5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

а также функциональное состояние органов и систем, участвующих в фармакокинетике (почки, печень, ферментные внутриклеточные системы), в частности, в периоде новорожденности.

•• При затяжном, рецидивирующем течении инфекции, предшествующей массивной антибактериальной терапии, у ряда больных дополнительно к системной антибактериальной терапии проводят селективную деконтаминацию ЖКТ, то есть назначают антибактериальные препараты внутрь, в том числе не всасывающиеся из ЖКТ (например, аминогликозиды, полимиксин), чтобы избавить организм больного от избыточной антигенной нагрузки, которую создает условно-патогенная микрофлора, массивно колонизирующая слизистые оболочки у этой категории пациентов.

Воздействие на макроорганизм

Воздействие на макроорганизм складывается из следующих составляющих.

•• Борьба с интоксикацией, которая включает инфузионную терапию с элементами форсированного диуреза, назначение препаратов, обладающих дезинтоксикационными свойствами, а также активные методы детоксикации: гемофильтрацию, ультрагемофильтрацию, плазмаферез.

•• Посиндромная терапия включает все положения интенсивной терапии, описанные в специальной литературе. Несмотря на стрессовые ситуации и сенсибилизацию организма, не рекомендуют проведение гормональной терапии у пациентов с тяжелыми формами хирургической инфекции из-за выраженного иммуносупрессивного действия. Целесообразность назначения глюкокортикоидов продемонстрирована лишь при лечении септического шока, причем гормоны назначают кратковременно, на пике клинических проявлений.

Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений при плановых реконструктивных операциях у детей

Результат плановых реконструктивных и пластических операций обусловлен многими факторами: своевременной диагностикой, правильно выбранной хирургической тактикой, техникой оперативного вмешательства и адекватной анестезио­ логической защитой. Однако в достижении цели операции немалую роль играют также гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие инфекционных осложнений и первичное заживление послеоперационной раны. Последние показатели напрямую зависят от эффективности антибактериальной профилактики.

На огромном клиническом материале многочисленные исследования показали, что периоперационная профилактика может предотвратить следующие инфекционные осложнения:

•• хирургические раневые инфекции;

•• абсцессы;

•• инфицированные инородные тела;

•• инфекции мочевыводящих путей;

•• инфекции дыхательных путей.

Если в детском хирургическом отделении (стационаре) регистрируют такие инфекции у оперированных больных с частотой более 1,5% для чистых и более 5% для условно-контаминированных или контаминированных операций, необходимо сделать вывод о неэффективности принятой в этом учреждении тактики антибактериальной защиты, пересмотреть и внедрить современные адекватные режимы периоперационной профилактики.

Практически любые оперативные вмешательства таят в себе риск послеоперационных инфекций, их средняя частота может колебаться в десятикратных или даже стократных пределах в зависимости от вида операций (от десятых долей

56 Глава

Раздел VII

744 Хирургические инфекции

процента при кожной пластике до 20% при колоректальных реконструктивных операциях).

Послеоперационные инфекции могут быть различными:

•• связанными с областью операции:инфекции кожных ран;

абсцессы и нагноения в области операции;воспаление в области наложения швов (например, анастомозиты) или

имплантации протеза;

•• не связанными с областью операции:гипертермия, бактериемия;пневмония;

инфекция мочевыводящих путей;гнойно-воспалительные очаги другой локализации.

Во всех случаях подразумевается, что оперативные вмешательства выполнены без нарушения асептики:

•• чистые — выполненные на неинфицированных тканях;

•• условно-контаминированные или контаминированные — реконструктивные операции на полых органах в зависимости от наличия признаков воспаления и степени попадания их содержимого в рану;

•• грязные — гнойные раны, перфорация полого органа или посттравматическая рана более чем через 4 ч с момента травмы.

Безусловно, регистрация каждого случая послеоперационного инфекционного осложнения и учет показателей, связанных с госпитальной послеоперационной инфекцией в хирургических детских стационарах, чрезвычайно важны. Если анализ выявит, что после чистых пластических или реконструктивных операций

будет получена более высокая доля (более 1,5%) раневых инфекций, этот факт с большой долей вероятности может свидетельствовать о нарушении технологии асептики в учреждении. В другом случае, если будет получена высокая доля послеоперационных инфекционных осложнений при контаминированных и грязных операциях (на уровне или выше 15,2 и 40,0% соответственно), этот факт, скорее всего, будет свидетельствовать о необходимости пересмотра тактики антибактериальной профилактики в хирургическом стационаре, так как профилактику или не проводят, или она неэффективна.

Традиционно антибактериальную профилактику проводят системно с применением парентеральных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, при этом используют различные режимы:

•• однократную инъекцию препарата перед операцией;

•• дополнительное введение антибактериального препарата во время операции и после операции в течение 1 сут;

•• дополнительное введение того же антибактериального препарата в течение 2–3 сут в зависимости от объема, травматичности оперативного вмешательства и степени операционного стресса (например, при продолжающемся кровотечении, длительном стоянии дренажей в полостях, продленной ИВЛ и др.).

Чаще всего для периоперационной профилактики используют антибактериальные препараты группы цефалоспоринов благодаря их спектру активности, высокой степени безопасности, хорошей переносимости и т.д. Например, цефалоспорины II поколения (цефуроксим) позволяют в подавляющем большинстве случаев обеспечить адекватную антибактериальную защиту при оперативных вмешательствах на мягких тканях, костях и суставах, при торакальных операциях, в реконструктивной сосудистой хирургии, то есть соответствуют принципу минимальной достаточности.

Цефалоспорины I поколения (например, цефазолин) наиболее рационально использовать в плановой хирургии для профилактики инфекций при чистых и условно-чистых операциях невысокой степени травматичности. Если речь идет о пациентах, поступивших из дома (а не из другого стационара) и не имеющих в анамнезе повторных курсов лечения антибактериальными препаратами, можно рассчитывать на успех антибактериальной профилактики цефалоспорином I поколения. Однако в последние годы все чаще пациенты еще на дооперационном этапе колонизированы бактериями, обладающими способностью синтезировать β-лактамазы. Именно поэтому детям при операциях на мягких тканях, сосудах, костях и суставах для профилактики назначают цефалоспорины II поколения.

Цефалоспорины II поколения. У детей, довольно долго находящихся в хирургическом стационаре или переведенных из других больниц, а также у больных, имеющих богатый антибактериальный анамнез, а также у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии микрофлора чаще представлена β-лактамазосинтезирующими штаммами. В этих условиях нельзя рассчитывать на эффект от применения цефалоспоринов I поколения, а при выполнении операций или инвазивных манипуляций с профилактической целью более показано применение цефалоспоринов II поколения (цефуроксима). Схема антибактериальной профилактики в этих случаях обычная: разовую дозу препарата, то есть 1/3 суточной дозы (подросткам и взрослым — 750 мг, детям — из расчета 30–50 мг/ кг в сутки), вводят за 30–60 мин до операции внутримышечно или внутривенно, далее — еще две инъекции в течение дня. Если оперативное вмешательство длится более 3 ч, показано дополнительное внутривенное введение препарата больному на операционном столе.

Цефалоспорины III поколения (например, цефотаксим, цефтриаксон) — препараты широкого спектра действия, высокоэффективные в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе госпитальных и гентамицинорезистентных.

Цефалоспорины III поколения — довольно мощные антибактериальные препараты, спектр их активности включает грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. Однако необоснованно широкое применение таких препаратов потенциально опасно в плане селекции и накопления в стационаре резистентных грамположительных (метициллинорезистентных стафилококков, полирезистентных энтерококков) и неферментирующих грамотрицательных бактерий. Именно поэтому в основном эти препараты следует использовать с лечебной целью по прямым показаниям. Однако в части случаев цефалоспорины III поколения рекомендовано назначать также для профилактики инфекционных осложнений. Как правило, цефалоспорины III поколения с профилактической целью назначают при сложных травматичных операциях пациентам высокого риска, когда существуют косвенные признаки колонизации больного резистентной микрофлорой:

•• поступление не из дома, а из другого стационара;

•• предшествовавшая антибактериальная терапия;

•• предшествовавшие инвазивные процедуры и манипуляции под защитой антибактериальных препаратов;

•• повторные операции.

Рекомендуют обычную схему введения препарата: разовая доза перед операцией и поддержание терапевтической концентрации антибактериального препарата в тканях в течение 24 ч после операции. При назначении непролонгированных препаратов (например, цефотаксима) и длительности оперативного вмешательства более 3 ч необходима дополнительная инъекция антибактериального препарата на операционном столе и еще 1–2 инъекции после операции. При заведомо длительных операциях (6–8 ч, например, в микрохирургии и при сложных пороках

56 Глава

Раздел VII

746 Хирургические инфекции

сердца) в ряде случаев предпочтение отдают пролонгированным цефалоспоринам (цефтриаксону). В этих случаях достаточно однократной инъекции антибактериального препарата перед операцией, что обеспечивает бактерицидные концентрации препарата более чем на 24 ч. Преимущества антибактериальной профилактики цефтриаксоном в режиме монодозы состоят в следующем:

•• снижении риска формирования резистентности;

•• снижении риска нежелательных эффектов препарата;

•• уменьшении нагрузки на медицинский персонал;

•• экономии шприцев и других расходных материалов;

•• снижении общей стоимости антибактериальной профилактики. Полусинтетические пенициллины, такие как ампициллин, оксациллин и др.,

менее надежны в качестве периоперационной профилактики и значительно уступают по эффективности цефалоспоринам. Если говорить о возможности применения препаратов пенициллинового ряда для антибактериальной профилактики, то в части случаев вполне эффективны так называемые ингибиторозащищенные пенициллины, то есть полусинтетические пенициллины, комбинированные с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота или сульбактам). Эти препараты позволяют эффективно воздействовать на микроорганизмы, синтезирующие β-лактамазы. При ряде операций в абдоминальной хирургии (например, на желчном пузыре и желчных ходах, на желудке, двенадцатиперстной, тощей кишке) амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой в сравнительных исследованиях дал более высокий защитный эффект, чем цефалоспорины III поколения или аминогликозиды в комбинации с метронидазолом. Вероятно, сказалась высокая активность амоксициллина в отношении энтерококков.

Аминогликозиды остаются важнейшими антибактериальными препаратами в современной клинической практике, их основное назначение — лечение тяжелых инфекций, вызванных грамотрицательной микрофлорой.

Назначение аминогликозидов с профилактической целью в виде инъекции перед операцией не показано прежде всего с фармакологических позиций (особенности фармакокинетики не обеспечивают постоянного поддержания нужных концентраций, риск нефро- и ототоксичности, риск курареподобного действия в сочетании с миорелаксантами и др.). С микроэкологических позиций, в случае применения аминогликозидов с профилактической целью на фоне элиминации чувствительных микроорганизмов, возрастает также риск селекции аминогликозидорезистентных неферментирующих бактерий и энтерококков. При операциях на брюшной полости аминогликозиды не отвечают задаче профилактики по спектру антибактериальной активности, так как они неактивны в отношении анаэробных микроорганизмов. Более того, статистический анализ показал, что на практике дополнительное назначение аминогликозидов вместе с цефалоспоринами I или II поколения не повышает эффективность антибактериальной профилактики, а лишь ведет к загромождению и повышению стоимости периоперационной защиты.

Подводя итоги вышесказанному, можно заключить, что эффективность антибактериальной периоперационной защиты зависит от многих факторов. Условно их можно разделить на три группы:

1)связанные с операцией (объем, травматичность, длительность, нарушения гемодинамики и др.);

2)связанные с состоянием эндогенной микрофлоры больного, зависящие от

антибактериального анамнеза и предшествовавших госпитализаций (колонизация госпитальными штаммами, резистентность к β-лактамным антибактериальным препаратам и др.);

Раздел VII

748 Хирургические инфекции

Таблица 56.1. Дифференцированный выбор препарата для антибактериальной защиты в хирургии

больных высок риск манифестации инфекции, вызванной этими проблемными микроорганизмами, что резко ухудшает прогноз. Для того чтобы избежать эндогенной бактериемии и осложнений, связанных с гиперколонизацией, пациенту в течение 1–2 дней до операции назначают энтерально препараты, снижающие уровень обсемененности слизистых оболочек, то есть проводят деконтаминацию. Схемы для деконтаминации (табл. 56.2) включают препараты, активные в отношении проблемных грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, а при операциях на толстой кишке — активных в отношении условно-патогенных анаэробов.

Таблица 56.2. Наиболее эффективные схемы деконтаминации для сложных реконструктивных операций у пациентов самого высокого риска

Раздел VII

ска генерализованного воспаления у больного сепсисом избежать летального исхода можно лишь при радикальном вмешательстве в этиопатогенетические механизмы заболевания.

Терминология

Системный воспалительный ответ

Клинические проявления системного воспалительного ответа (или генерализованного воспаления) на самом деле можно наблюдать при многих других тяжелых состояниях (например, травме, ожогах, оперативном вмешательстве и др.), не связанных с инфекцией. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrome — ССВО) следующие:

•• температура тела выше 38 или ниже 36 °С;

•• частота сердечных сокращений более 90 в минуту;

•• частота дыхания более 20 в минуту;

•• лейкоцитоз более 12×109/л, лейкопения менее 4×109/л или доля незрелых нейтрофилов более 10%.

Для документации системного воспалительного ответа необходимо наличие не менее двух из перечисленных выше симптомов ССВО.

Главное отличие в определении ССВО между взрослыми и детьми заключается в том, что для детского ССВО необходимы нарушение температуры тела и содержания лейкоцитов (диагноз ССВО нельзя ставить исходя из наличия только сердечных или дыхательных нарушений у ребенка). В добавление к этому, количественные значения каждого критерия необходимо соотносить с возрастом детей. Например, брадикардия может быть признаком ССВО у новорожденных, но не у детей более старшего возраста. В табл. 57.1 даны специфичные для каждого возраста критерии. Эти значения были получены экспертами после тщательного анализа медицинской литературы и приводимых ссылок.

Таблица 57.1. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у детей в зависимости от возраста

Примечание. NA (Not Applicable) — неприменимо.

Бактериемия

Бактериемия — факт обнаружения жизнеспособных бактерий в крови по результатам микробиологического исследования, то есть рост бактерий на твердых или жидких питательных средах при посеве крови (сокращенно — положительная гемокультура). Для того чтобы факт бактериемии не подвергался сомнению, забор крови для посева на стерильность необходимо выполнять строго в соответствии с требованиями клинической микробиологии:

•• пункция вены без катетера;

•• строгое соблюдение асептики (стерильные перчатки, обработка места пункции);

Сепсис 751

•• забор крови 2–3 раза с интервалом 15–20 мин;

•• рост одинаковой гемокультуры не менее чем в двух пробах крови. Положительная гемокультура может быть результатом случайной контами-

нации, может отражать кратковременное состояние транзиторной транслокации бактерий со слизистых оболочек в кровоток под влиянием различных неблагоприятных факторов. Более того, даже стойкая бактериемия, вызванная одним и тем же микроорганизмом, может быть симптомом, например, инфекционного эндокардита, а не сепсиса. Для постановки диагноза «сепсис» необходимо сочетание факта бактериемии с наличием ССВО.

Сепсис

При сепсисе у больного должны присутствовать признаки ССВО, развившиеся в результате инфекции. Теоретически возможны три ситуации.

1.ССВО + очаг инфекции. У ребенка с гнойно-воспалительным очагом любой локализации заболевание протекает тяжело, присоединяются симптомы системного воспаления (см. критерии ССВО), что означает угрозу генерализации. Ставят диагноз «сепсис» и интенсифицируют лечение.

2.ССВО + бактериемия. У ребенка, не имеющего явных очагов инфекции, появились симптомы системного воспалительного ответа, одновременно — положительная гемокультура. Ставят диагноз «сепсис», что означает необходимость антибактериальной терапии.

3.ССВО + клиническая картина инфекции. У ребенка, не имеющего явных очагов инфекции, появились симптомы системного воспалительного ответа, гемокультура отрицательная или данных нет, однако есть явные клинические симптомы инфекционного процесса — наиболее сложная ситуация для диагностики сепсиса. Диагноз «сепсис» ставят по жизненным показаниям, так как промедление с антибактериальной терапией может привести к септическому шоку с летальным исходом, а объективные доказательства сепсиса будут получены лишь на аутопсии.

Органная дисфункция

Использование вышеуказанных критериев на практике приводит к большому числу гипердиагностики сепсиса. В настоящее время признано, что диагностика сепсиса должна проводиться на основе развития острой органной дисфункции в связи с инфекцией по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Score — шкала оценки сепсис-ассоциированных поражений внутренних органов), которая позволяет определять в количественном выражении степень этих нарушений (табл. 57.2). Шкала предназначена для простого подсчета и интерпретации последовательности осложнений для предсказания исхода. Она была разработана рабочей группой по проблемам, связанным с сепсисом, Европейского общества интенсивной терапии.

Таблица 57.2. Шкала SOFA

57 Глава

Раздел VII

Индекс по шкале SOFA является суммой баллов по всем системам. Максимальное значение — 24 балла, минимальное — ноль баллов. Чем выше показатель одной из систем, тем больше недостаточность этой системы и чем выше индекс в целом, тем больше полиорганная недостаточность.

При наличии инфекции увеличение индекса SOFA на 2 балла и более по сравнению с предыдущим значением является одним из клинических критериев сепсиса.

Септический шок

Понятие септического шока включает сепсис, сопровождаемый артериальной гипотензией. Объективные характеристики артериальной гипотензии, при наличии которых больному с сепсисом ставят диагноз «септический шок», следующие:

•• АД при двух различных измерениях остается ниже возрастной нормы более чем на 1/3;

•• после назначения кристаллоидных или коллоидных растворов в дозе 20 мл/ кг и более артериальная гипотензия сохраняется;

•• требуется инотропная или вазопрессорная поддержка (кроме допамина менее 5 мкг/кг в минуту);

•• артериальная гипотензия сочетается с любым из критериев тяжелого сепсиса (то есть с нарушением сознания, лактатемией или олигурией).

Антибактериальная терапия

Доказано, что адекватная антибактериальная терапия напрямую влияет на выживаемость больных и определяет показатель летальности, в том числе в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРТ), поэтому правильный выбор антибактериальных препаратов для эмпирической (стартовой) терапии — основа лечения сепсиса. Адекватность антибактериальной терапии влияет на динамику всех клинико-лабораторных показателей, а также на длительность ИВЛ, необходимость повторных операций, диагностических процедур, общий койкодень. Таким образом, правильно назначенный антибактериальный препарат не только спасает жизнь ребенку с сепсисом, но и значительно сокращает стоимость лечения в целом.

Есть два основных правила для антибактериальной терапии сепсиса. Антибактериальный препарат следует назначить немедленно — в момент

постановки диагноза, а если больной уже получает антибактериальную терапию, коррекцию схемы лечения необходимо осуществить в течение 1 ч после появления признаков системного ответа (генерализации инфекции), описанных выше.

Постановка диагноза «сепсис» означает необходимость сразу назначить максимально эффективные для данной ситуации антибактериальные препараты.

При наличии сомнений в диагнозе «сепсис» показано экстренно выполнить тест на прокальцитонин. Результат можно получить в течение 0,5–1,0 ч. Повышение количества прокальцитонина более 2 нг/мл расценивают как подтверждение клинического диагноза «сепсис» и показание к деэскалационной антибактериальной терапии.

Взависимости от исходной патологии, на фоне которой развился сепсис, от условий (внебольничный, госпитальный, реанимационный) и предшествовавшей антибактериальной терапии режим деэскалационной терапии может быть различным, но всегда должен включать антибактериальные препараты следующего (а не предыдущего или равного) поколения в отношении как грамотрицательных микроорганизмов, так и стафилококков.

Так, для ребенка, заболевшего остро и поступившего из дома, деэскалационным режимом будет цефалоспорин III поколения в сочетании с аминогликозидом.

Вто же время для ребенка в ОРИТ (или если генез сепсиса и ситуация с этиологией неясны) наиболее надежна комбинация препарата самого широкого спектра