5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

40.4. Рожистое воспаление

Рожистое воспаление — острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистой оболочки.

Локализация: нижняя треть живота, промежность, лицо.

Этиология

Возбудителем является стрептококк, реже — стафилококк.

Патогенез

Проникновение инфекции идет через мацерированные, поврежденные участки кожи, начинается вокруг пупка или в области половых органов и заднего прохода.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется появлением на коже медно-красной гиперемии с четкими границами, фестончатой формы, инфильтрация имеет склонность к распространению, характерны местное повышение температуры и отечность (рис. 40.2). Ухудшается также общее состояние ребенка.

Часто наблюдаются озноб, иногда рвота, повышение температуры тела до 38–40 °С, выраженный отек и нарушения питания тканей — образуются пузыри, некрозы (рис. 40.3).

Диагностика основывается на типичной клинической картине.

Лечение заключается в назначении массивной антибиотикотерапии и местной физиотерапии [УВЧ, ультрафиолетовое облучение (УФО)]. В тяжелых случаях заболевания и при локализации процесса на лице показана комплексная терапия по принципам лечения острой хирургической инфекции. Хирургическое вмешательство при рожистом воспалении показано только в том случае, если образовались некрозы.

40 Гла ва

вскоре после ее отмены. Возбудителем первичного процесса в 90% случаев является золотистый стафилококк, вторичного — кокковая или грамотрицательная микрофлора. В любом случае распространение инфекционного агента происходит гематогенным путем. Если инфекционный агент заносится в синовиальную сосудистую сеть, то, оседая там, вызовет артрит. Предшественниками бактериемии могут быть: пустулезная инфекция, омфалит, введение катетеров в пуповину, интубация трахеи и т.д. Однако только одного присутствия бактерий в кости недостаточно для возникновения остеомиелита. Необходимыми факторами являются сосудистый стаз в венозных лакунах, наличие кровяных сгустков или некроз тканей в синусоидах костного мозга, истощение пассивного иммунитета, переданного от матери, недостаточный синтез собственных антител и недостаточный уровень титра иммуноглобулинов.

Патогенез

Как и любой воспалительный процесс, остеомиелит у новорожденных имеет стадийное течение. Избыточное размножение патогенного микроорганизма в одном из очагов и транслокация его в сосуды сустава или метаэпифизарной зоны могут вызвать патологическую контаминацию и колонизацию очага поражения. Под воздействием протеолитических ферментов, вырабатываемых патогенными микроорганизмами, происходит поражение хрящевой ткани ростковой зоны

исиновиальной оболочки сустава. В очаге воспаления преобладают процессы альтерации и происходит выброс биологически активных веществ — медиаторов воспаления, затем нарушаются реологические свойства крови и увеличивается объем пораженной ткани за счет увеличения диаметра лимфатических сосудов и капилляров, развивается отек мягких тканей. Если на этом этапе диагноз не определен, то фаза экссудации вступает в свою наиболее тяжелую стадию — стадию образования гнойного экссудата. Процесс распространяется за зону метаэпифиза

иосложняется развитием гнойного артрита или флегмоны мягких тканей. Может наступить генерализация воспалительного процесса с развитием сепсиса.

Клиническая картина

Различают местную, токсическую и септикопиемическую формы. Клиническая картина зависит от формы заболевания и фазы течения воспалительного процесса.

При местном процессе локальными симптомами поражения являются: псевдопарез пораженной конечности, ограничение и болезненность при активных и пассивных движениях, сглаженность контуров пораженного сустава. Затем появляется отек мягких тканей сустава, возникает гиперемия, локальная гипертермия, болезненность при пальпации пораженного метафиза.

Токсическая форма характеризуется значительным ухудшением общего состояния, присоединяются симптомы инфекционного токсикоза.

Септикопиемия сопровождается наличием в очаге воспаления признаков флюктуации, развиваются осложнения в виде флегмоны мягких тканей, при патологическом переломе может определяться крепитация, гнойный артрит приводит к значительному увеличению объема пораженного сустава, гиперемии кожи над ним, флюктуации. Тяжелые формы остеомиелита проявляются клинической картиной септического шока.

Диагностика

Основывается на характерной клинической картине со стороны пораженной конечности.

Дополнительными методами исследования являются рентгенологическое, УЗИ (рис. 41.1) и радиоизотопная сцинтиграфия.

41 Глава

Раздел V

Рентгенологические признаки остеомиелита у новорожденных появляются на 7–10-е сутки от начала заболевания. При местной форме первыми рентгенологическими признаками могут быть утолщение мягких тканей и надкостницы, краевая или очаговая деструкция костной ткани (рис. 41.2).

При тяжелых формах определяются расширение суставной щели, патологический вывих, зона деструкции, занимающая более половины ширины метафиза, линия патологического перелома.

Радиоизотопная диагностика отражает сосудистый компонент воспалительной реакции и помогает определить фазу воспаления в зависимости от доли накопления радиофармпрепарата в очаге поражения. Разница накопления радиофармпрепарата в симметричных суставах до 30% соответствует начальной фазе экссудации, до 55%—фазесобственноэкссудации,более 55% — стадии гнойных осложнений.

УЗИ очага поражения позволяет определить наличие жидкости в полости сустава или наличие дополнительных образований в мягких тканях.

Лечение

Лечение должно проводиться в отделении хирургии новорожденных. Общая терапия осуществляется по принципам лечения острой гнойной хирургической инфекции с учетом возраста ребенка.

Применяют антибиотики широкого спектра действия, антикоагулянты, дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию.

Важную роль играет иммобилизация, которую осуществляют с помощью лейкопластырного вытяжения (на нижней конечности) или повязки Дезо либо сетчатым бинтом (на верхней конечности).

Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорожденных не применяют.

Наиболее информативным способом диагностики осложнения является УЗИ. Проводят УЗИ костей, сравнивая здоровую и пораженную конечности. Наличие жидкости в суставе является следствием распространения воспалительного процесса на сустав с формированием гнойного артрита. При распространении гнойного воспаления в окружающие мягкие ткани возникает межмышечная флегмона.

И в том, и в другом случае показано хирургическое вмешательство. При обнаружении флегмоны мягких тканей проводят ее вскрытие.

При осложненной форме течения, сопровождающейся клинической картиной гнойного артрита, лечение проводят с помощью пункций, удаления выпота из сустава с последующим введением антибактериальных препаратов; для санации крупных суставов в настоящее время применяется артроскопия.

Если процесс локализуется в проксимальном эпифизе бедренной кости, по мере стихания острого воспалительного процесса в целях профилактики патологического вывиха бедра и формирования соха vara применяют шины-распорки.

Осложнения и исходы заболевания

Можно выделить две группы осложнений: общие, характеризующиеся генерализацией воспалительного процесса в результате неадекватной антибактериальной терапии, и местные — возникновение патологического перелома в зоне деструк-

41 Глава

Родовые повреждения 539

Подлежащая внутренняя пластинка кости под давлением организовавшейся гематомы истончается. В редких случаях кефалогематома инфицируется. Появляются симптомы инфекционного токсикоза: вялость, беспокойство, повышение температуры тела, местно возникают покраснение кожи, болезненность при пальпации, повышение температуры тела и увеличение размеров образования.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между кефалогематомой и субапоневротической гематомой при переломе костей свода черепа. Субапоневротическая гематома, как правило, бывает значительных размеров, ее край приподнят и уплотнен за счет инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создает впечатление вдавленного перелома. Пальпация болезненна. Показаны краниография и тщательное исследование неврологического статуса.

Лечение

Небольшие кефалогематомы лечения не требуют. При обширных кефалогематомах в сроки от 10 до 21 дня жизни показано удаление крови и сгустков.

С этой целью выполняют пункцию кефалогематомы толстой иглой под местной анестезией с последующим наложением асептической давящей повязки.

Пункция кефалогематомы в первые 5 дней нежелательна из-за опасности повторного кровотечения в поднадкостничное пространство и развития анемии.

Нагноившуюся кефалогематому вскрывают и далее соблюдают общие правила ведения гнойных ран.

Прогноз благоприятный. Диспансерное наблюдение не требуется.

42.2. Перелом ключицы

Перелом ключицы — наиболее частый вид родовых повреждений. Анатомофизиологические особенности объясняют преимущественную локализацию переломов на границе средней и внутренней трети. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребенка, что создает условия для их повреждения при осложненном течении родов. Переломы ключицы могут быть поднадкостничными (без смещения отломков) и со смещением отломков.

Клиническая картина и диагностика

На стороне поражения отмечают отсутствие либо ограничение движения верхней конечности. В надключичной области определяют припухлость мягких тканей, деформацию за счет смещения отломков, отека и гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляют крепитацию отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают беспокойство ребенка.

Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят на 5–7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома появляется костная мозоль.

Дифференциальную диагностику проводят с родовым параличом Дюшенна– Эрба.

Лечение

Переломы ключицы у новорожденных репозиции не требуют. Основное лечение — иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7–10 дней. Для предупреждения опрелости между телом и ручкой ребенка необходимо проложить марлевую салфетку.

При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава.

Прогноз благоприятный, диспансерное наблюдение не требуется.

42 Глава

Раздел V

540 Неонатальная хирургия

42.3. Переломы плечевой кости

Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте среди родовых повреждений. Чаще наблюдают диафизарные переломы средней трети плечевой кости, реже — травматические эпифизеолизы проксимального либо дистального отдела. Повреждение плечевой кости возникает, как правило, в момент ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиническая картина и диагностика

Сразу после рождения обнаруживают угловую деформацию в средней трети плеча, рука висит, активные движения полностью отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети.

Обследование должно быть очень щадящим, так как усиливает боль и небезопасно в отношении повреждения лучевого нерва.

Уточнить локализацию перелома и характер смещения отломков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух проекциях.

Лечение

Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности сроком на 10–14 дней. Способы фиксации разнообразны, чаще других используют повязку Дезо. Репозицию у новорожденных, как правило, не проводят.

С ростом ребенка происходит нивелирование оставшихся смещений. После снятия повязки необходимо оценить состояние иннервации конечности. В случае выявления нарушений необходимы специализированное лечение в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика, курс витаминов группы В, неостигмина метилсульфата) и наблюдение у невропатолога.

42.4. Травматические эпифизеолизы плечевой кости

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Пальпация и ротационные движения в области сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью.

Повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва. Область поврежденного сустава сглажена за счет отека и гемартроза.

Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов, и только к 7–10-м суткам на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно оценить характер повреждения. Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ.

При значительном смещении эпифиза н проведение закрытой репозиции с последующей фиксацией верхней конечности гипсовой лонгетой. Контроль за стоянием отломков осуществляется с помощью УЗИ.

При отсутствии смещения целесообразна фиксация ручки на отводящей шине сроком на 10–14 дней. Необходимо наблюдение у невропатолога и ортопеда.

42.5. Переломы бедренной кости

Родовые повреждения 541

на ножку. Наиболее часто встречаются переломы в области диафиза бедренной кости. Плоскость перелома может проходить в поперечном или косом направлении. Характерное смещение отломков определяется действием соответствующих групп мышц: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади.

Клиническая картина и диагностика

Выявляют деформацию в средней или верхней трети бедра. Активные движения отсутствуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей.

Уточняют диагноз с помощью рентгенографии.

При травматических эпифизеолизах бедренной кости клинически типичны вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, припухлость и болезненность зоны пораженного сустава. При ротационных движениях определяют крепитацию. Рентгенодиагностика затруднена. Диагноз уточняют с помощью УЗИ. В сомнительных случаях необходимо выполнить МРТ (рис. 42.1).

Рис. 42.1. Магнитно-резонансная томограмма ребенка с эпифизеолизом бедренной кости

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальную диагностику с врожденным вывихом бедра. Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бедренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостенения эпифиза.

Лечение

При переломах бедренной кости у новорожденных наиболее широкое применение получило лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде сроком на 10–14 дней. С ростом ребенка происходит нивелирование оставшихся смещений. При переломах средней трети бедренной кости дети в дальнейшем наблюдении не нуждаются.

Дети с родовыми повреждениями проксимального отдела бедренной кости нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, которое осуществляет ортопед. В целях профилактики развития посттравматической соха varа, асептического

42 Глава

Раздел V

некроза головки бедренной кости всем детям накладывают отводящую шину-рас- порку после снятия вытяжения по Шеде. После выписки из стационара в течение первого года ребенок должен наблюдаться у ортопеда по месту жительства. Исход родовых переломов длинных трубчатых костей благоприятный. Даже при сохраняющейся нарушенной оси поврежденной кости в течение первого года ось становится правильной. При эпифизеолизах прогноз также благоприятный в случае своевременной диагностики и лечения.

42.6. Родовые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства

К наиболее частым повреждениям относят разрывы печени, селезенки, надпочечников с развитием опасного для жизни ребенка кровотечения. В генезе повреждений лежит нарушение механизма родов: роды крупным плодом, недоношенность ребенка, стремительные либо роды со вторичной слабостью родовой деятельности, требующие применения родоразрешающих пособий. Анатомофизиологические особенности новорожденного (относительно небольшой размер паренхиматозных органов, некоторая незрелость соединительнотканной стромы и нежная капсула, значительная податливость грудной клетки) способствуют указанному виду повреждений. Низкие коагуляционные свойства крови благоприятствуют образованию больших подкапсульных гематом с последующим их разрывом и кровотечением в свободную брюшную полость.

42.6.1. Повреждения печени и селезенки

Клиническая картина

Клиническая картина нередко имеет двухфазное течение. В первые часы и сутки жизни выявляют симптомы родового стресса, нарушения мозгового кровообращения, анемию, расширение границ поврежденного органа. При пальпации нередко отмечают болезненность и напряжение мышц живота, симптомы динамической кишечной непроходимости (срыгивания, задержку отхождения мекония).

В связи с разрывом подкапсульной гематомы и продолжающимся кровотечением в брюшную полость состояние ребенка резко ухудшается с развитием геморрагического шока. Усиливаются бледность и иктеричность кожного покрова, ребенок стонет, плохо удерживает тепло. Живот увеличивается, становится болезненным, ткани брюшной стенки — пастозными. У мальчиков отмечают цианоз и отек мошонки вследствие затекания крови через необлитерированный влагалищный отросток брюшины. Перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно в отлогих местах выявляют притупление. Появляется резкая болезненность при надавливании на область пупка, вызванная раздражением травмированной капсулы печени.

Диагностика

Диагностика основана на данных клинического, рентгенологического, лабораторного и инструментального исследований.

В диагностике подкапсульных гематом методом выбора служит УЗИ, выявляющее увеличение размеров пораженного органа, нарушение его структурности с наличием полости с неоднородным содержимым. В брюшной полости может быть обнаружена кровь.