Психотерапия_ПТСР_методическое_пособие

Более часто встречающаяся и менее патологичная форма проявления отрицания была названа английским автором Горером мумификацией. В таких случаях человек сохраняет все так, как было при умершем, готовое в любое время к его возвращению. Например, родители сохраняют комнаты умерших детей. Это нормально, если продолжается недолго, это создание своего рода “буфера”, который должен смягчить самый трудный этап переживания и приспособления к потере, но если такое поведение растягивается на годы, реакция горя останавливается и человек отказывается признать те перемены, которые произошли в его жизни, «сохраняя все как было» и не двигаясь в своем трауреэто проявление отрицания.

Другой способ, которым люди избегают реальности потери - отрицание значимости потери. В этом случае они говорят что-то вроде “мы не были близки” “он был плохим отцом” “я о нем не скучаю”. Иногда люди поспешно убирают все личные вещи покойного, все что может о нем напомнить - это поведение, противоположное мумификации. Таким образом пережившие утрату оберегают себя от того, чтобы столкнуться лицом к лицу с реальностью потери. Те, кто демонстрирует такое поведение, относятся к группе риска развития патологических реакций горя.

Другое проявление отрицания - “избирательное забывание”. В этом случае человек забывает что-то, касающегося покойного. Например клиент Горера, мужчина лет 35, потерявший отца в пятнадцатилетнем возрасте не мог вспомнить его внешность, даже не мог сказать рост или цвет волос. После успешно проведенной терапии горя он вспомнил внешность отца, прожил все связанные с потерей чувства и смог вернуться к нормальной жизни.

Третий способ избежать осознания потери - отрицание необратимости потери. Ворден приводил пример из своей практики - женщина, потерявшая в пожаре мать и двенадцатилетнюю дочь, два года твердила вслух, как заклинание “я не хочу, чтобы вы умирали”. Она говорила это так, как будто ее близкие еще не умерли, и она этим заклинанием может удержать их в жизни. Другой пример, когда после смерти ребенка родители утешают друг друга – «у нас будут другие дети и все будет хорошо». Подразумевается – мы заново родим умершего ребенка и все будет как было. Вариант этого поведения - увлечения спиритизмом. Иррациональная надежда вновь воссоединиться с умершим нормальна первые недели после потери, когда поведение направлено на восстановление связи, но если она становится хронической - это ненормально. Сейчас это еще и мода. У религиозных людей такое поведение выглядит немного иначе, поскольку у них другая картина мира. Тогда нормой будет критичное отнощение горюющего к происходящему, он понимает что в этой жизни уже никогда не будет вместе с покойным, и воссоединится с ним только прожив свою жизнь в этом мире так, как ее должин прожить добрый христианин или добропорядочный мусульманин. Это ожидание воссоединения после смерти не нужно разрушать, поскольку оно входит в нормальную картину мира глубоко религиозных людей.

Вторая задача горя, по Вордену, состоит в том, чтобы

Пережить боль потери

Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате.

Если горюющий не может почуствовать и прожить боль потери, которая есть абсолютно всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью терапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например, через психосоматику или расстройства поведения.

Паркс писал “ если горюющий человек должен испытывать боль утраты для того, чтобы работа по преодолнеию этой утраты была сделана, тогда все, что позволяет избегать или подавлять эту боль будет продлевать срок траура”. Реакции боли индивидуальны и не все испытывают боль одинаковой силы и проявляется она по разному.

91

У горюющего часто нарушается контакт не только со внешней реальностью, но и с внутренними переживаниями. “Вроде ничего не чувствую, даже странно” “Я думал, это бывает иначе, какие-то переживания сильные, а тут - ничего”.Боль потери ощущается не всегда, иногда переживается как апатия, отутствие чувств, но должна обязательно быть проработана.

Выполнение этой задачи осложняется окружающими. Часто находящиеся рядом люди испытывают дискомфорт от сильной боли и чувств горюющего, они не знают что с этим делать и посылают ему сообщение “ты не должен горевать”. Это невысказанное пожелание окружающих часто вступает во взаимодействие с собственными защитами человека, пережившего утрату, что приводит к отрицанию необходимости или неизбежности горя. Иногда это даже вербализуется как «Я не должна о нем плакать» или «Я не должен горевать», «Сейчас не время горевать». Тогда проявления горя блокируются, эмоции не отреагируются и не приходят к своему логическому завершению.

Избегание выполнения второй задачи достигается разными способами. Это может быть отрицание (negation) наличия боли или других мучительных чувств. В других случаях это может быть избегание мучительных мыслей. Например, могут допускаться только позитивные, «приятные» по выражению Вордена, мысли об умершем, вплоть до полной идеализации. Это тоже помогает избежать неприятных переживаний, связанных со смертью. Возможно избегание всяческих воспоминаний о покойном. Некоторые люди начинают с этой целью употреблять алкоголь или наркотики. Другие используют «географический способ» - непрерывные путешествия, или непрерывную работу с большим напряжением, которое не позволяет задуматься о чем-нибудь, кроме повседневных дел. Я знаю случай, когда человек пошел на работу в день смерти своей матери при том, что он был лектор. Такая публичная работа не дает возможности расслабитьсмя ни на секунду. То же он сделал в день похорон, прчем специально попросил перестроить расписание. Это было очень целенаправленное поведение, позволяющее избежать переживаний, связанных со смертью матери. Паркс описывал случаи, когда реакцией на смерть была эйфория. Обычно она связана с отказом верить в то, что смерть произошла и сопровождается постоянным ощущением присутствия усопшего. Эти состояния обычно нестойкие

Боулби писал “Раньше или позже, все, кто избегает всех переживаний горя, ломается, чаще всего впадает в депрессию.” Одна из целей терапевтической работы с утратой - помочь людям решить эту трудную задачу горевания, открывать и проживать боль не разрушаясь перед ней, ее нужно прожить, чтобы не нести через всю жизнь. Если этого не сделать, терапия может понадобиться позже и возвращаться к этим переживаниям будет более мучительно и трудно, чем сразу пережить их. Отсроченное переживание боли труднее еще и потому, что если боль переживается спустя значительное время потери, человек уже не может получить того сочувствия и поддержки от окружающих, которые нормально оказываются сразу после потери и которые помогают справиться с горем.

Такое охранительное поведение имеет свои причины, и с ними нужно работать отдельно до начала работы с чувствами. Необходимо выяснить причины, по которым человек избегает переживаний, связанных с болью утраты и сначала проработать их.Например, работать со страхом перед тяжелыми чувствами. Вдругих случаях необходима смена стереотипа поведения, связанного с возникшим ранее запретом на открытое проявление чувств или нужно понять как быть с сопротивление окружающих, которым некомфортно находиться рядом с человеком в остром горе.

Следующая задача , с которой должен справиться горюющий, это

Наладка окружения, где ощущается отсутствие усопшего.

Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он теряет определенный уклад жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или

92

определенного поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена и жизнь организована на новый лад.

Организация нового окружения означает разные вещи для разных людей, в зависимости от тех отношений, в которых они были с умершим и от тех ролей, которые умерший играл в их жизни. Паркс писал “ Во всяком горевании не всегда ясно, что представляет из себя потеря. Горюющий может осозновать или не осозновать те роли, которые усопший играл в их жизни. Даже если клиент не осознает эти роли, терапевту нужно для себя наметить, что клиент потерял и как это может быть восполнено. Иногда стоит проговаривать их с клиентом. Часто клиент спонтанно начинает это делать во время сессии. Часто у горюющего вырабатывается новые способы преодоления возникших трудностей и перед ним открываются новые возможности, так что происходит переформулирование потери в нечто, имеющее и позитивный смысл. Это частый вариант успешного завершения третьей задачи. Например, моя клиентка, потерявшая мать с которой находилась в очень тесной симбиотической связи, однажды сказала: «Мама умерла, и теперь я начала жить. Она не позволяла мне стать взрослой, а теперь я могу строить свою жизнь, как мне хочется. Мне это нравится»

Кроме утраты объекта, вызывающего определенные чувства и играющего определенные роли, некоторые люди во время утраты переживают чувство утраты себя, своего «я». Последние исследования показали, что женщины, определяющие свою идентичность через взаимодействия с близкими или заботу о других, потеряв объект заботы, переживают чувство утраты собственного я. Работа с таким клиентом должна быть много шире, чем просто выработка новых навыков и умения справляться с новыми ролями.

Горе часто приводит человека к сильному регрессу и восприятию себя как беспомощного, неспособного справляться с затруднениями и неумелого как ребенок. Попытка выполнять роли умершего может провалиться и это ведет к еще боле глубокому регрессу и повреждению самооценки. Тогда приходится работать с негативным образом себя у клиента. Это требует времени, но постепенно, опираясь на становящийся более позитивным образ себя клиент научается успешно действовать в тех областях жизни, столкновения с которыми ранее избегал или не справлялся с ними.

Прерывание выполнения этой задачи не дает приспособиться к потере. Люди работают против себя, сохраняя свою беспомощность. Часто такое поведение помогает избегать одиночества – друзья и близкие должны помогать и участвовать в жизни человека пережившего утрату. В первое время после трагедии это нормально, но в дальнейшем начинает мешать вернуться к полноценной жизни. Иногда неприспособленность к изменившимся обстоятельствам и беспомощность обслуживают семью. Другие члены семьи должны сплотиться в заботе об этом, беспомощном., и только тогда чувствуют себя сильными и состоятельными. Или сохраняется статус кво – семье не приходится менять образ жизни. Например, дедушка умер после долгой болезни. Пока он болел, в семье сложился определенный образ жизни, включающий в себя уход за больным, и такое положение дел по каким-то причинам всех устраивает. В этом случае семья начинает инвалидизировать овдовевшую бабушку, причем с лучшими намерениями. “Ты пережила такую трагедию. Зачем тебе работать, мы будем тебя содержать”.

Последняя, четвертая задача – это

Выстроить новое отношение к умершему и продолжить жить

В первых работах Ворден формулировал эту задачу как «изъятие эмоциональной энергии из прежних отношений и помещение ее в новые связи». Однако позже он отказался от этой формулировки, вопервых из-за некоторой ее механистичности и вовторых, из-за того, что многими она понималась как исчезновение эмоционального отношения к умершему близкому человеку. Поэтому Ворден счел необходимым

93

пояснить, что решение четвертой задачи не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку. Чувства к умершему должны сохраниться, но перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжить жить, вступать в новые эмоционально насыщенные отношения.

Многие неверно понимают эту задачу и поэтому нуждаются в терапевтической помощи для ее решения, особенно в случае смерти одного из супругов. Людям кажется, что если они ослабляют эмоциональное отношение к умершему, они тем оскорбляют его память или предают его. В некоторых случаях может возникать страх того, что новая связь может тоже закончиться и придется снова пройти через боль утраты – такое бывает особенно часто, если потеря еще свежа. В других случаях выполнению этой задачи может противится близкое окружение, например начинаются конфликты с детьми, в случае новой привязанности у овдовевшей матери. За этим нередко стоит обида – мать для себя нашла замену умершему мужу, а ребенку нет замены для умершего отца. Или наоборот: – если кто-то из детей нашел себе нового партнера – у овдовевшего родителя может возникать протест, ревность – чувство, что сын или дочь собирается вести полноценную жизнь, отец или мать остается в одиночестве. В третьих случаях выполнению четвертой задачи мешает романтическое убеждение, что любят только раз, а все остальное - безнравственно. Это поддерживается культурой, особенно у женщин. Поведение «верной вдовы» одобряется социумом. По Гарвардским исследованиям горя только 25 % вдов вступало в повторный брак, немного больше процент молодых вдов и вдовцов. И это при том, что 75% разведенных вступают в повторный брак.

Выполнение этой задачи прерывается запретом на любовь, фиксацией на прошлой связи или избеганием повторного возможного проживания утраты, если новый партнер умрет. Легко возникает чувство вины.

Эта задача наиболее трудна для завершения. Признаком того, что она не решается, горе не движется и не завершается период траура часто бывает ощущение, что «жизнь стоит на месте», «после его смерти я не живу», нарастает беспокойство. Завершением выполнения этой задачи можно считать, возникновение ощущения, что можно любить другого человека, любовь к усопшему не стала от этого меньше, но после смерти, например, мужа, можно любить новых мужчин и новых друзей. Возможно чтить память погибшего друга, но в жизни могут появиться новые друзья. Ворден в качестве примера приводит письмо девочки, потерявшей отца, написанное матери из колледжа:” Есть другие люди, которых можно любить. Это не значит, что я люблю отца меньше”.

Какой момент можно считать завершением траура, неочевидно. Некоторые авторы называют конкретные сроки –месяц, год или два. Ворден считает, что нельзя определить конкретный срок на протяжении которого будет разворачиваться реакция утраты. Ее можно считать завершенной, когда человек, переживший потерю сделает все четыре шага, решит все четыре задачи горя. Признаком этого Ворден считает способность адресовать большую часть эмоций не усопшему, а новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль остается, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но печаль спокойная, «светлая». Работа горя завершена, когда тот, кто пережил утрату вновь способен вести нормальную жизнь, он адаптивен и чувствует это, когда есть интерес к жизни, освоены новые роли, создалось новое окружение и он может в нем функционировать адекватно своему социальному статусу и складу характера.

7.6.Проводя человека через различные стадии переживания потери, горевание, тем не менее, выполняет ряд «психотерапевтических» задач.

1.Принять реальность потери. Причем не только разумом, но и чувствами.

2.Пережить боль потери. Как мы говорили выше, боль высвобождается только через боль, а это значит, что пережитая боль потери рано или поздно все равно проявиться

вкаких-либо симптомах, в частности в психосоматических.

94

3.Создать новую идентичность, то есть найти свое место в мире, в котором уже есть потеря. Это значит, что человек должен пересмотреть свои взаимоотношения с умершим, найти для них новую форму и новое место внутри себя.

4.Перенести энергию с потери на другие аспекты жизни. Во время горевания человек поглощен умершим; ему кажется, что забыть о нем или перестать скорбеть равносильно предательству. На самом деле возможность отпустить свое горе дарует человеку чувство обновления, духовного преображения, переживание связи с собственной жизнью.

Рассмотренные выше задачи горевания могут являться также и стадиями психотерапевтического процесса. Говоря о психологической помощи, следует отметить также некоторые принципы работы горя (по Г. Уайтеду).

1.Ритуал называния. Исцеление предполагает, что у потери есть имя, название; только в этом случае ее можно оплакать. Этот принцип говорит также о том, что ситуацию горя важно рассказывать, так как в ней много деталей и много энергии. Как говорил Г. Уайтед, только рассказывая историю, можно создать контекст для сострадания.

2.Горевание – это, во-первых, процесс, а во-вторых, - нелинейный процесс. Важно помнить о том, что в ходе этого процесса внутренняя жизнь меняется: в начале человек переживает душевный хаос с преобладающими негативными чувствами, а в конце возникает ощущение, что некоторые части внутреннего мира как будто перестроились, сложились в новую структуру. В связи с нелинейностью процесса нужно сказать о том, что прощание с потерей может застать в любом месте; очень часто горевание «выныривает» совершенно непредсказуемо. Человеку кажется, что он уже вполне справился с горем и может продолжать нормальную жизнь, но болезненные переживания могут застать врасплох. Воспоминания о потере неожиданно нахлынут в течение ответственных переговоров на работе, заставят плакать во время поездки на природу или вдруг погрузиться в себя посередине всеобщего веселья. Эта особенность горевания еще раз подчеркивает то, что душевная жизнь протекает по своим законам, не подчиняясь сознательной логике и имеет собственную динамику.

3.Работа с горем должна всегда признавать наличие во внутреннем опыте как клиента, так и терапевта негативного, темного. Как писал К.Г. Юнг, судьба души – это «небеса и ад» и «без переживания этой противоречивости нет опыта целостности, а тем самым нет и внутреннего доступа к священным образам». Работа со смертью – это всегда обращение сначала к темному, а лишь затем – к светлому, поэтому в терапевтическом процессе должно быть пространство для выражения негативных эмоций и темных субличностей. Однако и психотерапевт, работая с горем клиента, должен быть готов к встрече со своей тенью – чувствами досады, раздражения, разочарования и злости. Как мы говорили выше, наше отношение к смерти, по большей части, основано на страхе и страх

–это то, с чем придется столкнуться и клиенту, находящемуся в горе, и терапевту, находящемуся с клиентом. И если не испугаться этих страхов, а пойти им навстречу, то, проходя через пугающие переживания, можно преобразовать их в любящее сострадание, вернув тем самым силу страха себе. Такое преобразование страха в сострадание является целительным, так как позволяет человеку по-новому взглянуть на себя и на потерю, соприкоснуться со своей глубинной болью, увидеть ее и принять. Как сказал Эммануэль, «страх – это когда просто смотришь в зеркало и корчишь гримасы самому себе».

4.В работе с горем, по словам Г. Уайтеда, всегда есть точка прорыва. Это похоже на то, что В. Жикаренцев назвал «перекидывание монады»: «Любой процесс, завершаясь, переходит в свою противоположность. Если вы достигли чего-то, вы переходите в противоположное состояние». Применительно к нашей теме это звучит так: если человек отдался процессу горевания полностью и прошел через все его аспекты, то в конечном итоге он выйдет к чувству светлой радости и прощения. На уровне образов точка прорыва в терапевтическом процессе – это как будто в темной комнате открыли окно и в нее

95

ворвался солнечный свет. Иногда в ходе терапии таких точек может быть несколько, поэтому важно внимательно отмечать их появление.

5.Горевание требует разрешения. Если у горя есть точка начала, значит у него должно быть и окончание, но для того, чтобы этот процесс завершился эффективно, клиенту нужно чувствовать понимание и принятие со стороны консультанта. Это далеко не новые принципы консультирования, мы говорили о них и раньше, но здесь хотелось бы еще раз обратить на это внимание. В рамках психологической помощи должно быть создано психотерапевтическое пространство, которое позволило бы горю разрешиться, вылиться, выразиться, вырваться наружу, а так как горе, по большей части, - это страх, гнев, вина, обида, страдание, боль и слезы, то все эти чувства должны иметь возможность быть принятыми – бережно, осторожно и со вниманием.

6.А для этого консультанту очень важно работать с собой и со своим горем. Это важно потому, что обращение к психологической реальности, к тончайшим оттенкам переживаний, к сфере духовной и душевной жизни, соприкосновение с неизведанными тайнами бессознательного и глубиной человеческих страданий, то есть каждое наше взаимодействие с судьбой и внутренним миром другого человека, требует от нас собственной внутренней работы, неустанного поиска гармонии с собой и с миром, постоянного обращения не только к профессиональной, но и к личной ответственности, честности, открытости и этике. А это значит, что психотерапевту надо неустанно работать

ссобой, шаг за шагом осваивая пространство души (и, в первую очередь, своей), где все происходящее наполнено жизнью и непрерывным движением.

7.Еще одним принципом, который выделил Г. Уайтед, является связь между горем и сообществом. Он говорил о том, что горевание всегда приходит к сообществу, питает его и зависит от него. Этот принцип проявляется в поиске горюющим человеком новой идентичности, своего нового места в сообществе (в семье, на работе, в стране, на планете, в мире). Горевание действительно всегда в том или ином смысле приходит к сообществу, так как переживание потери требует, с одной стороны, поддержки, а с другой, - осознания того, «что я делаю в этом мире?». Поэтому, проходя через потерю и одинокость, человек больше начинает ценить связь с другими людьми, с сообществом, которая, в свою очередь, помогает ему отгоревать.

8.И последний принцип, который можно выделить при работе с горем – это помнить не только об ограниченности, конечности и смертности, но и о безграничности, вечности и цикличности. Это то, о чем мы уже говорили: любая медаль имеет две стороны, а значит в любой потере сокрыт дар. Говоря словами С. Левина, «возможно, это самое трудное искусство, которым мы можем овладеть – искусство доверять не только радости, но и страданию; умение открываться горю, каким бы оно ни было, не теряя из виду совершенство вселенной».

Говоря о различных аспектах психологической помощи при переживании потери, стоит обратить внимание и на такую тему, как:

7.7. Особенности психотерапевтической работы с людьми пережившими утрату

(с точки зрения психоаналитической концепции)

При работе в стационаре достаточно часто приходится сталкиваться с проблемой болезненной и длительной реакции людей в связи с переживанием утраты кого-либо из близких. Такая реакция может затягиваться до нескольких лет и содержать все признаки расстройства адаптации. Поэтому актуальной остается задача разработки эффективной психотерапевтической помощи при работе с данной группой пациентов.

Как известно, первый интерес к исследуемой теме был проявлен З. Фрейдом в его работе «Печаль и меланхолия». Им было обнаружено, что некоторые люди не в состоянии пережить утрату нормальным образом. Течение становится либо хроническим, либо приобретает патологические черты.

З. Фрейд выделяет, таким образом, две возможные реакции на утрату, из которых одна описывается как оправданная и нормальная, а вторая носит характер

96

патологического реагирования. Нормальным считается переживание печали, а патологический процесс обозначается как меланхолия.

При нормальной реакции горя (печали) типичны симптомы глубокой удрученности, потери интереса к окружающему миру, утраты способности любить, подавление любой активности. При этом, эти переживания остаются понятными для большинства людей, со временем они редуцируются, и человек вновь обретает душевное здоровье. Вмешательство врача или психотерапевта может быть даже нецелесообразным.

Гораздо более тяжелые симптомы отмечаются при патологическом горе. Кроме всех симптомов, характеризующих печаль, здесь могут наблюдаться тяжелые самоупреки, самоуничижение, суицидальные мысли и т. д. Отмечается очень сильная идеализация объекта и фиксация на чувстве вины.

Эта точка зрения поддерживается современными психоаналитиками. Так, в работе «Психоаналитическая диагностика» Н. Мак-Вильям также противопоставляет депрессивное («меланхолическое») состояние нормальному переживанию горя. «Люди, которые проходят процесс переживания горя нормальным образом, не становятся депрессивными, даже при том условии, что они глубоко печалятся в течение некоторого периода времени после тяжелой утраты или потери» (2, с. 294).

Что же превращает нормальное горе в патологическое? С психоаналитической точки зрения нормальный процесс горевания - это «работа, проделываемая печалью». «В чем же состоит работа, проделываемая печалью? Я полагаю, что не будет никакой натяжки в том, если изобразить ее следующим образом: исследование реальности показало, что любимого объекта больше не существует, и реальность подсказывает требование отнять все либидо, связанное с этим объектом. Против этого поднимается вполне понятное сопротивление, вообще нужно принять во внимание, что человек нелегко оставляет позиции либидо, даже в том случае, если ему предвидится замена. Это сопротивление может быть настолько сильным, что наступает отход от реальности и объект удерживается посредством галлюцинаторного психоза, воплощающего желание...

При нормальных условиях победу одерживает уважение к реальности, но требование ее не может быть немедленно исполнено. Оно приводится в исполнение частично, при большой трате времени и энергии, а до того утерянный объект продолжает существовать психически» (6, с. 214). Эта «работа» в клинике проявляется бесконечными воспоминаниями об объекте утраты и постоянным столкновением с реальностью, примирением с ней.

При патологическом реагировании этот процесс осложняется тем, что человек, переживающий утрату, рисует свое «Я» недостойным, ни к чему не годным, заслуживающим морального осуждения - упрекает и бранит себя, ждет отвержения и наказания. Он распространяет свою самокритику и на прошлое, утверждая, что никогда не был лучше. При этом, с психоаналитической точки зрения происходит инверсия, т.е. человек обращает на себя всю злобу и ненависть, предназначенную другому объекту, в данном случае объекту утраты. Указанные чувства не осознаются, объект идеализируется, агрессия направляется на себя.

Эмоции злобы и ненависти могут не осознаваться, как в силу социальной неприемлемости, так и в силу привычного паттерна поведения депрессивной личности, испытывающей сильный запрет на негативные чувства. «...для меланхолика потеря объекта любви представляет великолепный повод, чтобы проявить и пробудить амбивалентность любовных отношений, т. е. противоречивое отношение, основанное на смеси любви и ненависти... Амбивалентный конфликт придает печали патологический характер и заставляет ее проявляться в форме самоупреков, что сам виноват в потере любимого объекта, т. е. сам хотел его смерти... Поводы к заболеванию меланхолией большей частью не ограничиваются ясным случаем потери вследствие смерти и охватывают все положения огорчения, обиды и разочарования, благодаря которым в отношения втягивается противоположность любви и ненависти, или

97

усиливается существующая амбивалентность. Этот амбивалентный конфликт... всегда заслуживает внимания среди причин меланхолии» (6, с. 221). Таким образом, становится понятным, что чем больше звучит в психотерапевтической беседе тема чрезмерной идеализации объекта утраты, с одной стороны, и чрезмерные самоупреки, самообвинения, поиск наказания, с другой, тем скорее можно предположить, что отношение осложнено амбивалентным конфликтом, и существует много подавленной агрессии. Это положение достаточно легко может быть проиллюстрировано с помощью психодиагностических методик, например цветового теста отношений, когда для идеализируемого объекта выбирается самый отвергаемый цвет.

Только понимая сущность психологического процесса, происходящего при патологическом реагировании на утрату, можно, таким образом, объяснить почему так тяжело расставание с человеком, отношения с которым были достаточно сложны, пока он был жив, характеризовались обидой, недовольством и пр. Так, таким идеализированным объектом может стать муж, жена которого всю жизнь терпела его алкоголизм, хотела разводиться и т. п. Однако, указанная амбивалентность отношений не исчерпывает в полной мере отличие нормального процесса горевания от патологического. Другим важным признаком является то, что при патологическом горе, человек пытается отождествиться с потерянным объектом, самому стать им, чего нет при нормальной реакции печали.

При практической работе можно, например, услышать от пациентки, потерявшей мужа, что она испытывает чувство, что стала на него похожа или даже находится под впечатлением, что муж продолжает жить в ней. «Это не чувство присутствия. Просто он здесь, во мне. Это как будто два человека составляют одно целое. И хотя я одна, мы все время вместе, если Вам понятно, что я хочу сказать. Я не думаю, что обладаю силой воли, чтобы продолжать жить в одиночестве. Поэтому он должен быть рядом» (9 , с. 157). Такие пациенты рассказывают о том, что они начинают вести себя как другой человек, по которому они печалятся, вдруг перенимают его привычки, увлечения.

Смысл этого процесса может быть понят так, что несмотря на конфликт с любимым лицом, связь с ним не должна быть прервана, человек не в силах проделать работу по разделению. Происходит замена любви к объекту идентификацией, что и является основным запускающим механизмом заболевания, так как в этом случае потеря объекта превращается в потерю «Я», человек обращает на себя всю ненависть, предназначенную другому лицу. «Самоистязание меланхолика, несомненно доставляющее ему наслаждение... дает ему удовлетворение садистических тенденций к ненависти, которые относятся к объекту и таким путем испытали обращение на самого себя» (6 , с. 222).

Патологическое отождествление с утерянным объектом, таким образом, обедняет и угрожает личности больного. Он становится неспособен выбирать новые объекты привязанности. При этом конфликт со значимым лицом переходит в глубокий внутренний конфликт.

Итак, основными признаками, характерными для длительного и патологического реагирования на утрату, с психоаналитической точки зрения являются противоречивое отношение к объекту привязанности, основанное на смеси любви и ненависти, невозможность расстаться с ним и сохранение отношений путем идентификации.

Чрезмерная фиксация на чувстве вины, что постоянно можно наблюдать при тяжелых депрессиях, с этой точки зрения представляет собой самоистязание. Больным через самоистязание удается мстить первоначальным объектам, и погружение в болезнь имеет смысл не проявить непосредственно свою враждебность к этим близким людям.

Такое понимание позволяет обозначить основное направление психотерапевтической помощи при патологическом горе в отличие от нормального. При нормальной реакции горя помощь может заключаться в эмоциональной поддержке человека, эмпатическом выслушивании, сопровождении его в «работе, проделываемой

98

печалью», когда реальность выносит приговор, что любимого объекта больше нет, и человек оказывается перед выбором, хочет ли он разделить ту же участь, или же найти новые объекты привязанности, новые смыслы и цели. При патологическом же процессе, осложненном указанными выше предпосылками, работа, помимо этого должна заключаться в высвобождении аффекта обиды, разочарования и ненависти, проживании, осознании и интеграции этих чувств, а также противодействии попыткам отождествления с объектом и поддержании связи с ним таким патологическим путем. Такое отождествление, в конечном счете, основано на использовании достаточно примитивного защитного механизма отрицания, обеспечивает иллюзорное сохранение объекта, что лишает человека свободы для новых привязанностей и переводит страдание в хроническую форму.

Кроме того; значительная часть работы должна быть направлена на укрепление самооценки больных, изменение их отношения к себе, хотя на первый взгляд, это не имеет отношения к сути процесса переживания утраты.

Однако, современными психоаналитиками доказано, что предрасположенность к патологическому реагированию депрессивного характера, возможности для декомпенсации при создании стрессовых условий закладываются в раннем детстве и основаны на неудовлетворительных отношениях с родительскими фигурами, в основном с матерью.

Психодинамический механизм возникновения заниженной самооценки, глубинного чувства неприятия себя заключается в переживании человеком опыта раннего отвержения, вследствие чего у ребенка появляется ощущение, что его не любят, и, в свою очередь, невозможность любить себя - ведь для того, чтобы себя оценить, нужно испытать чувство любви к себе, а тот, кого не любят, не может любить самого себя. «Эта пониженная самооценка поддерживается еще и тем, что в этом возрасте ребенок не имеет возможности для сравнения, он не в состоянии реалистически оценить, что его родители не способны к любви; для него является очевидным, что его мир – это мир его родителей»

(5, с. 131).

Неспособность родителей к любви означает, что опыт их общения с ребенком может быть основан на непонимании, неприятии и отвержении.

Для ребенка же мать является источником удовлетворения всех его потребностей, для чего необходима ее постоянная и неизменная доброжелательная склонность и забота. Интериоризация матери является чрезвычайно важной частью духовного становления ребенка: то, какую позицию занимает мать в своем переживании связи с ребенком, определяет его отношение к себе в будущем. Внутренний образ матери, то что психоанализ называет интроекцией или инкорпорированием, отражается позднее в нашей позиции по отношению к самому себе. «Тот, кто имел счастье представлять себе образ любящей матери, получает любящую поддержку в своей самооценке, тот, кто имел несчастье представлять себе свою мать жестокой и отвергающей его, не имеет глубинной любящей опоры и в течение длительного времени нуждается в новых опытах любовной поддержки со стороны, он верит в любовь и надеется ее встретить» (5, с. 120).

Теперь становится понятным, что преувеличенное и патологическое реагирование на потерю может быть объяснено тем, что при новой актуальной травме возобновляется и оживает старый нерешенный конфликт неудовлетворяющего взаимодействия с матерью. Новый объект вновь разочаровывает, покидает, отвергает, что служит основой для возникновения глубокого чувства безнадежности, ощущения несправедливости окружающего мира, апатии.

При этом причину этой новой потери депрессивный человек привычным образом видит в самом себе, так как маленький ребенок может объяснить причину того, что мать отвергает или покидает его своей собственной «плохостью». Человек с раннего возраста привыкает избегать непосредственного. выражения агрессии в адрес значимых лиц, так как они чрезвычайно важны для него.

99

Эта же идея разрабатывается современными психоаналитиками. Так, Н. МакВильямс пишет: «Дети экзистенциально зависимы. Если те, от кого они вынуждены зависеть, ненадежны и недостаточно хороши, дети имеют выбор между соприкосновением с подобной реальностью, или жизнью в хроническом страхе и отрицании его. Они верят, что источник их несчастий находится в них самих, таким образом сохраняя ощущение, что улучшение себя может изменить ситуацию. Обычно люди идут на любого рода страдания, чтобы избежать беспомощности. Клинический опыт свидетельствует о том, что человек склонен предпочитать иррациональную вину признанию слабости» (2, с. 300).

Н. Мак-Вильямс также вносит новые аспекты в понимание привычки депрессивных людей избегать проявления агрессии или обращать ее против себя, кроме указанного отождествления с объектом, на которое указывал З. Фрейд. «Если кто-то, пережив болезненный опыт сепарации, верит, что именно собственные плохие качества привели к сепарации с любимым объектом, он может очень сильно стремиться к тому, чтобы испытывать только позитивные чувства к тому, кого любит. В контексте становится понятно сопротивление депрессивных людей признанию собственной, даже вполне естественной враждебности» (2 , с. 299).

Именно поэтому, работа с депрессивными пациентами предполагает определенную конфронтацию с их стремлением избегать проявления агрессии, вступать с терапевтом в отношения зависимости и т. д.

Кроме того, работа с такими пациентами будет эффективной, если терапевт будет фокусироваться не только на актуальной травме, в связи с переживанием утраты, но и выявлять элементы патологического реагирования, связанные в ряде случаев со «звучанием» психологической травмы, произошедшей задолго до актуальной, во время их психологического становления, формирования чувства собственной идентичности и ценности собственного «Я».

На основании вышесказанного нами были условно выделены следующие этапы при оказании психотерапевтической помощи в связи с переживанием утраты.

1. Установление контакта.

На этом этапе важно определить мотивацию клиента, его заинтересованность в результатах терапии, позитивное или негативное отношение к помощи вообще и к терапевту, в частности.

В этой связи следует отметить, что те пациенты, у которых утрата произошла сравнительно недавно достаточно легко идут на установление контакта, имеют сильную мотивацию на работу, просят выделить им дополнительное время, что по-видимому объясняется тяжестью состояния. Та же группа больных, у кого утрата произошла давно, часто настолько привыкают к своему состоянию, что выраженного запроса на помощь не предъявляют. Некоторые из них идут на контакт достаточно настороженно, демонстрируют выраженное сопротивление, часто обесценивают любые попытки психологической помощи. Этот феномен может быть обусловлен как появлением вторичных выгод от болезни, так и, часто неосознанным, но глубоким ощущением враждебности окружающего мира, чувством безнадежности и уверенностью, что никто им помочь не сможет.

Поэтому, установление контакта с этой группой больных следует начинать именно с попыток формирования положительной установки на работу с психологом, психотерапевтом, создания мотивации на выздоровление. Эта задача может быть выполнена путем разъяснения, в чем заключается психологическая помощь, разграничения задач медикаментозной коррекции и психотерапии, проговаривании опасений и тревог со стороны пациентов.

2. «Работа горя» как жизненный этап.

На первых же психокоррекционных сессиях бывает целесообразным разъяснение пациентам сути происходящих с ними процессов, и основных стадий процесса горевания.

100