5 курс / Детская хирургия / Учебники / Национальное руководство Детская хирургия Разумовский

Раздел IX

1074 Ортопедия

III. Остеохондропатии апофизов:

бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда–Шлаттера);апофизов позвонков (болезнь Шейерманна–Мау);бугра пяточной кости (болезнь Гаглунда–Шинца).

IV. Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхностей:мыщелков бедренной кости (болезнь Кенига);головчатого возвышения плечевой кости (болезнь Паннера).

Процесс в большинстве случаев развивается медленно, протекает хронически и в большинстве случаев доброкачественно, несмотря на значительные деструктивные изменения в кости. Атрофия мышц выражена умеренно. Выраженных патологических изменений в анализах крови не бывает.

73.1. Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Заболевание описано A. Legg, J. Calve и G. Perthes в 1910 г.

Эпидемиология

У детей до 3 лет заболевание обычно не встречается, наиболее часто оно возникает в возрасте 6–9 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс в основном односторонний.

Клиническая картина

Первые клинические симптомы заболевания нехарактерны, непостоянны и слабо выражены, что приводит к поздней диагностике.

В первую очередь появляется хромота, быстро исчезающая при разгрузке конечности. Умеренные боли в пораженном суставе нередко иррадиируют в область коленного сустава. Боли не носят острого характера, обычно возникают днем после длительной нагрузки на сустав.

При уменьшении нагрузки на больной сустав все симптомы болезни могут исчезнуть, но при возобновлении опорной функции появляются вновь.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Выявляют ограничение отведения бедра, внутренней ротации, умеренную сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе. Пальпация тазобедренного сустава болезненна. Позже очевидна незначительная атрофия мышц бедра и ягодичной области.

Длина конечности, как правило, не изменена, но может возникнуть небольшое ее укорочение или удлинение вследствие угнетения либо раздражения росткового хряща.

Лабораторные и инструментальные исследования

Клиническая картина болезни Легга–Кальве–Пертеса непатогномонична, по-­ этому решающую роль в диагностике играет рентгенография тазобедренных суставов. Процесс характеризуется определенной последовательностью морфологических изменений (рис. 73.1), происходящих в головке бедренной кости, в связи с чем различают пять рентгенологических стадий процесса (Рейнберг С.А.).

•• I — начальная стадия. Рентгенологически характеризуется остеопорозом головки и шейки бедренной кости, расширением суставной щели, появлением узкой полоски просветления под куполом головки. Это соответствует течению очагового некроза губчатого вещества без вовлечения в процесс хрящевого покрова головки бедренной кости.

Раздел IX

1076 Ортопедия

Шейка бедренной кости утолщается вследствие периостальных наслоений и укорачивается в результате нарушения процессов энхондрального роста. В тяжелых случаях в субхондральных отделах шейки выявляют очаги разрежения. Соответственно деформации головки бедренной кости изменяется и форма вертлужной впадины. Проксимальный конец бедренной кости смещается в положение небольшого подвывиха кнаружи и кверху.

•• IV — стадия репарации и реконструкции (восстановления) костного вещества. Структура головки долгое время остается неравномерной, постепенно приобретая нормальный губчатый рисунок. Форма головки не восстанавливается, деформация сохраняется на всю жизнь.

•• V — стадия последствий (исхода). Характеризуется вторичной деформацией головки бедренной кости и суставной впадины. Худший исход стадии — деформирующий артроз в виде выраженного склероза, краевых костных разрастаний, сужения суставной щели, что приводит к ограничению функций сустава и болевому синдрому в отдаленные сроки.

Рентгенологический метод диагностики остеохондропатии считают решающим. Обязательно проводят рентгенографию обоих тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну. Помимо рентгенологического метода диагностики, большую помощь при постановке диагноза оказывают МРТ и спиральная томография. МРТ имеет определенные преимущества перед другими методами, так как возможно диагностировать процесс ишемизации головки бедра раньше, чем радионуклидное исследование. Перфузионная МРТ используется для прогнозирования деформации головки бедренной кости у пациентов с болезнью Легга– Кальве–Пертеса на ранней стадии болезни и для течения процесса реваскуляризации головки. УЗИ с допплерографией успешно выполняется в целях изучения микроциркуляции в области тазобедренного сустава в до- и послеоперационном периоде и используется как метод контроля за репаративными процессами остеогенеза, так как наличие межфрагментарного кровотока и его динамика указывают на эффективность проводимого лечения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику на ранних стадиях болезни проводят с кокситами специфической и неспецифической этиологии. Клиническое и лабораторное исследования позволяют исключить данные процессы. В части случаев целесо­ образно выполнить КТ и радиоизотопное исследование тазобедренных суставов.

Лечение

Лечение должно быть комплексным, включающим общеукрепляющую терапию, физиотерапию и лечебную физкультуру.

Консервативное лечение

Консервативный метод лечения признан ведущим. Принципы лечения остеохондропатий следующие:

•• исключение нагрузки на пораженный сегмент опорно-двигательного аппарата;

•• стимуляция процессов репарации кости в зоне некроза;

•• постоянное удерживание положения центрации;

•• устранение последствий заболевания (реабилитация).

Полное погружение головки бедренной кости в вертлужную впадину является обязательным условием при лечении болезни Легга–Кальве–Пертеса с очагом некроза, поскольку в этом случае с помощью центрации можно остановить прогрессирование деформации головки и предупредить развитие подвывиха.

Остеохондропатии 1077

Исключение физической нагрузки на пораженную конечность назначают с момента постановки диагноза на любой стадии заболевания (исключая исход) — за счет постельного режима, иммобилизации с помощью вытяжения, различных ортопедических пособий, хождения с помощью костылей. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение микроциркуляции в области остеонекроза для активизации репаративной регенерации.

Оперативное лечение

Консервативное лечение дополняют оперативным. Его проводят для достижения следующих целей:

•• стимуляции регенеративных процессов при замедленной репарации (остеоперфорации, туннелизации, биологической стимуляции);

•• коррекции оси конечности и формы сегментов — восстановления нормальной биомеханики пораженного сустава;

•• ликвидации последствий заболевания.

Биологическая стимуляция проксимальной зоны роста бедренной кости. Показания:

•• I–II степень болезни Пертеса;

•• отсутствие острых явлений артрита;

•• удовлетворительный объем движений.

Техника операции. Проводят разрез кожи на 1,5–2,0 см ниже большого вертела по наружному краю бедра длиной 0,5–1,0 см. Москитом разводят подлежащие мягкие ткани до наружного края межвертельной области бедренной кости. Через сформированный канал на кость устанавливают спицу Киршнера и под контролем рентгеноскопии проводят ее по оси шейки бедренной кости до зоны роста. После отсоединения электродрели по спице устанавливают трубчатый защитник мягких тканей, плотно вводят его в наружный слой кости. По спице к кости подводят полое сверло, с помощью электродрели в шейке бедренной кости формируют туннель. Сверло вместе со спицей извлекают, сохраняя положение трубчатого проводника, через который вводят костный аллотрансплантат толщиной 0,3–0,5 см (он должен выполнить весь сформированный в шейке бедренной кости туннель). Проводник удаляют. Кожную рану ушивают узловым швом. Проводят завершающий рентгеновский контроль за положением трансплантата. Линию швов покрывают асептической повязкой, которую приклеивают к коже пластырем или клеолом.

Корригирующие остеотомии.

Корригирующие остеотомии достаточно широко используются в ортопедической практике. Вид оперативного вмешательства определяется вариантом деформации, стадией заболевания, возрастом пациента.

В ряде случаев результатом исхода лечения болезни Пертеса является преждевременное закрытие определенного участка проксимальной физарной пластинки, в результате этого развиваются деформация, укорочение шейки бедренной кости и гипертрофия большого вертела. Это приводит к нарушению биомеханики тазобедренного сустава, появлению симптома Тренделенбурга, укорочению нижней конечности, ограничению объема движений. В этом случае показаны операции по перемещению большого вертела книзу и кнаружи с резекцией его основания. В результате меняется биомеханика сустава за счет удлинения шейки бедра, снижается внутрисуставное давление, исчезает или уменьшается болевой синдром, однако данная операция не решает вопроса восстановления длины пораженной конечности, не улучшает конгруэнтность суставных поверхностей и центрацию головки бедренной кости в вертлужной впадине.

73 Глава

Раздел IX

1078 Ортопедия

Деторсионно-варизирующая остеотомия бедра. Показания:

•• дети 6–12 лет с II–III стадией заболевания по Catterall и II–III — по Stulberg;

•• выраженная трехплоскостная деформация головки бедренной кости;

•• нарушение взаимоотношений в суставе с формированием подвывиха или вывиха головки бедра;

•• нарушение походки, хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе (внутренней ротации, отведения);

•• рентгенологически — нарушение шеечно-диафизарного угла (135,0±5,8°), коэффициента покрытия (0,7±1,0), антеверсия (45–85°);

•• очаг деструкции — 2/3 диаметра головки бедренной кости.

Переднеротационные остеотомии бедренной кости показаны детям в возрасте от 6 до 9 лет с нарушением походки, хромотой, ограничением внутренней ротации в тазобедренном суставе. На рентгенограммах — ШДУ (125,0±5,8°), коэффициент покрытия (0,7±1,0), антеверсия (45–85°).

Вальгизирующая косая остеотомия бедра показана пациентам в возрасте 11–14 лет с IV стадией болезни Пертеса по Stulberg при многоплоскостной деформации проксимального отдела бедра, характеризующейся короткой шейкой бедренной кости и продолжающимся ростом большого вертела. Клинически у таких пациентов присутствуют сгибательно-приводящая контрактура, вынужденное положение нижней конечности с наружной ротацией, ограничение внутренней ротации, укорочение нижней конечности, положительный симптом Тренделенбурга.

При коррекции тазового компонента, когда процесс восстановления головки бедра завершился формированием coxa magna и дефицитом ее покрытия, целесообразно рассматривать надвертлужную остеотомию таза по Солтеру и тройную остеотомию таза.

Операция по Солтеру показана в возрасте от 5 до 7 лет при открытом Y-образном хряще.

Тройная остеотомия таза показана детям в возрасте 8–14 лет. При наличии приводящей контрактуры обязательно проводить тенотомию приводящих мышц. После операции рекомендовано наложение кокситной гипсовой повязки на срок от 6 до 8 нед с отведением нижней конечности до 45°.

Операция на тазовом компоненте увеличивает стабильность тазобедренного сустава, обеспечивает адекватное погружение головки бедренной кости во впадину, увеличивая покрытие головки бедра. Таким образом, создаются условия для биопластического ремоделирования головки бедренной кости и предотвращения формирования дистрофического коксартроза.

Прогноз

Продолжительность болезни Пертеса (первые четыре стадии) составляет 3–6 лет. Раннее и правильное лечение позволяет сократить эти сроки до 1,5– 2,5 лет и дает несравненно лучшие функциональные результаты.

73.2. Болезнь Келлера I

Определение

Болезнь Келлера I — заболевание неясной этиологии, характеризуется развитием асептического некроза ладьевидной кости стопы.

Эпидемиология

73 Глава

Раздел IX

1080 Ортопедия

Эпидемиология

Заболевание чаще встречают у мальчиковподростков в возрасте 10–16 лет, увлекающихся спортом, особенно игрой в футбол.

Клиническая картина и диагностика

Клинические признаки заболевания четкие, определяются легко, поэтому диагностика не представляет трудностей.

Первоначально появляется болезненная припухлость в области бугристости большеберцовой кости. Боль усиливается после физической нагрузки, при полном сгибании и разгибании коленного сустава, опоре на колено и пальпации.

Поражение бывает двусторонним чаще, чем при других формах остеохондропатий.

Общее состояние больных не страдает, гипертермии нет, воспалительных изменений в анализе крови нет.

При рентгенографии (рис. 73.3) выраженность изменений зависит от стадии заболевания: четко заметна фрагментация хоботкового выроста эпифиза, определяют добавочные

тени, на поздних стадиях происходят перестройка и восстановление структуры бугристости большеберцовой кости.

Лечение

Показаны ограничение двигательной активности, освобождение от занятий спортом не менее чем на 6 мес. Назначают физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры — ванны, озокерит; электрофорез с прокаином и затем с калия йодидом и кальция хлоридом). Проводят физиотерапевтическое лечение с помощью электромагнитной стимуляции на аппарате «Каскад» по 12 процедур.

Оперативное лечение показано в исключительных случаях по строгим показаниям.

73.5. Болезнь Кальве

Определение

Болезнь Кальве — заболевание неясной этиологии, характеризуется развитием асептического некроза тела одного из нижних грудных или верхних поясничных позвонков.

Эпидемиология

Болезнь Кальве выявляют у детей в возрасте от 2 до 15 лет, наиболее часто — в 4–7 лет.

Клиническая картина

Без видимой причины появляется умеренная боль в ограниченном участке спины с преимущественной локализацией в грудном отделе, иногда с иррадиацией в стороны. У ребенка появляются чувство быстрой утомляемости, склонность к малоподвижным играм.

Заболевание развивается в течение 2–3 мес.

Остеохондропатии 1081

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

При осмотре отмечают выстояние остистого отростка и даже угловой кифоз, чувствительный или болезненный при пальпации.

Повышения температуры тела, изменений со стороны крови не бывает.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограмме, особенно в боковой проекции, выявляют равномерное сплющивание тела одного позвонка сверху вниз от половины до четверти нормальной высоты с уплотнением тени позвонка и одновременным расширением межпозвонковых дисков, чаще умеренный угловой кифоз.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать от туберкулезного спондилита, травматического спондилита (болезни Кюммеля), врожденной платиспондилии.

Лечение

Необходим длительный постельный режим, при выраженной деформации — пребывание в гипсовой кроватке в комплексе с массажем, лечебной гимнастикой и бальнеофизиопроцедурами. При склонности к восстановлению структуры тела позвонка можно перевести ребенка в вертикальное положение, используя съемный ортопедический корсет.

Прогноз

Восстановительный период длительный — от 4 до 8 лет. Течение заболевания отличается относительной доброкачественностью.

73.6. Болезнь Шейерманна–Мау

Определение

Болезнь Шейерманна–Мау — остеохондропатия апофизов тел позвонков.

Эпидемиология

Заболевание проявляется у девочек в возрасте 12–14 лет, у мальчиков — в 13–16 лет. Мальчики страдают в 3–4 раза чаще.

Клиническая картина

Дети жалуются на умеренную боль и чувство быстрого утомления мышц спины. В нижнегрудном отделе позвоночника постепенно развиваются дугообразное искривление кзади без проявления сколиоза, одновременное уплощение груди,

отставание лопаток от спины.

Болезнь развивается в течение 1,0–1,5 лет, завершается формированием ригидного фиксированного кифоза с компенсаторным лордозом шейного и поясничного отделов позвоночника.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

73 Глава

Раздел IX