Некротический энтероколит |
523 |
3. Ушивание перфорационных отверстий отдельными швами с использова- |
заплаты (Рatch). |
38Глава |
нием близлежащих здоровых участков кишки или прядей сальника в виде
4. Дренирование брюшной полости по правому и левому флангу от субдиафрагмального пространства до малого таза с использованием дренажей Penrose (Drain).
5. Ожидание (Waiting) — интенсивное медикаментозное лечение, антибактериальная терапия, ПП, инфузионная терапия, декомпрессия. Дренажи выполняют не только декомпрессию брюшной полости, но и способствуют формированию кишечных свищей, то есть фактически энтеростом, которые разгружают начинающую работать кишку. Кроме того, этот метод позволяет надеяться на образование спонтанных кишечных анастомозов за счет эффекта индуцированного гипоксией ангиогенеза. Период ожидания составляет 2 мес, после чего выполняется реконструкция кишечника с восстановлением пассажа по ЖКТ.
В данной ситуации возможно использовать еще один способ сохранения максимально возможной длины кишки — посредством резекции всех нежизнеспособных участков с ушиванием зон предперфорации. После этого все фрагменты кишки нанизывают на пластиковый зонд (№ 8) в виде ожерелья, фиксируя их друг к другу отдельными швами, и выводят на переднюю брюшную стенку в виде стом. Брюшную полость дренируют пластиковой трубкой в целях контроля за отделяемым из живота. При благоприятном течении повторное вмешательство выполняют на 10–14-й день после первичной операции. Проводится ревизия отключенных сегментов кишки, что в ряде случаев позволяет закрыть стомы и восстановить целостность кишечной трубки. При неблагоприятном развитии событий, рубцевании фрагментов кишки или их лизисе вопрос об объеме операции решается интраоперационно и часто в пользу резекции поврежденной кишки.
Тотальный НЭК, при котором происходит некроз большей части тонкой и толстой кишки, имеет неблагоприятный прогноз и является не столько хирургической, сколько этической проблемой.
Попытки помочь ребенку при этой форме НЭК заключаются в первичной ревизии кишечника, наложении проксимальной стомы для отведения кишечного содержимого на относительно жизнеспособную кишку, если таковая есть, формировании лапаростомы и программируемой ревизии кишки через 48–72 ч. Решение о дальнейшей тактике принимается по результатам операционных находок.
Стома или анастомоз?
Стомирование при НЭК как вид хирургического вмешательства обладает следующими преимуществами:
•• достигается быстрая разгрузка кишки и снижение внутрикишечного давления;
•• улучшается кровообращение в кишечной стенке;
•• быстро восстанавливается перистальтика. Негативные стороны энтеростомии:
•• необходимость повторного оперативного вмешательства — закрытия стом;
•• большие потери кишечного содержимого через стому, что требует длительной инфузионной терапии и частичного ПП.
Несмотря на имеющиеся осложнения при наложении стом, этот метод лечения является предпочтительным у недоношенных детей. Стомы закрывают не ранее чем через 4–8 нед после их наложения путем создания анастомоза однорядным атравматическим швом. Закрытие стом можно отложить на более поздний срок, если соматический статус ребенка или проблемы незрелого ребенка, например,
Тератома крестцово-копчиковой области
О.Г. Мокрушина
Определение
Тератома относится к герминативно-клеточным опухолям и происходит из примордиальных зародышевых клеток. Эмбриологически формируется с 4-й недели гестации в желточном мешке. По мере формирования краниокаудального изгиба эмбриона дорсальная порция желточного мешка погружается внутрь. По неизвестным причинам клетки желточного мешка могут покидать свое место и располагаться, трансформируясь и размножаясь, по средней линии тела эмбриона. Герминативные опухоли могут развиваться из любого типа зародышевых тканевых структур (таких как желточный мешок, хорионические мембраны плаценты, плод). Тератомы формируются в случаях дифференцировки зародышевых структур в соматические элементы из одного или нескольких типов зародышевых тканей. Как правило, тератомы содержат клетки из двух зародышевых листков, реже — одного. Однако в прогностическом плане большее значение имеет степень дифференцировки незрелых фетальных клеток в зрелые соматические. Большинство тератом ведут себя как доброкачественные, однако никогда заранее невозможно предугадать, насколько злокачественным будет развитие опухоли у каждого конкретного пациента. У новорожденных злокачественный вариант тератомы встречается крайне редко, однако их количество возрастает пропорционально возрасту ребенка.
Классификация
Тератомы различают по строению на кистозные, солидные и кистозно-солидные.
Тератомы крестцово-копчиковой области по локализации разделяют на четыре типа:
•• I тип — с наружным компонентом;
•• II тип — с преобладанием наружного и небольшим пресакральным (внутренним) компонентом;
•• III тип — с преобладанием пресакрального (внутреннего) и небольшим наружным компонентом;
•• IV тип — с пресакральным (внутренним) компонентом.
Рис. 39.3. Внешний вид после операции
Тератома крестцово-копчиковой области |
527 |
Опухоль обычно расположена непосредственно сзади заднепроходного отверстия, смещает его кпереди и может вызывать обструкцию мочевыводящих путей, реже — кишечника.
Обязательным исследованием перед оперативным вмешательством является МСКТ с контрастированием кровеносных сосудов в целях определения точной локализации и характера кровоснабжения образования (рис. 39.2).
Учитывая тяжесть возможных осложнений (малигнизацию), нарастающих с возрастом, нельзя согласиться с рекомендациями проводить отложенное оперативное вмешательство при тератомах. Оперативное вмешательство позже 6 мес приводит к 100% малигнизации образования.
Ребенок с тератомой крестцово-копчиковой области любых (даже самых малых) размеров (тем более диагностированной антенатально) должен быть из родильного дома переведен в хирургический стационар и оперирован в первые 7–10 нед после рождения, а при наличии осложнений тератомы — в первые дни. Обязательным является исследование онкомаркеров. Поскольку тератома не имеет специфических онкомаркеров, в качестве скринингового теста определяют уровень АФП в крови до операции и через 7 дней после операции.
Лечение
Лечение тератом только хирургическое и по возможности в максимально ранние сроки. Если тератома вызывает нарушение функций органов мочевыделительной системы, показано обследование и проведение коррекции этих нарушений. Проводить оперативное вмешательство необходимо в условиях многопрофильного стационара, имеющего опыт лечения пациентов с данной патологией.
Предпочтительно проводить удаление любой тератомы из заднесагиттального доступа. Основные принципы удаления тератомы сводятся к следующим правилам: удаление должно быть проведено радикально, обязательно выполняется резекция копчика, опухоль из ложа необходимо извлекать, не нарушая целостность составляющих ее структур.
Операцию заканчивают выполнением кожной пластики. При гигантских тератомах кожа бывает значительно растянута, поэтому при сведении краев операционной раны кожные лоскуты
оставляют с избытком. Наружные швы накладывают узловые, в ложе тератомы оставляют страховочный дренаж. В последующем ягодичные мышцы у этих пациентов восстанавливаются, а пластику деформирующих рубцов выполняют в отдаленном периоде (рис. 39.3).
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, после восстановления регулярного стула начинают энтеральную нагрузку и расширяют до возрастной нормы.
Осложнения и исход заболевания
Осложнения могут быть связаны с операцией: встречаются ранения кишки и сосудов. При этих видах осложнений необходимо выполнить экстренное опера-
Гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки у новорожденных
О.Г. Мокрушина
Анатомо-физиологические особенности
Функциональными и морфологическими особенностями кожи новорожденного являются легкая ранимость эпидермиса, обилие поверхностно расположенных кровеносных сосудов, слабое развитие базальной мембраны, относительно большое содержание межклеточной жидкости, повышенная секреторная способность сальных желез и недостаточная — потовых. Подкожно-жировая клетчатка новорожденного имеет хорошо выраженную сосудистую сеть, мало анастомозирующую с сосудами кожи, соединительнотканные перемычки недоразвиты. Вследствие указанных анатомофизиологических особенностей местный воспалительный процесс имеет склонность к генерализации.
Наиболее тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями у новорожденных являются некротическая флегмона новорожденного, гнойный мастит, омфалит и рожистое воспаление.
Общие принципы лечения новорожденных с гнойно-септиче- скими заболеваниями складываются из трех составляющих: воздействия на макроорганизм (ребенка) — проведения дезинтоксикационной, посиндромной и иммунокорригирующей терапии; воздействия на микроорганизм (возбудителя) — назначения антибактериальной терапии с обязательным внутривенным введением и лабораторным контролем за эффективностью назначения препарата; воздействия на местный очаг (на область поражения) — выполняется в зависимости от выявленной патологии с соблюдением общих принципов лечения хирургической инфекции. Все манипуляции и процедуры новорожденному проводят в условиях операционной под общим обезболиванием.
