5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский
.pdf
Переломы костей верхней конечности |
843 |
Восстановление целостности кости при переломовывихах костей предплечья исключает формирование рефрактур и снижает риск возникновения вывиха повторно.
Переломы дистальных отделов костей предплечья — наиболее частое скелетное повреждение в детском возрасте. Наличие физарной зоны делит повреждения на метафизарные, эпифизарные и метаэпифизарные переломы костей.
Консервативное лечение является наиболее предпочтительным и успешным вариантом лечения поднадкостничных переломов костей нижней трети предплечья. Лечение этого перелома в основном заключается в устранении боли и иммобилизации до консолидации перелома. Вариант перелома по типу зеленой веточки, который имеет тенденцию к смещению, требует закрытой репозиции отломков и иммобилизации двух
смежных суставов для поддержания правильной оси костей до консолидации перелома. Сроки сращения отломков составляют от 3 до 6 нед с момента травмы в зависимости от возраста.
62 Гл ава
Рис. 62.71. Поднадкостничный перелом костей |
Рис. 62.72. Рентгенограммы перелома лучевой |
предплечья в нижней трети, тип 23-М/2.1 |
кости в нижней трети с незначительным сме- |
|
щением, тип 23r-М/2.1 |
Рис. 62.73. Перелом костей предплечья в нижней трети, тип 23-М/3.1
Раздел VIII
844 Травматология
Данный вид перелома, как правило, встречается у детей старше 5 лет. Степень угловой деформации отломков и костный возраст ребенка определяют тактику лечения и допустимость остаточного смещения. На ранних сроках травмы допустимость углового смещения дистального отломка составляет 10° и по периферии — до 1/2 диаметра, но стремление к устранению смещения полностью является приоритетным. Неинвазивный метод лечения является наиболее приоритетным вариантом независимо от смещения. После закрытой репозиции отломков осуществляется гипсовая иммобилизация с фиксацией двух смежных крупных суставов.
Рис. 62.74. Рентгенограммы перелома лучевой |
Рис. 62.75. Рентгенограммы перелома костей |
||||
кости в нижней трети со смещением, тип 23r- |
предплечья в нижней трети со смещением, тип |
||||
М/3.1, до и после репозиции |
23-М/3.1, до и после репозиции |
|
|||
|
При отсутствии удовлетворительного |
||||
|
положения или нестабильности поло- |
||||
|
жения отломков показано инвазивное |
||||
|
оперативное лечение. Предпочтительно |
||||
|
выполнение малоинвазивного интраме- |
||||
|
дуллярного |
спицевого осевого остео |
|||
|
синтеза. Сроки сращения |
отломков |
|||
|
составляют от 3 до 6 нед с момента |
||||
|
травмы в зависимости от возраста. |
||||
|
Эпифизеолиз |
данной локализации |
|||
|
встречается во всех возрастных группах |
||||
|
до закрытия |
физарной |
пластинки, |
||
|
наиболее часто до 5 лет. Данный вид |
||||
Рис. 62.76. Эпифизеолиз костей нижней трети |
повреждения требует четкой репозиции |
||||
отломков |
с устранением |
смещения |
|||
предплечья, тип 23-Е/1.1 |
|||||
во всех плоскостях. После закрытой |
|||||
|
|||||
|
репозиции |
отломков осуществляется |
|||
гипсовая иммобилизация с фиксацией двух смежных крупных суставов с выведением кисти в коррекционное положение для осуществления лечения методом лигаментотаксиса. При отсутствии удовлетворительного положения или нестабильности положения отломков показан малоинвазивный спицевой остеосинтез. Сроки сращения отломков составляют от 3 до 6 нед с момента травмы в зависимости от возраста.
Для данного вида повреждения костей предплечья предпочтителен неинвазивный метод лечения. После закрытой репозиции отломков осуществляется гипсо-
Переломы костей верхней конечности |
845 |
62 Гл ава
Рис. 62.77. Рентгенограммы перелома (эпифи- |
Рис. 62.78. Перелом (метаэпифизеолиз) костей |
зеолиз) лучевой кости в нижней трети со сме- |
предплечья в нижней трети, тип 23-Е/2.1 |
щением, тип 23r-Е/1.1, до и после репозиции |
|
вая иммобилизация с фиксацией двух смежных крупных суставов с выведением кисти в коррекционное положение.
При отсутствии удовлетворительного положения или нестабильности положения отломков показано малоинвазивное оперативное лечение (осевой или крестнакрест спицевой остеосинтез). При данном виде перелома у детей старшей возрастной группы (более 15 лет) при закрытии зоны роста лечение осуществляется, как у взрослых, с использованием пластин. Сроки сращения отломков составляют от 3 до 6 нед с момента травмы в зависимости от возраста.
Данный вид повреждения свойственен старшей возрастной группе пациентов (более 13 лет). Учитывая распространение плоскости перелома на суставную поверхность кости, необходимы стабилизация поврежденного сегмента и точное сопоставление отломков без диастаза с фиксацией отломков металлофиксаторами. Предпочтение отдается малоинвазивной методике со спицевым остеосинтезом [крест-накрест из одного доступа (шиловидный отросток) или из двух контралатеральных доступов]. При неудовлетворительном положении отломков возможна открытая репозиция с последующей фиксацией как спицами, так и валярной пластиной (при условии отсутствия зон роста). Сроки сращения отломков составляют от 4 до 10 нед с момента травмы в зависимости от вида перелома, метода консервативного и оперативного лечения.
Рис. 62.79. Рентгенограммы перелома (мета |
Рис. 62.80. Эпифизарный перелом костей пред- |
эпифизеолиз) лучевой кости в нижней трети со |
плечья в нижней трети, тип 23-Е/3.1 |
смещением, тип 23r-Е/2.1, до и после репозиции |
|
Раздел VIII
846 Травматология
62.4. Переломы костей кисти
Учитывая функциональную значимость кисти и подверженность повреждениям, травма кисти требует тщательно осмысленного и грамотного подхода к лечению. Внутри- и околосуставные переломы костей требуют устранения смещения отломков полностью, без допустимостей, с последующей стабильной фиксацией до достаточной консолидации зоны повреждения.
Использование малоинвазивного метода оперативного лечения позволяет профилактировать дополнительное нарушение кровообращения в зоне перелома и снизить риск формирования псевдоартроза. Инвазивный метод лечения требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики во время хирургического вмешательства, а также адекватной антибактериальной профилактики в послеоперационном периоде в целях снижения риска инфицирования синтеза и развития остеомиелита. Консервативный метод лечения функциональными повязками обязывает соблю-
Рис. 62.81. Перелом ладьевидной дать правила десмургии в целях профилактики кости кисти, тип 72Вb микроциркуляторных нарушений. Основой диагностики повреждений кисти служит рентгенография в различных проекциях (прямой, боковой, в 3/4). Частота костных повреж-
дений увеличивается от проксимального к дистальному отделу.
Проксимальный отдел кисти — запястье. Повреждения костей данного сегмента достаточно редки в детской практике. Классификация повреждений костей кисти осуществляется на основании классификации АО.
Это наиболее часто встречаемое повреждение среди всех переломов костей запястья. Данный вид травмы более свойственен старшей возрастной группе детей (более 14 лет). Выбор лечебной тактики лечения дискутабелен в настоящее время ввиду высокого риска формирования псевдоартроза или асептического некроза отломков кости. Перелом ладьевидной кости без смещения нуждается в длительной иммобилизации кистевого сустава (около 6–8 нед).
Рис. 62.82. Рентгенограммы кисти: перелом |
Рис. 62.83. Рентгенограммы кисти спустя 6 нед |
ладьевидной кости кисти без смещения, тип |
с момента травмы |
72Вb, эпифизарный перелом лучевой кости без |
|
смещения, тип 23r-Е/3.1, перелом шиловидно- |
|
го отростка локтевой кости без смещения, тип |
|
23u-Е/7 |
|
Переломы костей верхней конечности |
847 |
В случае несращения перелома, как и при переломе ладьевидной кости со смещением, выполняется оперативное лечение — открытая репозиция с последующим остеосинтезом (предпочтительно использование винтов типа HCS). Необходимость остеоперфорации или костной пластики (в том числе кровоснабжаемой) зависит от сроков с момента травмы.
Рис. 62.84. Рентгенограммы перелома ладьевидной кости кисти со смещением, тип 72Вb, до и после репозиции
62.4.1. Перелом I пястной кости
Пястная зона — это переломы пястных костей, второй по частоте встречаемости отдел кисти. Особняком стоит перелом I пястной кости ввиду значимости I пальца в функциональном плане.
Рис. 62.85. Внесуставной перелом (основания I пястной кости, тип 77.1.1А) и внутрисуставной перелом (монофрагментарный — Беннетта, тип 77.1.1В, и полифрагментарный — Роландо, тип 77.1.1С)
Данный вид повреждения наиболее часто встречается у детей старше 10 лет, и чем старше возраст, тем больше вероятность получения внутрисуставных переломов. Учитывая значимость I пальца кисти как противопоставления, во избежание функциональных нарушений необходимо выполнение точной репозиции с удержанием отломков костей в правильном положении до консолидации. Гипсовая иммобилизация как консервативный метод лечения не всегда позволяет достичь ожидаемого результата. Оперативное лечение с использованием малоинвазивного спицевого (осевой, крест-накрест, параллельно или в комбинации) остеосинтеза переломов I пястной кости является предпочтительным. Сроки сращения отломков составляют от 4 до 6 нед с момента травмы в зависимости от возраста.
62 Гл ава
848 Травматология
Раздел VIII
Рис. 62.86. Рентгенограммы перелома основания I пястной кости со смещением, тип 77.1.1А, до и после репозиции
Рис. 62.87. Рентгенограммы переломовывиха I пястной кости — перелом Bennett, тип 77.1.1В, после репозиции
62.4.2. Перелом пястных костей
Рис. 62.88. Субкапитальный перелом пястной кости, тип 77._.3А; поперечный диафизарный перелом пястной кости, тип 77._.2А; косой диафизарный перелом пястной кости, тип 77._.2В; внутрисуставной перелом пястной кости, тип 77._.1А соответственно
Данный вид перелома обычно является результатом осевой нагрузки на руку. Он часто возникает при ударе по твердому предмету, например, по стене. Правильно выполненная репозиция с устранением смещения отломков как под углом, так и по длине является залогом удовлетворительного функционального и косметического результата. В случае неустранения смещения или невозможности удержать достигнутое положение отломков с помощью гипсовой иммобилизации необходимо оперативное лечение. Предпочтителен малоинвазивный доступ. Методами выбора остеосинтеза являются спицевой (интрамедуллярный, параллельный, крест-накрест), накостный (пластина) и чрескостный (аппарат внешней фиксации). Сроки сращения отломков составляют от 3 до 8 нед с момента травмы в зависимости от возраста.
Перелом фаланг пальцев кисти — наиболее часто встречаемые костные повреждения данного сегмента. Функция кисти напрямую зависит от анатомической целостности пальцев кисти.
Переломы костей верхней конечности |
849 |
Рис. 62.89. Рентгенограммы субкапитального перелома V пястной кости со смещением, тип 77.5.3А, до и после репозиции
Рис. 62.90. Рентгенограммы диафизарного перелома II пястной кости правой кисти со смещением, тип 77.2.2В, до и после репозиции
62.4.3. Перелом основных и средних фаланг пальцев кисти
Рис. 62.91. Перелом дистального отдела основной фаланги кисти, тип 78._.1.3А; диафизарный косой перелом основной фаланги кисти, тип 78._.1.2В; перелом основания основной фаланги кисти, тип 78._.1.1А, соответственно
Данный вид перелома встречается в любых возрастных группах детей. Учитывая удовлетворительный результат при использовании закрытой репозиции отломков
споследующей гипсовой иммобилизацией, консервативный метод лечения является предпочтительным в выборе тактики лечения. В случае наличия остаточного смещения или невозможности удержать достигнутое положение отломков
спомощью гипсовой иммобилизации необходимо оперативное лечение. Метод выбора — малоинвазивный спицевой (осевой, параллельный или крест-накрест) остеосинтез.
62 Гл ава
850 Травматология
Раздел VIII
Рис. 62.92. Рентгенограммы перелома дистального отдела основной фаланги IV пальца кисти со смещением, тип 78.4.1.3А, до и после репозиции
Рис. 62.93. Рентгенограммы перелома основания основной фаланги II пальца правой кисти, тип 78.2.1.1А; авульсивный перелом основания средней фаланги II пальца правой кисти, тип 78.2.2.1В. Рентгенограммы после репозиции
Сроки сращения отломков составляют от 3 до 6 нед с момента травмы в зависимости от возраста.
62.4.4. Перелом ногтевых фаланг пальцев кисти
Данный вид повреждения возникает, как правило, при сильном сдавлении, часто сопровождается сильными перифокальными ударными изменениями — от подкожной гематомы до размозжения мягких тканей. Консервативный метод лечения (гипсовая иммобилизация) подобных повреждений является предпочтительным. Использование инвазивных способов фиксации перелома возможно в целях удержания функционально значимого положения отломков, удержания формы пальца при открытых переломах при необходимости хирургического ухода за раневыми поверхностями. Спицевой осевой остеосинтез предпочтителен. Сроки сращения отломков составляют от 3 до 6 нед с момента травмы в зависимости от возраста.
Рис. 62.94. Диафизарный поперечный перелом |
Рис. 62.95. Рентгенограммы перелома (мета |
ногтевой фаланги кисти, тип 78._.3.2А |
эпифизеолиз) ногтевой фаланги пальца кисти, |
|
тип 78.4.3.1А, после репозиции |
Переломы костей верхней конечности |
851 |
62.4.5. Авульсивные переломы фаланг пальцев кисти
62 Гл ава
Рис. 62.96. Перелом основания основной фаланги кисти, тип 78._.1.1В; перелом головки основной фаланги кисти, тип 78._.1.3В; перелом основания ногтевой фаланги кисти, тип 78._.3.1В, соответственно
Учитывая патогенез повреждения, точная репозиция отломка при отрывных переломах является обязательным условием, необходимым для возвращения функциональных возможностей поврежденного сегмента. Консервативный метод лечения (гипсовая иммобилизация в коррекционном положении сегмента, например, в положении «писчего пера») является предпочтительным в выборе тактики лечения повреждения типа 78._.3.1В в остром периоде.
В случае наличия остаточного смещения или невозможности удержать достигнутое положение отломков с помощью гипсовой иммобилизации необходимо оперативное лечение. Малоинвазивный спицевой (осевой, параллельный или крест-накрест) остеосинтез является предпочтительным. Сроки сращения отломков составляют от 3 до 6 нед с момента травмы в зависимости от возраста.
Рис. 62.97. Рентгенограммы перелома основания ногтевой фаланги пальца правой кисти, тип 78.3.3.1В, до и после репозиции
Рис. 62.98. Рентгенограммы перелома основания основной фаланги III пальца кисти со смещением, тип 78.3.1.1В, до и после репозиции
62.5. Вывихи костей верхней конечности
И.Н. Исаев
Соотношение вывихов и переломов костей верхней конечности у детей составляет приблизительно 1:10.
Раздел VIII
852 Травматология
62.5.1. Вывих головки плечевой кости
Код по МКБ-10
S43.0. Вывих плечевого сустава.
Классификация
•• Закрытый, открытый.
•• Врожденный (родовая травма), травматический, диспластический, патологический (эпилепсия, неопластический процесс).
•• Передний, задний, нижний.
Эпидемиология
Травматические и диспластические вывихи плечевой кости у детей отмечают в основном в старшей возрастной группе (старше 10 лет).
Этиология, механизм травмы
Механизм повреждения, приводящий у взрослого к вывиху головки плечевой кости, в раннем детском возрасте вызывает травматический эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз. Этому способствуют большая эластичность и прочность капсульно-связочного аппарата у детей. Наиболее типичное смещение головки плечевой кости при травматическом вывихе у детей — переднее и нижнеподмышечное.
Клиническая картина
Характерны резкая боль в области плечевого сустава, ограничение активных и пассивных движений в плечевом суставе, видимая деформация сустава. Больной, как правило, поддерживает травмированную конечность здоровой рукой.
Диагностика Осмотр и физикальное обследование
При нижнем вывихе плеча область сустава деформирована, акромиальный отросток выступает под кожей, под ним заметно уступообразное углубление. При пальпации в подмышечной впадине выявляют смещенную головку плечевой кости. При пассивных движениях заметно пружинящее сопротивление. Относительная длина плеча увеличена.
При переднем или заднем вывихе отмечается деформация сустава с визуализацией лоцированной головки плечевой кости кпереди или кзади.
Лабораторные и инструментальные исследования
Диагноз уточняют с помощью рентгенографии (рис. 62.99, 62.100).
Рис. 62.99. Передний вывих плечевой кости |
Рис. 62.100. Нижний вывих плечевой кости |