5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

Обструктивные уропатии 583

•• Однодневная лихорадка выше 38 °С, требующая назначения жаропонижающих препаратов или инои дополнительнои терапии.

•• Выпадение паранефрального или нефростомического дренажа, не требующее выполнения вмешательства, но требующее дополнительного наблюдения.

•• Подтекание мочи вокруг дренажа до 2 сут при его адекватном функционировании.

•• Подтекание мочи по дренажу в первые дни после операции минимальным объемом до 100 мл, не требующее медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического вмешательства (прекращается самостоятельно).

Степень II послеоперационных осложнений.

•• Инфекционно-воспалительные процессы в мочевыводящих путях, требующие, помимо профилактическои, дополнительнои антибактериальнои терапии (острыи пиелонефрит, острыи уретрит, острыи цистит) и проведения инфузионно-дезинтоксикационнои терапии, удлинявших срок пребывания пациента в стационаре.

•• Потребность в анальгетиках более 48 ч после операции в связи с перенесенным вмешательством.

•• Неадекватное дренирование полостной системы почки, устраняемое без дополнительного вмешательства, но с дополнительным уходом и назначением препаратов, кроме указанных при I степени.

•• Промокание мочи мимо дренажа более 2 сут, устраняемое без дополнительного вмешательства, но требующее дополнительного периода наблюдения и назначения препаратов, помимо указанных при осложнениях I степени.

•• Нарушение проходимости мочеточника, удлинявшее время нахождения нефростомического дренажа в почке, требующее дополнительнои медикаментознои терапии.

•• Лечение раневои инфекции (почти не встречается при эндоскопическои хирургии).

•• Обструкция и почечная колика, обусловленная сгустками крови, потребовавшая дополнительнои консервативнои терапии.

•• Необходимость ПП.

Степень IIIа послеоперационных осложнений.

•• Кровотечение из почки с развитием тампонады ЧЛС или мочевого пузыря, отмывание полостеи (без общеи анестезии).

•• Замена внутреннего стента, нефростомического дренажа независимо от причины проблемы (неадекватное дренирование полостеи почки, выпадение дренажа, промокание мочи мимо катетера, развитие уриномы).

•• Установка мочеточникового стента (из-за отека слизистои оболочки мочеточника, повреждения лоханки и ПУС) на длительныи срок.

•• Установка Double-J-стента из-за промокания мочи.

•• Обструкция и почечная колика из-за сгустков крови с дополнительным вмешательством. Необходимость в переливании крови.

Степень IIIb послеоперационных осложнений.

•• Чрескожная нефростомия (выпадение дренажа, кровотечение, развитие уриномы). Уретероскопия. Нефроскопия.

•• Открытые вмешательства (продолжающееся кровотечение из почки, продолжающееся подтекание мочи, неэффективность консервативных мероприятий) — лапароскопическая или открытая ревизия области оперативного вмешательства и наложение дополнительных швов.

•• Паранефральныи абсцесс.

•• Любые вмешательства на фоне общеи анестезии.

45 Глава

Раздел VI

584 Урология-андрология

Степень IVa послеоперационных осложнений.

•• Наблюдение в послеоперационном периоде из-за интраоперационного повреждения соседнего органа.

•• Нефрэктомия.

Послеоперационное наблюдение

Больные после реконструктивно-пластических операций нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, которое осуществляет уролог. Поддерживающий курс уросептиков проводят, как правило, при наличии пиелостомы или внутреннего стента на протяжении 1–2 мес (до их удаления) после выписки из стационара. При бездренажных способах операции длительность лечения может быть сокращена. Необходим контроль за анализами мочи 1 раз в 2 нед на протяжении 3–6 мес. Изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия или микрогематурия) могут сохраняться на протяжении 3 мес после операции.

УЗИ почек выполняют через месяц, затем через 3, 6, 12 мес после пиелопластики. Проведение экскреторной урографии или нефросцинтиграфии для оценки функции почечной паренхимы, состояния собирательной системы и проходимости артифициального лоханочно-мочеточникового сегмента целесообразно не ранее чем через 12 мес после операции. При восстановлении уродинамики наблюдаются восстановление темпов роста почки, сокращение размеров чашечно-лоханочной системы, улучшение периферического внутрипочечного кровотока при допплерографии и увеличение ИИЗ по результатам радиоизотопной ренографии.

Все пациенты после оперативных вмешательств должны находиться под динамическим наблюдением специалистов амбулаторно-поликлинической службы. Наряду с урологом участие в диспансерном наблюдении обязательно принимает нефролог, контролируя функциональное состояние почек и проводя в случае необходимости нефропротективную терапию. Повторное комплексное обследование должно быть выполнено через 2–3 года для исключения отсроченного рубцевания и рестеноза пиелоуретерального анастомоза.

Прогноз

При гидронефрозе успешный результат лечения достаточно высок и составляет 90–95% даже у детей младшего возраста. Однако исход заболевания во многом зависит от степени гидронефроза, резервных возможностей почки, наличия инфекционных осложнений, сроков и адекватности восстановления проходимости пиелоуретерального анастомоза, возраста ребенка.

45.2. Мегауретер

С.Л. Коварский

Синонимы

Гидроуретер, мегалоуретер, ахалазия мочеточника, уретерогидронефроз, нейромышечная дисплазия мочеточника и др.

Определение

Мегауретер — достаточно обширное понятие, обозначающее стойкое расширение мочеточника и собирательной системы почки вследствие препятствия, локализованного в дистальном отделе мочеточника.

Коды по МКБ-10

N13.4. Гидроуретер.

Q62.2. Врожденное расширение мочеточника [врожденный мегалоуретер].

Обструктивные уропатии 585

Эпидемиология

Мегауретер — один из наиболее распространенных видов обструктивных уропатий у детей, составляет 25–30% их общего числа. Двусторонний процесс отмечают у 20–25% больных, левостороннее поражение выявляют в 2,5 раза чаще. У мальчиков порок встречают в 3 раза чаще, чем у девочек.

Количество детей, имеющих расширение и нарушение функций мочеточника, продолжает увеличиваться из года в год. Это связано как с улучшением антенатальной диагностики, позволяющей поставить диагноз с 26-й недели внутри­ утробного развития, и развитием постнатальной диагностической службы, так и с усилением действия тератогенных факторов, влияющих на течение беременности.

Классификация

Общепринятой единой классификации мегауретера не существует. Это связано с тем, что многие урологи понимают под мегауретером не только порок развития дистального отдела мочеточника, а любое его расширение обозначают этим термином.

Расширение мочеточника может быть вызвано как истинной обструкцией (анатомическим стенозом) в дистальном отделе, так и функциональной обструкцией (нарушением мышечной структуры). Между этими видами обструкции лежит большое количество промежуточных стадий, но общий их признак — отсутствие рефлюкса, что подчеркивает локализацию процесса именно в конечной части мочеточника. Наряду с этим массивный рефлюкс из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути вызывает также нарушение уродинамики и является одной из форм обструкции.

Именно поэтому наиболее приемлемо разграничение мегауретера на рефлюксирующий и нерефлюксирующий с указанием функционального состояния почки и мочеточника.

Этиология, патогенез

Нарушение уродинамики при нерефлюксирующем мегауретере обусловлено несколькими факторами, которые могут присутствовать как по отдельности, так и в различных комбинациях одновременно.

При этом расширение мочеточника сопровождается гипертрофией мышечных волокон по всей длине мочеточника с преимущественным циркулярным ходом мышечных пучков, гипотрофией или атрофией эластического каркаса. Обнаруживают также избыточное развитие коллагеновой ткани и неравномерное утолщение и фрагментацию нервных волокон.

В норме мышечная ткань мочеточника имеет характер сплетения благодаря перекрещиванию в ней отдельных пучков, идущих в разных направлениях, то есть фактически образуется один слой. В дистальном отделе продольные мышечные волокна, веерообразно рассыпаясь и переплетаясь с мышечными волокнами детрузора и контралатерального мочеточника, образуют поверхностный тригональный слой. Координированная работа мышечного аппарата мочеточника обеспечена прохождением волны сокращения. В тех случаях, когда мышечная стенка прерывается коллагеновой или рубцовой тканью (наличие органического стеноза) либо мышечные волокна теряют продольную ориентацию в терминальном отделе (функциональная форма обструкции), развивается нарушение уродинамики различной степени выраженности.

Сниженный тонус детрузора в совокупности с атонией дистального сегмента мочеточника (детрузор и мочеточник имеют различное эмбриологическое происхождение) усугубляет обструкцию — в этом случае возникает пузырно-зависимая

45 Глава

Раздел VI

586 Урология-андрология

форма нерефлюксирующего мегауретера. Часто при таком варианте патологии находят уменьшение парасимпатических ганглиев в уретеровезикальной области.

Вслучае нерефлюксирующего мегауретера до настоящего времени основной причиной нарушения проходимости в дистальном отделе мочеточника считают наличие зоны стеноза, а наиболее распространенным способом лечения служит хирургическая коррекция. В результате количество послеоперационных осложнений остается высоким и варьирует от 8 до 40%.

Вто же время у части пациентов расширение и деформация мочеточника исчезают самостоятельно. Эта группа детей составляет, по различным источникам, от 12 до 34% общего количества пациентов с нерефлюксирующим мегауретером. Такая положительная динамика связана с тем, что у этих пациентов среди причин нарушения уродинамики преобладают функциональные нарушения и происходит созревание дистальных отделов мочеточников.

Первичный рефлюксирующий мегауретер — расширение мочеточника

вследствие внутриутробно существующего ПМР в результате нарушения функционирования клапанного аппарата уретеровезикального соустья в сочетании с гипоплазией мышечного аппарата на фоне гиперплазии стромы мочеточника. Как правило, при данном варианте порока выявляют наиболее выраженные диспластические процессы и в самой почке.

Клиническая картина

Характерной клинической картины мегауретера, как и большинства врожденных пороков мочевыделительной системы, не существует.

В настоящее время в связи с широким распространением антенатальной диагностики увеличилось количество пациентов, у которых еще внутриутробно определяют расширение коллекторной системы почек и мочеточников.

Установлено, что при использовании эхографии почки плода можно идентифицировать патологию уже с 13–16-й недели беременности. Мочеточники в норме у плода не определяются, визуализация становится возможной только при заполнении их жидкостью, что чаще всего обусловлено обструкцией мочеточника или рефлюксом мочи из мочевого пузыря. Количество околоплодных вод и размер мочевого пузыря позволяют косвенно судить о функциях почек.

Диагностика

Причиной углубленного обследования детей наиболее часто становится манифестация инфекции мочевыводящих путей. При этом возможно как бессимптомное течение лейкоцитурии, так и классическая картина острого пиелонефрита.

Боли в животе или пояснице. У новорожденных и детей раннего возраста чаще всего сложно локализовать боль или причину беспокойства. К тому же почечная лоханка в этом возрасте наиболее эластична, поэтому болевой синдром не характерен для этой группы больных.

Пальпируемая опухоль. Когда у пациентов с мегауретером определяют пальпаторно почку, напоминающую опухоль, это уже тяжелая степень гидронефротической трансформации с резким снижением функций.

Нерефлюксирующий мегауретер. Дифференцированный подход в определении формы обструкции при нерефлюксирующем мегауретере обусловлен различной лечебной тактикой: при органическом стенозе показана хирургическая коррекция, а при функциональных нарушениях проходимости уретеровезикального сегмента — консервативная терапия.

Диагностику, как правило, начинают с комплексного УЗИ.

При функциональной незрелости уретеровезикального сегмента мочеточника толщина паренхимы почки не изменена или незначительно уменьшена

Обструктивные уропатии 587

на 2–3 мм по сравнению с контралатеральной здоровой стороной, дифференцировка ее не нарушена, размер лоханки колеблется от 4 до 10 мм.

Расширение мочеточника фиксируют в дистальном отделе от 6 до 15 мм, в верхнем отделе ширина мочеточника не превышает 5–6 мм. Стенка его не изменена, перистальтика хорошая.

При исследовании почечной гемодинамики нарушений обычно не выявляют. При УЗИ мочевого пузыря частота и продолжительность мочеточниковых выбро-

сов обычно не отличаются от возрастных нормативных показателей. Мочеточниковые выбросы следуют в правильном направлении. При анализе их допплерограмм отмечают разброс показателей IR во всех возрастных группах от нормальных значений до умеренно повышенных, причем у одного пациента могут быть получены выбросы как с высоким, так и с неизмененным периферическим сопротивлением.

При диуретической сонографии максимальное расширение дистального и проксимального отделов мочеточника происходит к 15-й минуте исследования, но не превышает 50% первоначального диаметра. Возвращение к первоначальным размерам происходит к 45-й минуте, что исключает органический стеноз в зоне уретеровезикального сегмента.

По данным радиоизотопной ренографии графическая кривая имеет обструктивный характер, однако обнаруживают легкую и среднюю степень нарушения нако- пительно-выделительной функции почек.

По данным микционной цистоуретерографии патология не определяется.

При экскреторной урографии секреторная функция не нарушена, экскреторная — замедленна. Контрастное вещество задерживается в умеренно расширенной лоханке и мочеточниках не более 2 ч.

Таким образом, для незрелости дистальных отделов мочеточника характерно только расширение лоханки и дистальных отделов мочеточников с изменением количественных характеристик мочеточниковых выбросов, без расширения чашечек, отсутствуют истончение паренхимы, изменения показателей гемодинамики, снижение функций почки. Именно поэтому такую ситуацию расценивают как функциональное состояние, не требующее хирургической коррекции.

У всех детей со стенозом дистального отдела мочеточника определяют истончение паренхимы в среднем на 50% по сравнению с нормой, дифференцировка ее снижена, а эхогенность коркового слоя повышена. Размер лоханки увеличен более 10 мм, диаметр мочеточника колеблется от 10 до 20 мм и более, при этом стенка мочеточника утолщена, слоистой структуры.

Кровоток в такой почке ослаблен, не прослеживается до капсулы, теряется обычный рисунок сосудистого дерева. При допплерометрии показатели IR имеют пестрый характер изменений на различных уровнях, что обусловлено различной степенью дисплазии в разных участках почечной паренхимы.

При исследовании мочеточниковых выбросов у пациентов с органической обструкцией определяют снижение их частоты до одного выброса в 2–3 мин. Продолжительность выброса из такого мочеточника всегда увеличена и составляет в среднем 7,2 с. Допплерометрия мочеточниковых выбросов значительно затруднена из-за изменения траектории выброса — от незначительного изменения угла направления до расположения вдоль стенки мочевого пузыря. При анализе допплерограмм выбросы могут быть как с высоким, так и с низким периферическим сопротивлением. Разнообразные по значениям периферического сопротивления и монотонные по видам кривой выбросы из мочеточника с органической обструкцией обусловлены, по всей видимости, выраженными диспластическими процессами в его стенке.

При диуретической сонографии к 15-й минуте исследования происходит расширение лоханки, мочеточника в нижней и верхней трети. Тенденции к сокращению

45 Глава

Раздел VI

588 Урология-андрология

коллекторной системы не отмечают ни к 45-й, ни к 60-й минуте, а в некоторых случаях происходит дальнейшее ее увеличение, что свидетельствует о несомненно органической форме обструкции. Кроме того, чем значительнее первоначальное расширение мочеточника, тем меньше степень расширения его в процессе исследования. Отсутствие ответа на введение фуросемида отражает выраженные диспластические изменения стенки мочеточника и, как следствие этого, резкое снижение его тонуса.

Данные радиоизотопной ренографии также подтверждают органическую форму обструкции при мегауретере у пациентов данной группы — фиксируют выраженную среднюю или тяжелую степень нарушения накопительно-выделительной функции почек. Графическая кривая всегда имеет однофазный характер, время полувыведения радиофармпрепарата не определяется.

При экскреторной урографии отмечают значительное расширение полостной системы почки и извитость мочеточника, снижение секреторной и замедление эвакуаторной функции почки.

Более информативно производство МСКТ с контрастированием коллекторной системы почки с выполнением отсроченной экскреторной фазы.

Таким образом, нерефлюксирующий мегауретер с органической формой обструкции характеризуется следующими признаками:

•• стойкой дилатацией чашечно-лоханочной системы;

•• гипотрофией паренхимы, снижением ее дифференцировки;

•• значительным нарушением интраренальной гемодинамики;

•• тяжелым поражением стенки мочеточника, сопровождающимся его расширением, нарушением перистальтики и разнообразием характеристик моче- точниково-пузырных выбросов;

•• выраженным снижением накопительно-выделительной функции почек. Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей зависит не только от

выраженности патологии в дистальном отделе мочеточника, но и от нарушения адаптационной функции мочевого пузыря, внутрипузырной гипертензии во время накопления мочи, что препятствует нормальному пассажу мочи из мочеточника. Это состояние обозначается как пузырно-зависимая форма мегауретера.

Пузырно-зависимая форма мегауретера возникает, как правило, на фоне денервации тазовых органов вследствие миелодисплазии и характеризуется значительной эктазией мочеточника и коллекторной системы почки при наполненном мочевом пузыре. А при его опорожнении дилатация верхних мочевыводящих путей значительно уменьшается или полностью исчезает. Именно поэтому для дифференциальной диагностики мочеточниково- и пузырно-зависимой формы мегауретера необходимо проведение пробы с отключением мочевого пузыря с помощью постоянного катетера при ультразвуковом, радиоизотопном, рентгеноконтрастных исследованиях почек и мочевыводящих путей.

Для пузырно-зависимой формы мегауретера при миелодисплазии характерны внутрипузырная гипертензия (более 20 см вод.ст.) и наличие остаточной мочи (до 50%). В связи с этим минимальный объем уродинамических исследований заключается в ведении дневника мочеиспусканий, проведении урофлоуметрии с определением остаточной мочи, выполнении ретроградной цистометрии (с фармакопробами).

Лечение Консервативное лечение

Обструктивные уропатии 589

Лечение должно быть комплексным и состоять из медикаментозной поддержки, физиотерапевтических процедур, сеансов гипербарической оксигенации (ГБО), фитотерапии.

Для коррекции микроциркуляторных нарушений и перфузии в почках назначают препараты, обладающие вазоактивным действием (аминофиллин, дипиридамол, эналаприл).

Доза эналаприла, назначаемого пациентам с нормальным АД, составляет 0,1 мг/кг в сутки однократно. Применение эналаприла в течение 3 мес позволит быстро и существенно улучшить почечную гемодинамику у детей с обструктивной уропатией.

Фитотерапия направлена на улучшение уро- и лимфодинамики, регенераторных процессов в канальцах, восстановление тубулярных функций, уменьшение экскреции оксалатов и уратов. Назначают растительные средства по 2–3 нед каждого месяца.

Вобщей программе лечения значимое место занимают физиотерапевтические методы стимуляции восстановления уродинамики, такие как синусоидальные модулированные токи, ультразвук, интерференционные токи.

Существенный компонент лечения пациентов с функциональной формой обструкции мегауретера — профилактика воспалительных процессов в мочевыделительной системе. Именно поэтому при наличии даже незначительных признаков инфицирования следует проводить санацию. Препараты выбирают по чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам и уросептикам.

Вслучае сочетания функциональной обструкции в области уретеровезикального соустья с дисфункцией мочевого пузыря в комплекс лечения добавляют общепринятые процедуры по коррекции имеющихся нарушений, в том числе воздействие на м-холинорецепторы.

При пузырно-зависимой форме мегауретера в первую очередь необходима нормализация уродинамики нижних мочевыводящих путей с обязательным использованием режима «наполнение-опорожнение» мочевого пузыря путем периодической катетеризации. Восстановлению резервуарной и эвакуаторной функции детрузора способствуют физиотерапия, терапия биологической обратной связи (БОС-терапия), фармакотерапия, а при выраженных явлениях дезадаптации применяются внутрипузырные инъекции ботулинического токсина типа А.

Параллельно с лечением осуществляют постоянный контроль за состоянием мочевыделительной системы пациентов.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению мегауретера является прогрессирование дилатации мочеточника, рецидивирующее течение хронического пиелонефрита, а главное, появление первых признаков снижения функции почки.

Все методы хирургической коррекции мегауретера сводятся к трем основным требованиям: 1) максимально возможной мобилизации мочеточника; 2) резекции патологического участка; 3) уретероцистонеоимплантации с антирефлюксной защитой.

Оптимальная методика — неоимплантация мочеточника по Коэну (Cohen), при которой после резекции мочеточника по длине (его суживания, как правило, не требуется) формируют подслизистый туннель. Для создания адекватного антирефлюксного механизма длина туннеля должна превышать диаметр мочеточника в 4–5 раз. После формирования туннеля неоустье формируют на контралатеральной стороне задней стенки мочевого пузыря по методике Рикардо (Richard).

В последние десятилетия открытые операции активно замещаются эндохирургическими методиками, преимущества которых — в малой травматичности, пре-

45 Глава

Раздел VI

590 Урология-андрология

цизионности выделения анатомических структур, визуальном контроле над всеми этапами операции, уменьшении послеоперационной боли.

Эндоскопические способы коррекции уретеровезикального сегмента разделяются на интрапузырный (везикоскопический) и внепузырный (лапароскопический). Ограничениями в использовании везикоскопического метода являются возраст ребенка (после 2–3 лет) и объем мочевого пузыря (менее 100 мл). Во всех остальных случаях выбор эндохирургического доступа зависит от предпочтений оперирующего хирурга.

При длительном наблюдении за детьми, у которых мегауретер был установлен антенатально или в период новорожденности, обнаружено спонтанное исчезновение дилатации и деформации мочеточника в течение 3 лет у значительной части пациентов (до 34%). Такое саморазрешение мегауретера может быть связано с феноменом дозревания (матурации) органов и тканей, в частности, дистального отдела мочеточника и уретеровезикального сегмента. Этот факт заставил пересмотреть показания к хирургической коррекции как единственному способу лечения нерефлюксирующего мегауретера и разработать другие способы нормализации пассажа мочи по мочеточнику.

Для обеспечения оптимальных условий роста и развития мочеточника предложена методика его длительного дренирования с помощью низкого стента, при котором нормализуется давление в терминальном отделе и предотвращаются инфекционные осложнения.

Цистоуретроскопия проводится при среднем (половина возрастного эффективного объема) заполнении мочевого пузыря. Стентирование устья мочеточника осуществляется с помощью системы низкого J-стента из полиуретана на металлическом проводнике. С помощью толкателя стент проводится до границы средней и нижней трети мочеточника, а его дистальный отдел устанавливается в просвете мочевого пузыря, образуя (после удаления металлического проводника) фиксирующий завиток, к которому прикреплена синтетическая нить, выводимая через наружное отверстие мочеиспускательного канала. Посредством данной нити в последующем можно удалить стент без анестезиологического пособия. Длительность дренирования составляет 6–8±2 нед.

При выполнении стентирования в период от полуторадо шестимесячного возраста его эффективность достигает более 80%.

45.3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

С.Л. Коварский

Определение

ПМР — ретроградный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. ПМР вызывает нарушение оттока из верхних мочевыводящих путей, что нарушает пассаж мочи и создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, рубцевания почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефро- патии, артериальной гипертензии и ХПН.

Код по МКБ-10

N13.7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Эпидемиология

Обструктивные уропатии 591

В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляют у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечают обратное соотношение.

Этиология, патогенез

Ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник бывает следствием несостоятельности клапанного механизма уретеровезикального сегмента.

Н.А. Лопаткин выделяет три группы теорий этиологии рефлюкса:

•• первая заявляет главной причиной порок развития ПМР;

•• вторая говорит о формировании несостоятельности уретеровезикального соустья как следствии воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией;

•• сторонники третьей считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный рефлюкс, причиной которого бывает врожденная аномалия развития — укорочение интрамурального отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. Так, бессимптомный рефлюкс выявляют у 30–35% сиблингов и в 66% случаев — у потомков людей, страдающих ПМР. В 1961 г. Hutch предложил теорию матурации (созревания), согласно которой у детей раннего возраста имеются незрелость регуляции и относительное укорочение интрамурального отдела мочеточника, приводящие к рефлюксу. С ростом и развитием ребенка происходит дозревание структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса, тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма уретеровезикального соустья отмечается при аномалии устья мочеточника — дистопии, эктопии.

Причины вторичного рефлюкса — повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Патогенез

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие рецидивирования инфекционного процесса, так и после гидродинамического удара. Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация

ПМР подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания, и пассивно-активный, или смешанный. Выделяют интермиттирующий ПМР, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину: рецидивирующий пиелонефрит, периодическую лейкоцитурию, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки ПМР.

Существует множество классификаций, характеризующих степень рефлюкса. Часть из них основана на определении выраженности анатомических изменений — высоте заброса контрастного вещества и степени расширения лоханки и мочеточника на основании микционной цистографии, радиоизотопной цистографии или данных УЗИ, другие используют в качестве оцениваемых критериев функциональные изменения: объем, давление в мочевом пузыре в момент возникновения рефлюкса, тонус и перистальтику мочеточников.

45 Глава

Раздел VI

592 Урология-андрология

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E. Heikkel и K.V. Parkkulainen в 1966 г., адаптированная в 1985 г. International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют пять степеней:

•• I степень — обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

•• II степень — заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

•• III степень — обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

•• IV степень — выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

•• V степень — выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Ряд авторов используют понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о рефлюксирующем мегауретере.

Клиническая картина

ПМР не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило, бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечаются повышение температуры до фебрильных показателей, диспепсические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль внизу живота.

Диагностика

Анамнез

При оценке анамнеза следует обратить внимание на наличие патологии со стороны мочевыделительной системы у родственников, рецидивирование лихорадки неясной этиологии у ребенка.

Лабораторные и инструментальные исследования

При бессимптомном течении рефлюкс можно заподозрить при проведении скринингового УЗИ почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического исследования считают дилатацию лоханки (поперечный размер — более 5 мм) и мочеточника, косвенный признак рефлюкса при УЗИ — нарастание дилатации собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Основной метод диагностики ПМР — ретроградная цистоуретрография. Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купи-

рования воспалительного процесса, так как воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Перед исследованием необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь. Ретроградно в мочевой пузырь вводят катетер № 5F–8F. Если ребенок опорожнил мочевой пузырь самостоятельно, необходимо измерить объем остаточной мочи.