5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

Заболевания толстой кишки 393

Рекомендации по ведению больных ювенильным полипозом приведены в табл. 24.4.

Таблица 24.4. Протокол лечения больных ювенильным полипозом

Колоноскопические полипэктомии каждые 1–3 года

Колэктомия в случае:

•большого количества полипов (не поддающегося консервативному контролю);

•диспластических полипов;

•неконтролируемого кровотечения;

•достижения 20-летнего возраста у большинства пациентов

Рекомендуется выполнение тотальной проктоколэктомии с созданием J-резервуара, учитывая высокую вероятность продолженного роста полипов в сохраненных отделах прямой кишки

Рекомендуется эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ

Генетический скрининг

Синдромы, при которых обнаруживаются множественные ювенильные полипы

Синдром наследственного смешанного полипоза

Синдром наследственного смешанного полипоза характеризуется атипическими ЮП, аденомами и раком толстой кишки. Thomas и соавт. (1996) указывают на тот факт, что при данном синдроме высок риск вероятности обнаружения воспалительных и метапластических полипов. Наследование происходит по ауто- сомно-доминантному типу. Не вполне ясно, является ли синдром наследственного смешанного полипоза вариантом ювенильного полипоза или отдельным заболеванием. Предположительный генетический локус — 6q.

Синдром Коудена

Синдром Коудена — синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся множественными гамартомами, возникающими в любых органах. Классическим примером таких гамартом является трихолеммома. Пациенты с синдромом Коудена имеют высокий риск развития рака молочной и щитовидной (исключая медуллярный рак) желез. Клинические проявления синдрома включают поражения слизистых оболочек и кожи, пороки ЩЖ, фиброзно-кистозную мастопатию, гамартомы ЖКТ, раннее образование лейомиом матки, макроцефалию, задержку умственного развития и диспластическую ганглиоцитому мозжечка (болезнь Лермитта–Дюкло). Синонимы: болезнь Коудена, синдром множественных гамартом. В основе синдрома лежит наследственная мутация гена PTEN/MMAC1.

Синдром был первоначально описан в 1963 г. K.M. Lloyd и M. Dennis в семье Rachel Cowden. P. Weary и соавт. (1972) дали более подробное описание клинических проявлений синдрома и предложили название «синдром множественных гамартом».

Синдром Коудена обычно клинически проявляется к концу второго десятилетия жизни. Синдром имеет различную степень экспрессии и пенетрантности, связанную с возрастом. К третьей декаде жизни у 99% пациентов с синдромом Коудена обнаруживаются кожно-слизистые поражения, хотя другие признаки синдрома уже могут иметь место к этому времени. Предположительно полипы могут обнаруживаться на всем протяжении ЖКТ. В толстой кишке их размеры варьируют от 3 до 10 мм, но могут достигать и 2 см в диаметре. Часть полипов могут представлять простые выпячивания слизистой оболочки, другие могут иметь определенные структурные особенности. Большинство полипов характеризуются наличием участков разрастания соединительной ткани, гладкомышечных клеток, иногда липоцитов. Железы имеют обычное строение, но распределены неравномерно и

24 Глава

Раздел IV

часто имеют удлиненную, вытянутую форму. Обнаружение полипов с преобладанием пролиферации нервных клеток и нервных волокон, то есть имеющих ганглионейромоподобное строение, не характерно для синдрома Коудена и описано в виде исключительных случаев. Большинство гамартомных полипов при синдроме Коудена асимптоматичны. Злокачественные опухоли ЖКТ нечасто встречаются у пациентов с синдромом Коудена, однако, по мнению отдельных авторов, у них повышена вероятность развития рака толстой кишки.

Синдром Банаяна–Райли–Рувалькаба

Ранее считался отдельным синдромом, имеющим свои клинические особенности, которые включают макроцефалию, липоматоз, гемангиоматоз и пигментацию полового члена.

В настоящее время входит в состав синдрома Коудена, являясь его аллельным вариантом. Приблизительно 60% семей с синдромом Банаяна–Райли–Рувалькаба

иизолированных случаев синдрома имеют наследственную мутацию гена PTEN. Всего в литературе было описано 11 семей, в которых имело место сочетание клинических проявлений синдрома Коудена и синдрома Банаяна–Райли–Рувалькаба,

ив 10 из них была обнаружена мутация гена PTEN. На основании общности клинических проявлений, высокой вероятности развития злокачественных новообразований и наличия одного и того же генетического дефекта было предложено обозначать данные синдромы как PTEN-ассоциированные синдромы гамартомных опухолей.

Аденоматозные полипы

Если около 70% полипов у взрослых являются аденомами, то у детей солитарные аденоматозные полипы обнаруживаются крайне редко. Обнаружение даже одиночного аденоматозного полипа у ребенка должно насторожить педиатра в отношении первых проявлений синдрома аденоматозного полипоза с высоким риском раннего развития рака толстой кишки и внекишечных поражений.

Семейный аденоматозный полипоз

Семейный аденоматозный полипоз, включая синдром Гарднера, — синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся множественными аденоматозными полипами толстой кишки, которые имеют высокий злокачественный потенциал. Синдром Гарднера является вариантом семейного аденоматозного полипоза, к дополнительным проявлениям которого относятся эпидермальные кисты, остеомы, аномалии зубов и десмоиды.

Синонимы: аденоматозный полипоз толстой кишки, семейный полипоз толстой кишки, полипоз аденоматозный кишечный, полипоз Бюссэ–Гарднера.

По разным данным, заболеваемость семейным аденоматозным полипозом варьирует от одного на 7000–30 000 новорожденных.

На сегодняшний день остаются принятыми следующие диагностические критерии синдрома семейного аденоматозного полипоза:

1)100 аденом толстой кишки или более;

2)или наследственная мутация гена АРС;

3)или семейный анамнез синдрома и как минимум один из следующих дополнительных признаков: эпидермоидные кисты, остеомы, десмоиды.

Аденомы в толстой кишке у пациентов с семейным аденоматозным полипозом начинают определяться при проведении эндоскопических исследований в возрасте 10–20 лет (рис. 24.9).

На ранних стадиях формирования аденом течение синдрома может быть бессимптомным. К классическим проявлениям синдрома относятся кишечное кровотечение, диарея со значительной примесью слизи в стуле и боли в живо-

Раздел IV

специфической мутации гена АРС, которая имеет место в данной семье. В этом случае позитивный тест является диагностическим.

Американской гастроэнтерологической ассоциацией были разработаны рекомендации по проведению скрининга и по тактике лечения больных семейным аденоматозным полипозом.

Рекомендации по проведению скрининга:

•• поиск мутаций у ближайших родственников больного в возрасте 10 лет — чувствительность метода составляет 80–90%;

•• при отсутствии мутации — проведение периодических эндоскопических исследований с использованием гибкого сигмоскопа начиная с 12-летнего

Заболевания толстой кишки 397

возраста и до 50 лет, затем — рутинные исследования по выявлению рака толстой кишки;

•• эзофагогастродуоденоскопия каждые 6 мес — 4 года и ежегодное обследование ЩЖ;

•• определение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови у детей с семейным анамнезом, учитывая высокий риск (1:150) развития гепатобластомы;

•• молекулярные методы диагностики и их чувствительность:

анализ сцепленного наследования (требует наличия двух больных членов одной семьи) — чувствительность 99%;

тест по определению структурных особенностей АРС-белка (Protein Truncation Test — PTT) — 80–90%;

конверсионный тест (conversion PTT) — 96%;секвенирование генома (sequencing) — 90%.

Рекомендации по лечению:

•• колэктомия после постановки диагноза, ее проведение может быть отложено у подростков с аденомами, не превышающими 0,6 мм в диаметре;

•• назначение ингибиторов циклооксигеназы (COX-2 inhibitors);

•• сохранение прямой кишки и предупреждение или элиминация аденом дают только кратковременный эффект;

•• создание резервуара из подвздошной кишки — на сегодняшний день данных недостаточно для оценки эффективности данного вида оперативного вмешательства;

•• аденомы ДПК — подходы не разработаны (в небольших исследованиях не было получено обнадеживающих результатов).

При отсутствии полипов в прямой кишке операцией выбора является колэктомия с частичной резекцией прямой кишки и илеоректальным анастомозом. При наличии полипов сразу выше ануса показана колэктомия с демукозацией прямой кишки и илеоанальным анастомозом.

В настоящее время развитие эндохирургии позволяет проводить довольно сложные операции минимально травматично, что значительно облегчает послеоперационный период, сокращает сроки госпитализации и реабилитации. Основной принцип лечения полипозов в детском возрасте — сохранение замыкательного аппарата прямой кишки.

При демукозации прямой кишки оперативное лечение заканчивается илеоректальным анастомозом, который можно сформировать одномоментно либо вывести тонкую кишку через серозно-мышечный цилиндр прямой кишки на промежность, фиксировать ее за серозную оболочку узловыми швами к терминальной части слизистой прямой кишки и оставить культю свободно висящей. Культю отсекают на 14–15-е сутки, как при операции Соавэ–Ленюшкина.

Некоторые авторы рекомендуют формировать тонкокишечные J- или S-резер­ вуары, что усложняет оперативное лечение, повышает риск развития осложнений, требует формирования петлевой илеостомы, осложняет послеоперационный эндоскопический контроль за низведенной кишкой и анастомозом.

Через несколько месяцев после наложения прямого илеоректального анастомоза обычно кишечник адаптируется к новым условиям, стул становится менее частым и разжиженным, опорожнение происходит 3–4 раза в сутки; благодаря сохраненному замыкательному аппарату со временем формируется ампула прямой кишки, ребенок удерживает каловые массы, может свободно посещать школу, общаться со сверстниками.

24 Глава

Раздел IV

Синдром Гарднера

В начале 50-х гг. ХХ в. генетик Eldon J. Gardner и соавт. сообщили о группе пациентов со множественными аденомами толстой кишки и семейным раком толстой кишки, как и при семейном аденоматозном полипозе, но также имевших остеомы костей черепа и нижней челюсти, множественные эпидермальные кисты и другие поражения кожи. Позже к проявлениям синдрома были добавлены аномалии дентина, одонтогенные кисты, аномальная структура кости нижней челюсти и десмоидные опухоли.

Существует по меньшей мере три аргумента против разделения синдрома Гарднера и семейного аденоматозного полипоза: 1) ошибочная тенденция считать любые внетолстокишечные проявления семейного аденоматозного полипоза как проявления синдрома Гарднера; 2) тщательный семейный анамнез, который показал наличие в семьях больных семейным аденоматозным полипозом родственников с проявлениями синдрома Гарднера и отсутствие у родственников больных синдромом Гарднера каких-либо внекишечных проявлений; 3) сообщения, в которых у больных семейным аденоматозным полипозом при тщательном обследовании были обнаружены признаки синдрома Гарднера.

Синдром Тюрко

Синдром Тюрко — синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся развитием полипов или рака толстой кишки в сочетании со злокачественными нейроэпителиальными опухолями, обычно медуллобластомами и глиобластомами. Большинство случаев синдрома Тюрко входят в состав семейного аденоматозного полипоза или наследственного, не связанного с полипозом рака толстой кишки.

На связь нейроэпителиальных опухолей и полипов толстой кишки впервые обратил внимание H.W. Crail. Было предложено выделять три группы больных при сочетании поражений толстой кишки и ЦНС: 1) тех, у которых братья или сестры (двое или более) имеют множественные полипы толстой кишки и злокачественные опухоли мозга, но ни родители, ни другие родственники не имеют клинических проявлений синдрома; 2) больных, имеющих аутосомно-доминантный синдром наследственного полипоза с поражением нескольких поколений в семье; 3) изолированные несемейные случаи. Эти данные позволили предположить, что синдром Тюрко может являться вариантом семейного аденоматозного полипоза.

Синдром Тюрко является гетерогенным и состоит из как минимум двух синдромов. Синдром Тюрко 1-го типа включает глиобластому у больных без семейного аденоматозного полипоза, часть из которых имеют наследственный, не связанный с полипозом рак толстой кишки и наследственные мутации генов hPMS2, hMSH2 или MHL1. Синдром Тюрко 2-го типа характеризуется развитием медуллобластомы у больных семейным аденоматозным полипозом и наследственной мутацией гена АРС. Начиная с 1949 г. в литературе было опубликовано приблизительно 160 случаев синдрома.

Клинические проявления синдрома со стороны ЖКТ включают два основных варианта. Синдром Тюрко 1-го типа характеризуется небольшим количеством крупных полипов толстой кишки и развитием рака толстой кишки в молодом возрасте в 56% случаев. Синдром Тюрко 2-го типа характеризуется множественными аденомами толстой кишки и относительно низкой долей (21%) развития рака толстой кишки. Поражения кожи описаны у 50% пациентов с 1-м типом синдрома и у 20% пациентов с 2-м типом. Пятна цвета кофе с молоком были обнаружены у 38% пациентов с синдромом 1-го типа. Костно-лицевые экзостозы и врожденная гипертрофия пигментного эпителия слизистой оболочки толстой кишки наблюда-

Заболевания толстой кишки 399

ются у незначительного количества больных. Медуллобластома, глиобластома и анапластическая астроцитома составляют около 95% опухолей мозга, описанных у пациентов с синдромом Тюрко. Глиобластомы у пациентов с синдромом Тюрко наблюдаются в более молодом возрасте по сравнению со спорадическими случаями.

Синдром Пейтца–Егерса

Синдром Пейтца–Егерса — наследственный синдром с высокой вероятностью развития рака (наследственный раковый синдром), с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующийся меланиновой пигментацией кожи и слизистых оболочек и гамартомным полипозом кишечника с преимущественным поражением тонкой кишки. Внекишечные опухоли встречаются не так часто и включают опухоли яичников, шейки толстой кишки, яичек и молочной железы. Несколько определений использовались как синонимы: полипоз Пейтца–Егерса, периорифициальный лентигиноз и синдром полипов и пятен.

Хорошо документированных данных по частоте встречаемости синдрома не существует ввиду его крайней редкости. Синдром имеет высокую пенетрантность и с равной частотой поражает лиц обоего пола.

Для постановки диагноза предлагается использовать следующие критерии:

1)три гистологически подтвержденных полипа Пейтца–Егерса или более;

2)или любое количество полипов у членов семей с синдромом Пейтца–Егерса;

3)или выраженная характерная пигментация кожи и слизистых оболочек у пациентов с семейным анамнезом;

4)или любое количество полипов Пейтца–Егерса и выраженная характерная пигментация кожи и слизистых оболочек.

Полипы наиболее часто поражают тонкую кишку (в 64–96% случаев), но могут обнаруживаться на всем протяжении ЖКТ (рис. 24.13). Полипы Пейтца–Егерса описаны в желудке, толстой кишке, пищеводе и толстой кишки. Клинические проявления включают боли в животе, кровотечение, анемию и инвагинацию. Первые проявления синдрома чаще можно диагностировать начиная с двух- и до 20-летнего возраста включительно.

При гистологическом исследовании полипы имеют диагностические центрально расположенные пучки гладкомышечных клеток с характерным древовидным

ветвлением. Эти гладкомышечные клетки толстой кишки покрыты слизистой оболочкой, образующей складки, которые придают полипу ворсинчатое строение.

К наиболее часто встречающимся внекишечным опухолям у пациентов с синдромом Пейтца–Егерса относятся опухоли яичника, шейки толстой кишки, яичка, ПЖ и молочной железы. Пигментные меланиновые пятна у больных с синдромом Пейтца–Егерса чаще всего располагаются вокруг рта, но могут обнаруживаться на коже пальцев кистей и стоп, на слизистой оболочке щек и в перианальной области. Хотя пигментация является важным диагностическим признаком синдрома, она может исчезать с возрастом или вообще отсутствовать у отдельных больных.

Поскольку основной причиной смерти больных синдромом Пейтца–Егерса является инвагинация, хирургическое лечение остается на сегодняшний день основным. Отдаленный прогноз непосредственно связан с риском развития злокачественных новообразований. Ввиду редкости синдрома информация в отно-

24 Глава

Раздел IV

шении отдаленного прогноза крайне скудная и противоречивая. Рекомендации по ведению больных синдромом Пейтца–Егерса приведены в табл. 24.5.

Таблица 24.5. Протокол наблюдения больных синдромом Пейтца–Егерса

Воспалительные полипы и реактивные поражения

ВП (неправильно называемые псевдополипами), как следует из их названия, возникают в слизистой оболочке вследствие воспалительного процесса. ВП достаточно часто встречаются в материале эндоскопических биопсий у взрослых, однако крайне редко описываются у детей. В отечественной литературе, посвященной изучению полипов толстой кишки у детей, ВП упоминается как синоним ЮП, что с морфологических позиций является ошибочным.

ВП — опухолеподобный полип, состоящий из представленных в различной степени компонентов — реактивного эпителия, грануляционной и фиброзной ткани, очень часто имеющий морфологическое сходство с ЮП. Все авторы, знакомые с проблемой ВП, указывают на трудности в дифференциальной диагностике ВП и ЮП, особенно при выраженных вторичных воспалительных изменениях в последних.

Воспаление в окружающей слизистой оболочке может служить важным диф- ференциально-диагностическим критерием для постановки диагноза ЮП или ВП.

При гистологическом исследовании характерной морфологической особенностью ВП является обнаружение «шапочки», представленной грануляционной тканью (рис. 24.14). Форма и размеры «шапочки» определяют форму и размеры всего полипа.

Важно отметить, что воспалительный компонент полипа составляет более 2/3 всей площади полипа и не содержит желез, в отличие от ЮП, в которых среди грануляционной ткани всегда обнаруживаются либо фрагменты желез с дистрофическими и некротическими изменениями эпителия, либо мелкие регенерирующие железы.

Грануляционная ткань в ЮП преимущественно обнаруживается в поверхностных отделах полипов и приурочена к зонам полипа с эрозированной поверхностью.

Заболевания толстой кишки 401

Дифференциальная диагностика ВП и ЮП, основанная на приведенных выше морфологических критериях, позволяет уточнить природу полипа, удаленного при эндоскопическом исследовании, а также в случае ВП высказать предположительную причину его образования. Одной из основных морфологических особенностей ВП у детей является то, что они в основном представлены грануляционной тканью, развитие которой непосредственно связано с повреждением слизистой оболочки толстой кишки. Это повреждение может быть связано с пролапсом слизистой оболочки. У детей с воспалительными заболеваниями толстой кишки, в частности ЯК, характерно образование полипов в крае язвенного дефекта. Морфологической особенностью ВП, развившихся на фоне воспалительных заболеваний толстой кишки, в большинстве случаев является полное отсутствие железистого компонента в полипе, и в этих случаях полип представлен исключительно грануляционной тканью. Следует отметить, что обнаружение ВП требует обязательного взятия биоптатов из окружающей слизистой оболочки для исключения у ребенка воспалительных заболеваний толстой кишки.

Проблему ВП усложняет существование большого количества описаний дополнительных морфологических вариантов реактивных опухолеподобных поражений толстой кишки, к которым относятся клоакогенный полип, «кэп»-полип и воспалительный миогландулярный полип. Морфологическими особенностями клоакогенного полипа являются тубуло-ворсинчатое строение, наличие поверхностных изъязвлений, погружение и проникновение отдельных желез в подслизистую основу. Клоакогенный полип, «кэп»-полип, «шапочка» которого состоит из фибрина, и воспалительный миогландулярный полип патогенетически связаны с пролапсом слизистой оболочки прямой кишки. Преимущественной локализацией поражений является передняя стенка прямой кишки. Именно поэтому отдельные авторы предлагают объединить все перечисленные поражения в группу полипов, связанных с пролапсом слизистой оболочки, или в синдром пролапса слизистой оболочки.

Лимфоидный полип, как и ВП, относится к группе реактивных полипов. Морфологически они представлены очаговой гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки c наличием крупных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами размножения. В виде солитарного поражения встречается крайне редко. Чаще описываются множественные мелкие лимфоидные полипы, которые являются проявлением иммунного ответа лимфоидного аппарата толстой кишки на различные антигены. При множественном характере поражения в толстой кишке эндоскопическая картина может потребовать исключения диагноза семейного аденоматозного полипоза. Развитие такого поражения в слизистой оболочке толстой кишки в части случаев может быть проявлением пищевой аллергии.

Отдельные авторы предлагают термин «фолликулярная лимфоидная гиперплазия» для множественных увеличенных в размерах (в среднем 3–6 мм в диаметре) лимфоидных фолликулов. Обнаруживаются такие изменения при синдроме Гарднера, общем вариабельном иммунодефиците, при различных инфекционных поражениях, аллергических реакциях. Наличие реактивных центров и поликлональный характер пролиферирующих клеток, подтвержденный иммуноморфологическим исследованием, помогают исключить опухолевую природу процесса.

24 Глава

Раздел IV

402 Абдоминальная хирургия

24.6. Парапроктит

Синонимы

Аноректальный абсцесс. Криптогландулярный абсцесс.

Определение

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Код по МКБ-10

K61. Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки.

Эпидемиология

Парапроктит у детей встречают реже, чем у взрослых, но утверждение, что «дети почти не болеют парапроктитом», неверно и не соответствует данным детских хирургов.

Относительно чаще парапроктит возникает в грудном возрасте, в равной степени у мальчиков и девочек. В более старшем возрасте преобладают мальчики пре- и пубертатного периода развития.

Этиология, патогенез

Наиболее детально парапроктит изучен у взрослых больных. Большинство исследователей склоняются к точке зрения, согласно которой в основе развития заболевания лежит воспаление анальных крипт и желез, представляющих собой готовые преформированные каналы, в них проникают микроорганизмы из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы, образуется нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается, и инфекция попадает в перианальное пространство. Возникает острый парапроктит, развивающийся сначала по типу флегмоны с разлитой реакцией окружающих тканей (отеком). В дальнейшем процесс отграничивается, образуется абсцесс перианальной области, вскрывающийся наружу самопроизвольно или после соответствующего хирургического пособия. Подтверждают эту точку зрения многие проктологи, доказавшие связь параректального абсцесса с прямой кишкой. Таким образом, в проктологии взрослых существует четкое понятие об остром парапроктите как о патологии, связанной с воспалением анальных крипт и желез.

У детей не все так четко и ясно. На основании собственных наблюдений мы полагаем, что в детском возрасте происходят схожие по форме, но различные по существу процессы: абсцессы промежности и истинный парапроктит.

•• В первом случае инфекция проникает в периранальную область не из просвета кишки. Входными воротами обычно становится кожа, которая у новорожденных и грудных детей легкоранима, а кроме того, в области промежности часто подвергается мацерации. Абсцессы промежности могут становиться очередным местным очагом инфекции при септикопиемии (идентичность микрофлоры).

•• При истинном же парапроктите инфекция проникает из просвета прямой кишки. Входными воротами бывают морганиевы крипты, куда открываются протоки анальных желез (ходы Германа).

Гистоморфологические исследования показали, что к основным факторам, способствующим возникновению и развитию парапроктита у младенцев, следует относить врожденную предрасположенность — своеобразные скрытые аномалии в виде необычно глубоких крипт, неправильного развития протоков анальных желез и др. В неблагоприятных ситуациях, в частности, при диспепсических расстройствах, дисбактериозе, изменении вирулентности сапрофитирующей в кишечнике