Бут_овс_лаб11

Додаток 1 до Ліцензійних умов Пупси (найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з ветеринарної практики

Здобувач ліцензії: Бут Олександра Володимирівна (повне найменування,

Україна, м. Київ місцезнаходження

123456789, +380678696789 ідентифікаційний код, контактний телефон - для юридичної особи)

Україна, м. Київ, вулиця Зарічна 6, кв 12 (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дані про місце проживання,

Бут Олександра Володимирівна

Подільський районний ГУ ДМС, ТТ 412321

відмітку у паспорті), серія та номер паспорта, ким і коли виданий - для фізичних осіб)

Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з ветеринарної практики.

Місце провадження діяльності Україна, м. Київ, вул. Січових Стрільців 12А.

(повна адреса)

_______________________________________________________________________________.

У разі наявності у заявника - юридичної особи філій, інших відокремлених підрозділів, за місцем розташування яких провадитиметься заявлений вид господарської діяльності, а у заявника - фізичної особи - підприємця - місць провадження заявленого виду господарської діяльності у заяві зазначається їх місцезнаходження.

особисто (бажаний спосіб отримання документів)

З порядком отримання ліцензії, Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з ветеринарної практики ознайомлений і зобов’язуюся їх виконувати.

Даю згоду на обробку персональних даних _______________________________________.

_____________________ Бут О.В. 19 листопада 2023 р.

(підпис) (прізвище та ініціали)

М.П.

Дата і номер реєстрації цієї заяви в органі ліцензування ____ __________ 20___ р. № _____

__________ Примітка. Печатка ставиться у разі її наявності у здобувача ліцензії.