5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

Раздел XI

1174 Онкология

прежде всего распространенность опухолевого поражения, гистологические варианты и гистогенез. Все существующие ныне классификации, не удовлетворяя полностью этим трем основным требованиям, тем не менее оказывают большую помощь в клинической практике.

Международная гистологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли.

А.Доброкачественные:

1)фолликулярная аденома;

2)другие.

Б.Злокачественные:

1)фолликулярный рак;

2)папиллярный рак;

3)плоскоклеточный рак;

4)недифференцированный рак: а) веретеноклеточная форма; б) гигантоклеточная форма; в) мелкоклеточная форма;

5)медуллярный рак.

II. Неэпителиальные опухоли. А. Доброкачественные.

Б.Злокачественные:

1)фибросаркома;

2)другие.

III. Смешанные опухоли. А. Карциносаркома.

Б. Злокачественная гемангиоэндотелиома. В. Злокачественные лимфомы.

Г. Тератомы.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные поражения.

Гистологическая классификация рака щитовидной железы

Существует пять гистологических типов карцином щитовидной железы.

1.Папиллярная.

2.Фолликулярная.

3.Медуллярная.

4.Гюртлеклеточная.

5.Низкодифференцированная.

6.Недифференцированная (анапластическая).

Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия — одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформации или ограничения смещаемости железы. Регионарные метастазы не выявлены.

IIа стадия — одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли без признаков прорастания в капсулу железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы не выявлены.

IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени распространенности при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения.

Рак щитовидной железы 1175

IIIа стадия — одиночная или множественные опухоли, прорастающие в капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена. Возможны сдавление трахеи, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не выявлены.

IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с двусторонними смещаемыми, одноили двусторонними ограниченно смещаемыми или контралатеральными регионарными метастазами.

IVа стадия — опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не выявлены.

IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Международная классификация по системе TNM

Степень распространенности злокачественных опухолей щитовидной железы представлена в классификации TNM (2009).

•• Символ Т содержит следующие градации.T — первичная опухоль.

TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.T0 — первичная опухоль не определяется.

Tl — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

T1a — опухоль менее 1 см, ограниченная тканью щитовидной железы.

T1b — опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т2 — опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m. sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы).

Т4а — опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4b — опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.

Все анапластические раки рассматриваются как T4 опухоли.

Т4а — опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной железой.

Т4b — опухоль (любого размера) распространяется за пределы капсулы щитовидной железы.

•• Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.N1a — метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и

паратрахеальные, преларингеальные).

81 Глава

Раздел XI

1176 Онкология

N1b — метастазы в шейных лимфатических узлах на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/передние медиастинальные.

•• Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

М1 — имеются отдаленные метастазы.

pTNM — гистологическое подтверждение рака щитовидной железы.

Патоморфология

Исследователи опровергли мнение о едином гистогенезе опухолей щитовидной железы, связанных только с фолликулярными А-клетками, синтезирующими тироксин при низкой активности сукцинатдегидрогеназы. Опухоли другой группы клеток — Ашкенази (Гюртле), или В-клеток, — напротив, характеризуются высокой метаболической активностью. Опухоли третьей группы часто генетически связаны с парафолликулярными клетками, или С-клетками, обеспечивающими образование кальцитонина и характеризующимися наличием в строме и клетках рака амилоида с высокой активностью неспецифической эстеразы и низкой — сукцинатдегидрогеназы.

Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют две большие группы новообразований. Первая характеризуется медленным развитием болезни и хорошим прогнозом, ее встречают наиболее часто. Вторая группа характеризуется высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом, ее встречают значительно реже.

В-клетки (Ашкенази) характеризуются высокой активностью окислитель- но-восстановительных ферментов, большинства гидролитических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рассматривать как проявление интенсивной метаболической деятельности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследования активности сукцинатдегидрогеназы, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития заболевания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Различают три степени В-клеток, которые влияют на особенности течения заболевания.

Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой клеточной системе (APUD), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов.

Из фолликулярных клеток и клеток Ашкенази могут развиваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и недифференцированный рак. Из парафолликулярных клеток развивается солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным.

Эпидемиология

Впоследние годы проблема рака щитовидной железы становится все более актуальной, что обусловлено истинным ростом его частоты. Это заболевание встречают значительно реже, чем у взрослых, однако его доля составляет от 1 до 3% общего количества и до 8–15% злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте. В отличие от рака щитовидной железы у взрослых, который изучен достаточно глубоко, большинство публикаций по раку щитовидной железы у детей носят характер сводных обобщений различных авторов. Кроме того, в эти наблюдения, как правило, включены пациенты в возрасте от 15 до 20 лет, которых уже с трудом можно отнести к детскому возрасту.

Вдетском возрасте в основном встречают рак щитовидной железы из А-клеток. По нашим данным, в 75% случаев это папиллярный рак со всеми своими морфо-

Рак щитовидной железы 1177

логическими разновидностями (папиллярный рак типичного строения, фолликулярный вариант папиллярного рака, диффузный склерозированный вариант папиллярного рака и диффузный фолликулярный вариант папиллярного рака), он развивается достаточно медленно. Отмечают преобладание девочек над мальчиками в соотношении 6:1. В 32% наблюдений диагностируют фолликулярный рак, обладающий несколько более активным течением, при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1,0. При смешанной гистологической форме (папиллярно-фолликулярной), составляющей 22%, количество девочек также втрое выше.

Рак из В-клеток, как и медуллярный рак, встречают крайне редко: он составляет 2% наблюдений. Медуллярный рак развивается как спорадически, так и в виде семейного эндокринного синдрома.

Недифференцированный рак признан казуистическим в детском возрасте, он описан в виде единичных наблюдений, как и некоторые другие неэпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.).

Рак щитовидной железы встречают значительно чаще у девочек — в среднем в соотношении 3,6:1,0. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8–14 лет. В то же время есть наблюдения возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни, что составляет около 3% наблюдений. Наибольшее количество детей (61%) заболевают в возрасте 11–14 лет, то есть в пубертатный период, при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 4,6:1,0. В последние годы наряду с общим ростом заболеваемости отмечают значительное увеличение количества детей младшего возраста, что мы склонны объяснять влиянием экологических факторов, в частности, недостаточностью йода, повышением уровня радиации, канцерогенных веществ, провоцирующим действием предшествовавшего облучения области головы и шеи при различных заболеваниях, назначением антитиреоидных препаратов и т.д.

Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. В отличие от взрослых, у детей значительно реже рак развивается на фоне предшествовавшего зоба.

Клиническая картина

Начальные признаки не патогномоничны. Основной симптом рака щитовидной железы у детей — появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемые визуально. Впоследствии могут развиться ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.

При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне ее увеличения отмечают наличие небольшого безболезненного узелка, имеющего тенденцию к росту и уплотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плотноэластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших размеров, особенно при их первоначальной локализации в задних отделах щитовидной железы. Зачастую ребенка лечат педиатры или детские хирурги по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии, и только через длительный период времени, составляющий порой 2 года и более, ставят диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы и метастатического поражения шейных лимфатических узлов. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией и прорастанием в окружающие ткани и обширным метастазированием.

81 Глава

Раздел XI

1178 Онкология

Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов — второй по частоте симптом рака щитовидной железы. Наиболее часто возникает поражение шейных лимфатических узлов, расположенных по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях — плохо смещаемые отдельные лимфатические узлы, цепочка или конгломерат, образованные слившимися метастазами.

В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с уменьшением просвета непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами паратрахеальных лимфатических узлов, уходящих загрудинно в верхнее средостение. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли в возвратный нерв вызваны изменения голоса от его осиплости до афонии.

Болевые ощущения в области пораженной щитовидной железы и метастатических узлов довольно редки в детском возрасте, они возникают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В части наблюдений отмечают болевой синдром, обусловленный диссеминацией процесса с поражением костной системы.

Наименее характерны общие признаки опухолевого заболевания — так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, включающий вялость, слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации.

В большинстве случаев, даже несмотря на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно, и дети находятся в эутиреоидном состоянии.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечают в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определяют раньше, чем изменения в щитовидной железе. Причем двустороннее поражение лимфатических узлов регистрируют у 66% всех пациентов с метастазами. Наиболее часто бывают вовлечены в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов выявляют у 98% больных. Отмечают частое метастазирование в паратрахеальные лимфатические узлы (27,5%), добавочные лимфатические узлы (21,1%) и узлы латерального треугольника шеи (23,7%). Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в надключичные лимфатические узлы (11,5%), еще реже — в узлы верхнего средостения (9,6%).

Отдаленные метастазы выявляют у 20–22% детей. У большинства из них обнаруживают метастатическое поражение легких, реже костей. Чаще всего выявляют сочетанное поражение регионарных лимфатических узлов и легких. Иногда поражение легких бывает рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний.

Особый интерес представляют дети с так называемым скрытым раком щитовидной железы, когда существует небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком становится «хроническая шейная лимфаденопатия».

Втаких ситуациях необходимо знать, что причиной подобных «лимфаденопатий» может быть рак щитовидной железы, и направить свои усилия на своевременную его диагностику.

Впоследние годы рак щитовидной железы приобретает более агрессивное течение, развивается у детей более молодого возраста, что особенно заметно на при-

Рак щитовидной железы 1179

мерах больных, поступающих для лечения из зон, загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

К сожалению, отсутствие характерных клинических признаков рака щитовидной железы и достаточных знаний у детских специалистов в области детской онкологии приводит к весьма печальным последствиям. Большинство детей попадают к детскому онкологу в момент развернутых клинических проявлений, когда уже произошло значительное поражение самой щитовидной железы, лимфатического коллектора шеи и отдаленных органов.

Анализ анамнестических данных показывает, что от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит от 1 мес до 2,5 лет, причем у 56% больных диагноз ставят через 1,5–2,0 года. В 17% наблюдений детям с увеличенными шейными лимфатическими узлами ставят диагноз хронического тонзиллита с лимфаденитом и проводят физиотерапевтическое лечение. В связи с этим необходимы усиление профилактической работы в детских учреждениях, повышение онкологической настороженности врачей педиатрической сети, систематический контроль над детьми в группах риска, в которые отнесены дети из эндемичных по йоду районов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узловым зобом, проживающие и проживавшие в районах с неблагоприятной радиационной обстановкой, дети ликвидаторов аварий на атомной электростанции.

Диагностика

Анамнез

Для диагностики рака щитовидной железы необходимо использовать комплекс мероприятий, включающий сбор анамнестических данных, способный выявить больных, проживавших в зонах с йодной недостаточностью, имевших родителей или ближайших родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований щитовидной железы, больных, которым в раннем детском возрасте проводили ЛТ на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний, детей из районов с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Осмотр и физикальное обследование

Важный момент диагностики — осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позволяющие обнаружить деформации, асимметрии, образование узлов, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических признаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы, можно отметить увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости железы, в то же время отмеченные симптомы могут появиться и при тиреоидитах, аденомах и т.д.

Лабораторные и инструментальные исследования

Лучевые методы диагностики включают УЗИ органов шеи, рентгенографию органов шеи и грудной клетки, сцинтиграфию щитовидной железы с 99mTc, по показаниям — рентгенографию области шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию, КТ шеи и верхнего средостения.

Эхографические исследования, широко используемые в последние годы, имеют неоценимое значение в диагностике патологии щитовидной железы у детей, в первую очередь как скрининговое неинвазивное исследование, позволяющее заподозрить объемный процесс. Извращение эхографического сигнала, наличие гипоэхогенных участков в увеличенных лимфатических узлах шеи позволяют заподозрить

81 Глава

Раздел XI

1180 Онкология

небанальное течение лимфаденопатии. По результатам УЗИ авторы выделяют три типа поражения лимфатических узлов — солидное, кистозное и смешанное. По данным различных исследователей, в серии наблюдений 21% плотных, 12% смешанных и только 7% кистозных образований бывают злокачественными. Солидные образования часто бывают доброкачественными, однако есть высокий риск малигнизации. Кистозные образования не всегда бывают доброкачественными, но чаще, чем плотные. Особенно ценно УЗИ при непальпируемых небольших узлах, расположенных в задних отделах щитовидной железы. При этом разрешающая способность метода бывает достаточно высокой, что позволяет рекомендовать его широкое применение.

При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечают смещение или сужение трахеи. Помимо рентгенографии трахеи, необходима оценка состояния верхнего отдела пищевода: он может быть сдавлен, смещен или поражен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Основным методом выявления метастатического поражения легких служит рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовлеченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов.

Радиоизотопное сканирование не считают достоверным методом диагностики, так как оно не устанавливает природу поражения. Тем не менее этот метод необходим в комплексной диагностике, так как позволяет более правильно определить тактику хирургического вмешательства. Для радиоизотопного исследования щитовидной железы у детей используют короткоживущий изотоп технеция 99mTc. Пораженная ткань хуже накапливает изотоп, что на сканограмме выявляется в виде «холодного» узла. Проводимые радиоизотопные исследования с 99mTc показывают, что для злокачественной опухоли наиболее характерно наличие «холодного» узла, выявляемого в 91% наблюдений при раковых поражениях.

Внекоторых случаях «теплые» и «горячие» узлы в щитовидной железе могут иметь злокачественную природу. Кроме того, радиоизотопное исследование бывает весьма ценным при обследовании нерадикально оперированных детей

ивыявлении отдаленных метастазов в легких и костях. Метастазы и рецидивы медуллярного рака можно выявить с помощью Ta-201 (таллия), что успешно применяется для исследования органов с высокой степенью кровоснабжения, поэтому он концентрируется в щитовидной железе и в опухоли.

Части больных проводят прямую тиреоидолимфографию, позволяющую по дефектам накопления контрастного вещества определить размеры и расположение опухоли в щитовидной железе. Тиреоидолимфография заключается в инъекции водорастворимых или высокодисперсных масляных веществ, таких как верографин и сверхжидкий липиодол. Больной находится в положении лежа на спине с валиком под лопатками. Контраст вводят в пальпаторно неизмененную ткань щитовидной железы по 1,5–2,0 мл в каждую долю и проводят рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях сразу после введения препарата при водорастворимых контрастных веществах или через 24 ч при введении масляных растворов. Метод позволяет выявить нарушения контрастирования доли железы, прерывистость и неровность границ наполнения, соответствующих опухолевому узлу. Непораженные лимфатические узлы хорошо контрастируются, пораженные полностью блокируются.

Внекоторых случаях для определения степени распространенности опухоли, особенно при загрудинном расположении щитовидной железы и поражении верхних загрудинных лимфатических узлов, приходится прибегать к ангиографическому исследованию. Для контрастирования щитовидной железы используют пункцию бедренной артерии, в дальнейшем — проведение селективной или общей

Рак щитовидной железы 1181

артериографии (в зависимости от задач исследования). Артериография позволяет также выявить связь опухоли или ее метастазов с магистральными сосудами шеи. Наиболее характерными признаками опухолевого поражения бывают смещение, сужение просвета сосудов, их ампутация.

Вдалеко зашедших стадиях заболевания, при инфильтративном росте опухоли

иее метастазов используют КТ органов шеи и верхнего средостения, что позволяет уточнить распространенность опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирургической тактикой. При КТ можно дифференцировать мышечную и жировую ткани, крупные сосуды шеи, хрящи трахеи и гортани, костные структуры, что весьма ценно в предоперационной диагностике.

При нарушении фонации, затруднениях дыхания в процессе диагностики больным целесообразно проведение ларингоскопии, обнаруживающей в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенку трахеи. С развитием методов эндоскопической диагностики исследование гортани перестало быть большой проблемой у пациентов младшего возраста. Только в небольшом количестве наблюдений приходится прибегать к поднаркозной фиброларингоскопии из-за боязни или негативного отношения ребенка к манипуляциям.

Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния щитовидной железы применяют радиоиммунные методы определения маркеров и содержания тиреоидных гормонов. Концентрация тиреоглобулина может быть повышена у пациентов с папиллярным и фолликулярным раком, но остается в норме при анапластическом и медуллярном. Не указывает на доброкачественное или злокачественное поражение лимфатических узлов, но может быть показателем малигнизации при многоузловом зобе. Контроль за содержанием тиреоглобулина может быть использован при наблюдении детей, подвергшихся облучению

инаходящихся в группе риска по развитию заболевания щитовидной железы, а также перенесших хирургические вмешательства по поводу рака. После тиреоид­ эктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечают нормализацию содержания тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов оно вновь повышается. Количество раково-эмбрионального антигена может быть повышено у пациентов с медуллярным раком, но более точным исследованием служит определение содержания кальцитонина — специфического опухолевого маркера. Критическая оценка методом радиоиммунной диагностики может быть проведена только при значительном накоплении лабораторных данных и проведении сравнительного анализа с неопухолевой патологией щитовидной железы.

Обязательное диагностическое исследование — подтверждение злокачественности процесса методом тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием аспирата. Цитологическое исследование в руках опытного цитолога и онколога может дать максимум информации при минимальных затруднениях, так как требует только наличия инъекционной иглы, сухого притертого 20-граммового шприца и нескольких стекол. Дети старшего возраста легко переносят манипуляцию без применения анестезии, для детей младшего возраста и негативно относящихся к процедурам детей используют кислород- но-закисный наркоз. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы тонкоигольную аспирационную биопсию проводят под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По данным этого исследования злокачественное поражение щитовидной железы можно распознать в 95–97% случаев, а в 77% наблюдений — определить морфологическую разновидность рака. Также обязательно цитологическое исследование

81 Глава

Раздел XI

1182 Онкология

увеличенных шейных лимфатических узлов. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, реже — непосредственно щитовидной железы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику рака щитовидной железы необходимо проводить в первую очередь с доброкачественными новообразованиями, такими, как аденома и узловой зоб. При этих заболеваниях щитовидная железа имеет более гладкие, ровные контуры, эластическую консистенцию. Появление участка уплотнения, деформация щитовидной железы должны вызвать подозрение на малигнизацию процесса. Необходимо также дифференцировать рак щитовидной железы от острых и хронических тиреоидитов. Для первых характерно острое начало с повышением температуры тела, возможным болевым синдромом в области щитовидной железы и шеи. Для вторых динамика развития заболевания не столь активна, щитовидная железа безболезненна, диффузно увеличена, уплотнена.

Значительно реже в щитовидной железе у детей развиваются специфические струмиты, такие как туберкулез, актиномикоз, эхинококк. Регионарные метастазы рака щитовидной железы чаще всего принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, срединные и боковые кисты шеи, лимфогранулематоз и др.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование, при неудачах — верификация диагноза после срочного интраоперационного или планового морфологического исследования. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хашимото может быть радиоиммунное исследование гормонов щитовидной железы.

Лечение

Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей служит хирургический. Выбор тактики хирургического вмешательства и его объема — весьма сложная задача. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, локализации и количества узлов в щитовидной железе, темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при раке щитовидной железы проводят экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При проведении операции необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Обязательно контролируют ход возвратных нервов до их вступления в гортань. Верхний гортанный нерв может быть поврежден при высоком расположении верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки верхней щитовидной артерии. В таком случае в послеоперационном периоде возникают проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувствительности в области надгортанника.

В прежние годы мы использовали отечественную классификацию для стадирования рака щитовидной железы и, будучи сторонниками сохранных операций, более выгодных для ребенка в функциональном отношении, в отделении опухолей головы и шеи НИИ ДОГ РОНЦ РАМН проводили по возможности щадящие операции при достижении максимальной абластики. Так, всем детям с I стадией заболевания выполняли гемитиреоидэктомию. Опухоль располагается в одной из долей щитовидной железы, и ее размеры обычно не превышают 1,5 см.

У большинства пациентов с II стадией рака щитовидной железы объем проводимых оперативных вмешательств был шире, что связано с большим распространением опухоли и наличием регионарных метастазов. Большинству пациентов выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка щитовидной железы, а