5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

Лечение

Вправление вывиха головки плечевой кости у детей можно произвести классически по Кохеру, целесообразнее общее обезболивание, при котором вправление вывиха нередко происходит до полного завершения всех моментов вправления.

После вправления вывиха необходим рентгенологический контроль с последующей фиксацией руки в мягкой повязке (ортезе) типа Дезо в среднем физиологическом положении (при нижних и задних вывихах) или специального ортеза с отведением на 30° и наружной ротацией на 30° верхней конечности (при передних вывихах) сроком постоянного ношения 4 нед. Отсутствие иммобилизации после вправления — ошибка, так как в последующем увеличиваются частота рецидива вывиха и нестабильность сустава.

В дальнейшем применяют ЛФК, физиотерапевтические процедуры с продолжением иммобилизации конечности (исключая на время процедур) до 4 нед. В дальнейшем рекомендуется укрепление мышечного корсета верхнего плечевого пояса. Ограничение занятий спортом — сроком на 4 мес.

К сожалению, в 50% случаев возникают рецидивы вывиха головки плечевой кости с формированием хронической нестабильности плечевого сустава, связанные с повреждением связочно-лабрального комплекса сустава (повреждение Банкарта, Пертеса, реверсивного Банкарта, SLAP — Superior Labrum Anteriorto Posterior) и костными повреждениями головки плечевой кости Хилла–Сакса, гленоида лопатки по типу Банкарта. Данные повреждения выявляются на МРТ и КТ плечевого сустава (рис. 62.101–62.103).

Повторные и привычные вывихи требуют оперативного лечения — эндоскопической стабилизации капсульно-связочного аппарата сустава.

62 Гл ава

Раздел VIII

854 Травматология

62.5.2. Вывих костей предплечья

Вывих костей предплечья в локтевом суставе занимает первое место среди всех вывихов, встречающихся в детском возрасте. Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие капсульно-связочного аппарата создают предпосылки для возникновения разнообразных вывихов костей предплечья. Наиболее характерные повреждения:

•• вывих обеих костей предплечья;

•• изолированный вывих лучевой кости или подвывих головки лучевой кости;

•• изолированный вывих локтевой кости;

•• переломовывихи:

повреждения типа Монтеджи и Брехта;вывих костей предплечья с переломом шейки лучевой кости (рис. 62.104)

или эпифизеолиз со смещением головки;вывих костей предплечья в сочетании с отрывом надмыщелков плечевой

кости (рис. 62.105, 62.106);вывих костей предплечья в сочетании с переломом венечного отростка

локтевой кости.

Код по МКБ-10

S53. Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата локтевого сустава.

Клиническая картина

Вывих костей предплечья сопровождается повреждением капсульно-связочного аппарата и кровоизлиянием в полость сустава, деформацией и потерей функций. При переломовывихах возникает значительный отек.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Смещение кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто-нервно- го пучка, поэтому при обследовании ребенка необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движения пальцев и чувствительность.

Наиболее типичны задний и задненаружный вывихи обеих костей предплечья. Эти повреждения возникают в результате падения на вытянутую или разогнутую в локтевом суставе руку. Вследствие резкого переразгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются кзади или кзади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается кпереди. При пальпации

Лабораторные и инструментальные исследования

Прежде чем приступить к вправлению, во всех случаях необходимо сделать рентгенограмму (рис. 62.108, а). При ее изучении серьезное внимание нужно обратить на небольшие костные фрагменты, которые могут находиться в проекции локтевого сустава (при так называемых отрывных переломах).

Лечение

Консервативное лечение

Необходимо раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья, выполняемое под регионарной анестезией или общим обезболиванием.

Приемы вправления наиболее характерного задненаружного вывиха состоят в следующем (метод А.В. Итинской). Одной рукой хирург охватывает нижнюю треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости (рис. 62.108, б).

62 Гл ава

Этиология, механизм травмы

Чаще всего причина, вызывающая подвывих головки лучевой кости, — движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому вытяжению за кисть или нижний конец предплечья по продольной оси конечности (чаще вверх, иногда вперед). Из анамнеза удается установить, что ребенок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вел его, держа за руку, потянул за нее, чтобы удержать от падения (рис. 62.109). Иногда у маленького ребенка такое растяжение руки происходит, когда он играет, надевает или снимает узкий рукав. В некоторых случаях взрослые отмечают, что рука при этом «хрустнула».

62 Гл ава

Раздел VIII

858 Травматология

Лечение

Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые часы проходит обычно легко, без предварительной анестезии. Помощник врача (медицинская сестра, родственник ребенка) фиксирует плечо, поврежденной конечности к туловищу. Оператор осторожно переводит предплечье в положение сгибания под прямым углом в локтевом суставе, что для ребенка несколько болезненно, захватывает кисть больного одноименной рукой, фиксируя при этом запястье и выполняя легкую тракцию по оси предплечья, а другой рукой охватывает локоть и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, выполняет движение полной супинации. При этом ребенок испытывает некоторую боль, а палец вправляющего ощущает щелчок или легкий хруст. Больной сразу успокаивается и буквально через 1–2 мин свободно, самостоятельно выполняет движения в локтевом суставе и начинает пользоваться рукой, как здоровой. В некоторых случаях вправление сразу не удается, и описанный прием приходится повторять 2–3 раза. Неудача происходит обычно от неправильной фиксации и недостаточного сгибания руки или неполно произведенной супинации. Изредка вправление происходит при проведении пронации.

Родителям дают совет соблюдать осторожность и не водить ребенка за больную руку. При рецидивах подвывиха головки лучевой кости рекомендуют фиксировать согнутую под прямым углом в локтевом суставе руку фиксирующей повязкой на несколько дней, чтобы дать покой суставу и способствовать сокращению связок и сумки сустава. Гипсовая иммобилизация локтевого сустава в среднефизиологическом положении выполняется в исключительных случаях (при трудностях при вправлении, застарелых подвывихах).

62.5.4. Вывих костей запястья и пястных костей

Код по МКБ-10

S63.0. Вывих запястья.

Эпидемиология

Травматический вывих костей запястья и пястных костей у детей встречается очень редко.

Этиология, механизм травмы

Одновременная тракция за кисть с переразгибанием в лучезапястном суставе (высококинетическая травма) у детей старшей возрастной группы.

Клиническая картина и диагностика

Резкая боль, отек, ограничение объема движений в лучезапястном суставе и кисти. Деформация в этой области. Рентгенографически отмечается дисконгруэнтность лучезапястного сустава с костями запястья или запястных костей с пястными (рис. 62.110).

Вывихи в этой области часто сочетаются с переломами костей запястья и пястными костями, поэтому для правильной оценки анатомии и предоперационного планирования показана КТ.

Лечение

Рис. 62.110. Переломовывих пястно-запястного комплекса

62.5.5. Вывих пальцев

Коды по МКБ-10

S63.1. Вывих пальца кисти.

S63.2. Множественные вывихи пальцев кисти.

Эпидемиология

Травматический вывих фаланг пальцев кисти встречают относительно редко. Наиболее часто у детей возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти.

Этиология, механизм травмы

Повреждение происходит в результате чрезмерного разгибания пальцев.

Клиническая картина и диагностика

При полном вывихе активные и пассивные движения отсутствуют, при неполном вывихе возникают ограничение движений и умеренная деформация. Контуры сустава сглажены, отмечают кровоподтек. Диагноз уточняют после рентгенографии.

Вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти чаще всего происходит в тыльную сторону, при этом возникает повреждение метакарпальных боковых связок и суставной сумки. Сухожилие длинного сгибателя I пальца может соскользнуть в локтевую сторону и ущемиться между головкой пястной кости и основной фалангой пальца.

Лечение

62 Гл ава

Раздел VIII

862 Травматология

Эпидемиология

Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей. Чаще всего это падение с высоты, дорожно транспортное происшествие, спортивная травма по типу скручивания, падение на неровную поверхность с углом атаки 60–90°.

Классификация

По локализации различают следующие виды переломов бедренной кости:

•• перелом проксимального отдела бедренной кости;

•• перелом диафизарного отдела бедренной кости;

•• перелом в области дистального метафиза бедренной кости;

•• перелом дистального эпифиза бедренной кости.

63.2. Повреждения проксимального отдела бедренной кости

63.2.1. Переломы области головки и шейки бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.0. Перелом шейки бедра.

Коды по AO PCCF

31 Е. Переломы проксимального эпифиза (головки) бедренной кости.

31 М. Переломы проксимального метафиза бедренной кости.

При переломах головки бедренной кости различают следующие повреждения: эпифизеолиз (31 Е/1.1), метаэпифизеолиз (31 Е/2.1), авульсивные и внутрисуставные переломы эпифиза (31 Е/7, 31 Е/8.1 8,2).

При переломах шейки бедренной кости с практической точки зрения актуальны следующие виды переломов.

Трансцервикальный (без смещения, или неполный, — 31 М/2.1 I, со смещением — 31 M/3.1 I, со смещением оскольчатый — 31 М/3.2 I), базальный (без смещения, или неполный, — 31 М/2.1 II, со смещением — 31 M/3.1 II, со смещением оскольчатый — 31 M/3.2 II).

Чрезвертельный перелом бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.1. Чрезвертельный перелом.

Коды по AO PCCF

31 М/2.1 III. Чрезвертельный перелом бедренной кости без смещения (неполный).

31 М/3.1 III. Чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. 31 М/3.2 III. Чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением (осколь-

чатый).

Эпидемиология

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости в детском возрасте встречаются достаточно редко и представляют достаточную сложность при выработке тактики лечения и определении подходов к методам остеосинтеза.

Этиология, механизм травмы