используется и для остеосинтеза,­ и для репозиции (рис. 63.10).

63 Глава

Раздел VIII

880 Травматология

Латеральный отрыв

Рис. 63.9. Переломы дистального метафиза бедренной кости (по АО PCCF)

63.5. Переломы дистального эпифиза бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости.

Код по AO PCCF

33 Е. Переломы дистального эпифиза бедренной кости.

Это достаточно специфичные переломы, относящиеся больше к травме коленного сустава. Более подробно эти повреждения рассмотрены в разделе «Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав».

63.6. Повреждения коленного сустава

И.Н. Исаев

Повреждения области коленного сустава у детей встречаются довольно часто. Главное место занимают ушибы, гемартрозы, растяжение связочного аппарата. Более сложные повреждения происходят при внутри- и околосуставных переломах, таких как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыв костно хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, повреждение менисков и капсульно связочного аппарата коленного сустава.

63.6.1. Гемартроз

Определение

Гемартроз — накопление крови в полости сустава вследствие повреждения внутренних структур коленного сустава.

Код по МКБ-10

M25.0. Гемартроз.

Медиальный

мениск Задняя крестообразная связка

63 Глава

Раздел VIII

882 Травматология

Клиническая картина и диагностика Осмотр и физикальное обследование

Клиническая картина гемартроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника. При напряженных гемартрозах отмечается выбухание верхних заворотов, конечность принимает вынужденное положение сгибания, симптом баллотирования надколенника ложноотрицательный. Ввиду многокомпонентности анатомического строения коленного сустава сложно клинически диагностировать характер повреждения внутренних структур. Гемартроз в данном случае бывает только унифицированным симптомом внутрисуставных повреждений, не уточняющим их локализацию.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для выявления возможных внутрисуставных переломов выполняют обзорную рентгенографию в двух проекциях. Для уточнения локализации повреждения и оценки степени смещения костных фрагментов наиболее информативным является МСКТ. «Золотым стандартом» диагностики капсульно связочных и хрящевых повреждений является МРТ. Большое значение для оценки повреждений внутренних структур коленного сустава, а также диагностики объемных образований области суставов (особенно сосудистых) имеет ультразвуковой метод. Результаты данных исследований позволяют принять решение о дальнейшей тактике лечения.

Лечение

Под местной анестезией выполняют пункцию коленного сустава с эвакуацией излившейся крови и иммобилизацию гипсовой лонгетой. Характер примесей в геморрагическом пунктате может косвенно указывать на объем внутрисуставных повреждений. Так, содержание в пунктате жировых включений и сгустков крови может указывать на внутрисуставные переломы костей, образующих сустав, а преобладание синовиальной жидкости — на повреждение менисков.

При неосложненных формах гемартроза гипсовую повязку снимают через 2 нед и приступают к физиотерапевтическим процедурам и ЛФК.

63.6.2. Повреждения менисков коленного сустава

Коды по МКБ-10

M23.2. Поражения мениска в результате старого разрыва или травмы. S83.2. Разрыв мениска свежий.

Эпидемиология

В коленном суставе выделяют медиальный и латеральный мениски. Это полулунные структуры из гиалинового хряща, выполняющие амортизирующую функцию между бедренной и большеберцовой костями при осевой нагрузке и создающие в меньшей степени переднезаднюю и ротационную стабильность коленного сустава. Повреждения менисков коленного сустава возникают в основном у детей старшей возрастной группы.

Этиология, механизм травмы

Чаще всего они связаны со спортивной прямой травмой, прыжками, резкими ротационными движениями бедра при фиксированной голени, ударом по мячу и т.п.

Клиническая картина и диагностика