5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

644 Урология-андрология

Раздел VI

а

в

б

Рис. 49.1. Различные виды гипоспадии: а — венечная форма; б — стволовая форма; в — мошоночная форма (меатус указан стрелками)

Аномалии полового члена 645

Этиология

Ведущую роль в увеличении количества страдающих данным заболеванием имеют экологические катастрофы, точечные мутации генов, использование продуктов питания, содержащих дизрапторы или химические вещества, блокирующие действие андрогенов. Дизрапторы нарушают гормональный статус плода, блокируя или замещая действие собственных андрогенов, что приводит к нарушению процесса формирования пола. В настоящее время к дизрапторам относят фунгициды, фталаты, пестициды и гербициды, большинство из которых присутствует в нашей повседневной жизни.

Классификация

Высокая частота рождения детей с гипоспадией и большой процент неудовлетворительных результатов лечения обусловили широкое применение корригирующих операций в повседневной деятельности урологических стационаров.

К настоящему времени предложено свыше 200 методов оперативного лечения гипоспадии (защищенных приоритетом авторства), которые применяют в зависимости от локализации гипоспадического меатуса и склонности хирурга к тому или иному методу оперативной коррекции порока. Именно на локализацию гипоспадического меатуса делают упор во всех известных на сегодняшний день классификациях данного порока.

Большинство существующих в настоящее время классификаций не имеют принципиального различия между собой. Исключение составляет классификация, предложенная Barcat. В ней оценку формы гипоспадии проводят исключительно после расправления полового члена. Данная классификация позволяет избежать разночтений в послеоперационном диагнозе, поскольку первоначальное расположение меатуса значительно отличается от его локализации после первого этапа хирургического лечения.

Классификация гипоспадии по Barcat.

•• Передняя гипоспадия:головчатая;венечная;

переднестволовая.

•• Средняя гипоспадия:среднестволовая.

•• Задняя гипоспадия:заднестволовая;

стволо-мошоночная;мошоночная;промежностная.

Исторические сведения

Занимаясь проблемой гипоспадии, урологи многие годы ставили перед собой целью решение функциональной проблемы. Операцию считали выполненной успешно, если пациент мог мочиться по мужскому типу (то есть стоя) и не испытывал физического дискомфорта во время полового акта.

Удовлетворительного результата при лечении гипоспадии, как правило, достигали посредством нескольких оперативных вмешательств. Внешне половой член после многократных операций часто не соответствовал физиологическому виду за счет множественных послеоперационных рубцов и кожных образований, что не могло остаться незамеченным для полового партнера и нередко служило причиной психологических травм для обоих партнеров.

49 Глава

Раздел VI

646 Урология-андрология

Следует подчеркнуть, что впервые в 1837 г. Dieffenbach предпринял попытку создания артифициальной уретры, используя кожу вентральной поверхности полового члена в комбинации с троакарной туннелизацией дистальной трети ствола полового члена. К сожалению, операции не имели успеха, однако это был первый шаг в освоении сложной проблемы. Несколько позднее, в 1869 г., K. Thierch впервые выполнил успешную уретропластику у пациента со стволовой формой эписпадии. В 1974 г. Theophile Anger адаптировал данную технологию для коррекции гипоспадии, модифицировав принцип формирования уретральной трубки, разобщив линию уретрального шва за счет асимметричного разреза.

В том же году Duplay предложил двухэтапный метод лечения гипоспадии, разделив этапы расправления ствола полового члена и пластики уретры.

Таким образом, более чем полтора века назад была выполнена первая попытка оперативной коррекции гипоспадии с пластикой мочеиспускательного канала.

Предпринимаемые ранее попытки оперативного лечения гипоспадии, как правило, не имели успеха и носили больше экспериментальный характер. Но уже к концу XIX — началу XX в. операции пластики полового члена и уретры при гипоспадии получили широкое распространение во всем мире.

Огромный вклад в изучение и развитие этой проблемы внесли известные хирурги: Rochet (1899), Bucknall (1907), Cecil (1874), Ombredane (1911), Nove-Josserand (1897), Brouwn (1946), Broadbent (1961), Hodgson (1970), Asopa (1971), Duckett (1980), Snyder (1987), Ransley (1975), Bracka (2006), Snodgrass (2000) и др.

Основная задача современного хирурга — коррекция врожденного порока половых органов без особых психологических потрясений для больного и достижение высоких функциональных и косметических результатов. При решении данной проблемы необходимо учитывать возраст пациента, отдавая предпочтение раннему оперативному вмешательству. Кроме того, важно учитывать перспективу дальнейшего формирования оперируемого органа для исключения возможной диспропорции роста и развития кавернозных тел и уретры.

Лечение Показания к операции

Для обоснования показаний к пластике уретры необходима точная оценка всех отделов мочевой системы с использованием диагностического комплекса лабораторных, ультразвуковых, рентгеноурологических, уродинамических и эндоскопических исследований. Полученные с помощью этих методов объективные данные позволяют определить рациональную тактику пластики мочеиспускательного канала.

Ошибочная трактовка пола может повлечь за собой кардинально неверную тактику и причинить тяжелую психоэмоциональную травму пациенту и его родителям. Соответственно, при сочетании гипоспадии с двусторонним крипторхизмом необходимы ультразвуковое сканирование внутренних половых органов, кариотипирование, лапароскопия и молекулярно-генетические исследования в особо сложных случаях. Только точная постановка диагноза позволяет приступить к хирургическому лечению.

Одной из спорных проблем оперативного лечения гипоспадии остается возраст пациента. С нашей точки зрения, оперировать детей можно с шестимесячного возраста. Определяющие моменты — размеры головки, кавернозных тел и собственно кожи полового члена. Например, N. Hodgson предлагает измерять запас кожи на стволе полового члена следующим образом. Уретральный катетер № 10 по французской шкале укладывают вдоль ствола по дорсальной поверхности полового члена, после чего кожу, расположенную с боков от катетера, сводят над трубкой.

Аномалии полового члена 647

В том случае, если сведение кожи происходит без натяжения, операцию можно выполнять.

Тест с уретральным катетером не считают определяющим в решении вопроса о тактике лечения, но в совокупности с оценкой степени искривления полового члена, степени выраженности дисплазии кожи вентральной поверхности, с учетом опыта и интуиции хирурга этот тест можно считать важным приемом в определении тактики лечения больного гипоспадией.

Общие принципы оперативного вмешательства

Техника наложения уретрального шва предусматривает обеспечение условий тщательной герметизации — ее обеспечивают применением непрерывного внутрикожного шва. В качестве шовного материала рекомендуют использовать тонкие синтетические нити (5/0 или 7/0) на атравматических иглах.

Важный аспект пластики мочеиспускательного канала — использование специального набора хирургических инструментов и оптических средств, позволяющих провести оперативное пособие с минимальной травмой мягких тканей в зоне вмешательства. Точный расчет при пластике мочеиспускательного канала в условиях дефицита тканей — один из основополагающих факторов в достижении успешных результатов хирургического лечения.

Методы деривации мочи и ведение больных в послеоперационном периоде

Одним из значительных компонентов эффективного лечения детей с гипоспадией остается успешная деривация мочи в послеоперационном периоде.

В настоящее время известно несколько способов отведения мочи: цистостомия, уретростомия, трансуретральное и комбинированное отведение мочи. Чаще всего современные урологи пользуются методом трансуретрального отведения мочи с использованием уретрального катетера Нелатона, Тиммана или желудочный зонд № 8-10 CH.

Трансуретральный катетер выполняет две основные функции: отведение мочи и стентирование артифициальной уретры в послеоперационном периоде.

При использовании катетера Фолея хирурги сталкиваются сразу с двумя проблемами: дренированием задней уретры и извлечением катетера.

Используя баллонированный катетер, удается решить проблему подтекания мочи и цисталгии в послеоперационном периоде, но в этих случаях не удается дренировать заднюю уретру. Это может повлечь за собой развитие уретрита на 3–4-е сутки.

Второй недостаток современных уретральных катетеров — неполное сокращение баллона после его опорожнения. Растянутая оболочка баллона через 10 дней дренирования мочевого пузыря образует «парус», который при извлечении катетера подобен инвагинату. Сложившийся баллон увеличивает диаметр дренажной трубки на 2–3 размера по французской шкале и способен повредить созданную уретру во время извлечения катетера.

Наложение повязки

Не менее важный аспект в послеоперационном ведении пациентов с гипоспадией — применение повязок. Независимо от своего состава повязка должна обладать несколькими общими свойствами:

•• не удавливать половой член;

•• легко растягиваться при увеличивающемся послеоперационном отеке;

•• иметь в своем составе антисептик и препарат, способствующий уменьшению отека;

•• быть гипоаллергенной и легко пропускать воздух.

49 Глава

Раздел VI

648 Урология-андрология

С этой целью можно использовать узкую марлевую полоску, пропитанную глицеролом (Глицерином♠). Полоску накладывают спиралевидно по направлению от головки полового члена к основанию в один или два слоя, после чего накладывают компрессионную повязку марлевым или эластичным бинтом в один слой также спиралевидно и в том же направлении. Ствол полового члена фиксируют в положении 90° по отношению к телу. Недопустимо чрезмерное разгибание ствола полового члена в дорсальную сторону в связи с перегибом лимфатических сосудов, что способствует формированию вторичного отека полового члена с последующей ишемией тканей.

Компрессионную повязку накладывают на срок до 7 дней с постоянным орошением ее глицеролом (Глицерином♠), после чего проводят ее смену. Повязку удаляют на 10-е сутки послеоперационного течения одновременно с уретральным катетером.

В целях профилактики инфекции чаще всего используют препараты, содержащие триметоприм (ко-тримоксазол, сульфаметоксазол + триметоприм), курсом 7–14 дней. Иногда после отмены сульфаметоксазола + триметоприм назначают какой-либо уроантисептик еще на 10 дней под контролем анализов мочи.

Адекватного обезболивания в послеоперационном периоде достигают благодаря внутримышечному введению метамизола натрия в сочетании с 1% раствором дифенгидрамина. В целях обезболивания не используют наркотические анестетики. У детей в возрасте старше 3 лет в целях создания седативного эффекта применяют внутримышечное введение диазепама, как правило, дважды в день, а у детей младшей возрастной группы при беспокойстве используют прием внутрь натрия оксибутирата (Натрия оксибата♠) в возрастной дозе.

Методы коррекции гипоспадии

В современной литературе описано свыше 200 методов оперативного лечения гипоспадии. Большое количество способов оперативного вмешательства обусловлено высоким процентом послеоперационных осложнений и неудовлетворительным косметическим результатом.

На сегодняшний день не существует единой концепции хирургического лечения гипоспадии, но есть ряд наиболее часто используемых технологий коррекции порока.

Уретропластика по Snodgrass. Метод Snodgrass является модификацией двух известных технологий, в основе которых лежат принципы метода Duplay и Rich. Операция начинается с продольного разреза по вентральной поверхности головки полового члена от вершины головки до гипоспадического меатуса с рассечением последнего по кавернозному краю. Таким образом, достигается необходимый диаметр меатального отверстия. Затем выполняется U-образный разрез по вентральной поверхности полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. Разрез продлевают вокруг головки, после чего кожу полового члена мобилизуют до основания, не рассекая фасции Buck. На основание полового члена накладывают турникет и выполняют тест искусственной эрекции. Определив место искривления ствола, рассекают фасцию Buck на 9 и 3 ч условного циферблата. Затем мобилизуют дорсальный сосудисто-нервный пучок, после чего накладывают плицирующие швы на 11 и 13 ч условного циферблата по принципу Nesbit. В том случае, если тест искусственной эрекции подтверждает полное расправление полового члена, приступают к уретропластике. С этой целью на вентральной поверхности полового члена выкраивают U-образный лоскут с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. Сформированный лоскут сшивают в трубку на катетере N8 Ch непрерывным швом монофиламентной нитью. Следующим этапом мобилизуют брыжейку крайней плоти, ротируют ее на

Аномалии полового члена 649

вентральную поверхность и закрывают линию уретрального шва. Края головки сшивают над сформированной уретрой узловыми швами, после чего выполняют закрытие кавернозных тел. Операцию завершают наложением компрессионной повязки с глицеролом (Глицерином♠).

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 0,5 до 10,0%. Уретропластика типа Mathieu. Показание к применению данной техноло-

гии — головчатая или венечная форма гипоспадии без деформации ствола полового члена и с хорошо развитой ладьевидной ямкой, при которой уретральный дефект составляет 5–10 мм в сочетании с полноценной кожей вентральной поверхности, не имеющей признаков дисплазии.

Операцию выполняют в один этап. Проводят два параллельных продольных разреза по боковым краям ладьевидной ямки латеральнее гипоспадического меатуса и проксимальнее его на длину дефицита уретральной трубки. Ширина кожного лоскута составляет половину длины окружности создаваемой уретры. Проксимальные концы разрезов соединяют между собой.

Для того чтобы надежно укрыть созданную уретру, проводят мобилизацию эректильной ткани головки полового члена. Эту очень деликатную задачу выполняют путем аккуратного рассечения по соединительнотканной перемычке между пещеристым телом головки и кавернозными телами до того момента, пока вновь сформированная уретра не разместится свободно во вновь созданной нише.

Затем проксимальный конец кожного лоскута мобилизуют до гипоспадического меатуса и ротируют дистально, формируя с базовым лоскутом трубку. Лоскуты сшивают между собой боковым непрерывным внутрикожным прецизионным швом от вершины головки до основания лоскута на уретральном катетере по типу flip-flap.

Следующим этапом мобилизованные края головки полового члена сшивают узловыми швами. Препуциальную ткань резецируют на уровне венечной борозды. Операцию завершают наложением компрессионной повязки с глицеролом (Глицерином♠).

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 0,5 до 25,0%.

Модифицированный способ уретропластики типа Hodgson-II (F-II). Метод применяют при передней и средней форме гипоспадии без вентральной деформации ствола полового члена либо с искривлением, устранить которое удается, сохранив эпителиальный лоскут на вентральной поверхности полового члена между гипоспадическим меатусом и вершиной головки члена. Эту операцию относят к большой группе пластик уретры типа flip-flap, при которых лоскут на вентральной поверхности полового члена используют для формирования одной из стенок артифициальной уретры. Урологи иногда называют этот лоскут базовым, или flip. Ширина лоскута, как правило, составляет половину длины окружности уретры.

Нередко гипоспадия сопровождается меатальным стенозом, поэтому для устранения стеноза по боковым сторонам гипоспадического меатуса на 4 и 8 ч условного циферблата проводят два коротких разреза уретры, чтобы не увеличивать степень дистопии наружного отверстия. Длина разреза варьирует от 1 до 3 мм в зависимости от возраста пациента и степени выраженности меатального стеноза. Линию разреза предварительно раздавливают гемостатическим зажимом типа «Москит». После устранения меатального стеноза приступают к основному этапу операции.

На вентральной поверхности полового члена проводят U-образный разрез с окаймлением меатуса по проксимальному краю. Разрезы выполняют на таком расстоянии друг от друга, чтобы ширина оставляемой полоски составляла половину длины окружности формируемой уретры.

49 Глава

Раздел VI

650 Урология-андрология

Внутренний листок крайней плоти пересекают в 3–4 мм от венечной борозды, затем кожу полового члена мобилизуют до основания. Нередко фиброзная хорда распространяется проксимальнее гипоспадического меатуса, практически достигая пеноскротального угла. Таким образом, тактика полного обнажения кавернозных тел полового члена оправдывает себя для всех форм гипоспадии, позволяя освободить эректильную ткань от врожденных фиброзных тяжей, значительно ограничивающих рост ствола полового члена в дальнейшем. Критерием полного иссечения рубцовой ткани может служить тест искусственной эрекции, позволяющий достоверно оценить степень искривления ствола полового члена.

Вавторском варианте на вентральной поверхности головки проводят деэпидермизацию двух треугольных участков, после чего формируют препуциальный лоскут артифициальной уретры, именуемый в литературе flap. В этом случае по окончании операции вентральная поверхность головки полового члена представлена кожей препуция, а меатус имеет поперечное расположение. Функции полового члена после этой операции не страдают, а косметический дефект сохраняется.

Вцелях устранения косметического дефекта и полного замыкания головки полового члена над сформированной уретрой в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова (1995) была разработана и внедрена модификация операции Hodgson-II (F-II). При

этом вмешательстве можно сохранить вентральную поверхность головки, мобилизовав ее края латеральнее базового лоскута. Мобилизацию проводят до кавернозных тел.

Препуциальный лоскут для формирования уретры выкраивают на толщину кожи наружного листка крайней плоти, отступив 7–10 мм от ее свободного края. Ширина и длина выкраиваемого лоскута должны соответствовать базовому лоскуту. Рассекают исключительно кожу без повреждения подкожной ткани, богатой сосудами, питающими препуциальный лоскут. У основания U-образного разреза на дорсальной поверхности препуция формируют окошко. Затем головку полового члена перемещают через отверстие в крайней плоти по Nesbit, а лоскуты сшивают между собой на катетере двумя непрерывными прецизионными внутрикожными боковыми швами.

Дистальный отдел созданной уретры деэпидермизируют от меатального края до основания головки по вентральной поверхности, а края головки сшивают между собой над артифициальной уретрой узловыми швами.

Края отверстия, сформированного для перемещения головки полового члена, сшивают с остатками внутреннего листка крайней плоти непрерывным швом. Избыток внутреннего листка перемещают вентрально и иссекают, а дефект кожи зашивают также непрерывным швом в продольном или поперечном направлении в зависимости от запаса тканей.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 0,5 до 3,0%.

Метод коррекции гипоспадии по принципу onlay-tube-onlay и onlay-tube

(F-VIII, F-IX). Стеноз мочеиспускательного канала — одно из наиболее грозных осложнений, возникающих после его пластики при задних и средних формах гипоспадии. Бужирование мочеиспускательного канала и эндоскопическое рассечение суженного участка уретры часто приводят к рецидиву стеноза и в итоге к повторной операции.

Стеноз мочеиспускательного канала, как правило, формируется в области проксимального уретрального анастомоза, наложенного по принципу «конец в конец». В процессе поиска рационального метода коррекции порока был разработан метод, позволяющий избежать использования концевого анастомоза, названный onlay-tube-onlay.

Аномалии полового члена 651

Операцию начинают с фигурного разреза. Для этого по вентральной поверхности головки полового члена выкраивают лоскут, напоминающий букву U. Ширину лоскута формируют соответственно возрастному диаметру мочеиспускательного канала, она составляет половину длины окружности мочеиспускательного канала. Затем разрез продлевают по средней линии вентральной поверхности ствола от основания U-образного разреза до гипоспадического меатуса, отступив h = 5–7 мм от его дистального края. Вокруг меатуса выкраивают кожный лоскут, обращенный углом в дистальном направлении. Ширина лоскута также составляет половину длины окружности мочеиспускательного канала. Следующим этапом производят окаймляющий разрез вокруг головки полового члена до слияния линий разрезов на вентральной поверхности. Кожу ствола пениса мобилизуют по принципу, описанному выше. Затем иссекают фиброзную хорду до полного расправления пещеристых тел, после чего приступают к созданию артифициального мочеиспускательного канала.

На дорсальной поверхности кожного лоскута выкраивают фигурный островок, напоминающий по форме двуручную скалку. Длину всего дорсального лоскута формируют в зависимости от дефицита уретральной трубки. Проксимальный узкий фрагмент лоскута по своей длине и ширине должен соответствовать проксимальному кожному островку вентральной поверхности, а дистальный узкий фрагмент мобилизованной кожи создают аналогично дистальному на стволе полового члена.

Основополагающим моментом в процессе формирования лоскутов остается точное соотношение углов разреза. Именно пространственное понимание конфигурации будущего мочеиспускательного канала позволяет избежать стенозов в послеоперационном периоде.

Кожный островок, сформированный на дорсальном кожном лоскуте, мобилизуют с помощью двух микрохирургических пинцетов. Затем в основании лоскута тупым путем создают окошко, через которое обнаженные пещеристые тела переводят дорсально. Проксимальный узкий дорсальный фрагмент сшивают с проксимальным вентральным по принципу onlay непрерывным внутрикожным швом. Отправные точки на дорсальном и вентральном лоскутах должны совпадать. Основной фрагмент артифициального мочеиспускательного канала сшивают в трубку также непрерывно. Дистальный отдел формируют аналогично проксимальному в зеркальном отображении. Уретру создают на уретральном катетере N8 CH.

Принцип onlay-tube-onlay используют при неразвитой головке полового члена, когда у хирургов возникают сомнения на этапе ее замыкания. У пациентов с хорошо развитой головкой используют принцип onlay-tube. Для этого на вентральной поверхности выкраивают один кожный островок, окаймляющий меатус по описанному выше принципу. На дорсальной поверхности создают лоскут, напоминающий одноручную скалку, рукоятью обращенную к основанию ствола полового члена. После создания уретральной трубки дистальный отдел артифициального мочеиспускательного канала деэпитализируют ровно настолько, чтобы замкнуть мобилизованные края головки над мочеиспускательным каналом. Края головки сшивают между собой узловыми швами над созданной уретрой. Обнаженные пещеристые тела укрывают мобилизованной кожей полового члена.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 5 до 35%.

Модифицированный способ уретропластики тубуляризированным островковым лоскутом по Duckett. Методику Duckett используют для одноэтапной коррекции задней и средней форм гипоспадии в зависимости от запаса пластического материала. Определяющим моментом в данной технологии бывает

49 Глава

Раздел VI

652 Урология-андрология

размер препуциального мешка, ограничивающий возможности пластики искусственной уретры.

Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки, отступив 5–7 мм от венечной борозды. После мобилизации кожи полового члена и иссечения фиброзной хорды выполняют истинную оценку дефицита уретры. Затем выкраивают поперечный эпителиальный лоскут из внутреннего листка крайней плоти. Разрез на внутренней поверхности препуция проводят на глубину собственно кожи полового члена. Длина лоскута зависит от размера дефицита уретральной трубки и ограничивается шириной препуциального мешка. Лоскут сшивают в трубку на катетере непрерывным прецизионным внутрикожным швом с использованием атравматических монофиламентных рассасывающихся нитей. Остатки внутреннего и наружного листков крайней плоти расслаивают в бессосудистой зоне и используют в дальнейшем для закрытия раневого дефекта вентральной поверхности полового члена. Важный этап данной операции — аккуратная мобилизация артифициальной уретры от наружной эпителиальной пластинки без повреждения сосудистой ножки. Затем мобилизованную уретральную трубку ротируют на вентральную поверхность справа или слева от ствола полового члена в зависимости от расположения сосудов в целях минимизации перегиба питающих сосудов. Новую уретру анастомозируют с гипоспадическим меатусом по типу «конец в конец» узловым или непрерывным швом.

Анастомоз между артифициальной уретрой и головкой полового члена выполняют по методу Hendren. Для этого проводят рассечение эпителиального слоя до кавернозных тел, после чего дистальный конец созданной уретры укладывают в образовавшуюся ложбину и сшивают с краями ладьевидной ямки узловыми швами. Иногда используют с этой целью технологию Browne. В авторском варианте анастомоз головки полового члена и артифициальной уретры выполняют по принципу формирования подкожного туннеля по вентральной поверхности головки (Duckett J., 1980). Однако в этом случае остается высоким процент стенозов в головчатом отделе артифициальной уретры.

Для закрытия кавернозных тел полового члена используют ранее мобилизованную кожу. Ее рассекают по дорсальной поверхности и ротируют на вентральную поверхность по Culp–Bayers.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 10 до 35%.

Способ уретропластики по Snyder-III. Технологию используют при передней и средней формах гипоспадии без искривления ствола полового члена либо в тех случаях, когда возможно расправление ствола без повреждения вентральной кожной площадки от гипоспадического меатуса до вершины головки полового члена.

Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной поверхности ствола полового члена так же, как при операции Hodgson-II. Лоскут из внутреннего листка крайней плоти создают по принципу Duckett, но не сшивают его в трубку, а ротируют вентрально. Затем базовый лоскут сшивают с препуциальным по типу flip-flap. Завершающий этап операции практически не отличается от метода Hodgson-II.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 5 до 25%.

Способ уретропластики с использованием бокового лоскута (F-VI). Метод уретропластики является модификацией операции Broadbent (1959–1960). Принципиальное отличие данной технологии заключается в тотальной мобилизации кавернозных тел у пациентов с задней формой гипоспадии. Метод также предполагает разделение кожного лоскута, используемого для создания артифициальной уретры с гипоспадическим меатусом. В технологии Broadbent использовался