Психотерапия_ПТСР_методическое_пособие
.pdfФедеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Московский государственный медико-стоматологический
университет
Факультет клинической психологии
Кафедра психологического консультирования, психокоррекции и
психотерапии
Методическое пособие по дисциплине специализации
«Психологическое консультирование и психотерапия посттравматического стрессового расстройства и кризисных состояний»
Москва, 2015
1
ПЛАН.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ: КРИТЕРИИ И
СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ, КРИТЕРИИ КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ. ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КРИЗИСА
1.1.Травматические кризисы
1.2.Внутренние кризисы, кризисы становления
1.3.Стадии кризиса
Глава 2. СТРЕСС ПО Г.СЕЛЬЕ. ПОНЯТИЕ СТРЕССА, ПРИЧИНЫ СТРЕССА,
ПОКАЗАТЕЛИ СТРЕССА.
2.1.Теоретические подходы к изучению стресса.
2.2.Причины стресса. Стрессор, стрессовая реакция, физиология стресса. 2.2.1.Стрессор 2.2.2.Стрессовая реакция
2.2.3.Физиология, патофизиология стресса. 2.2.4.Показатели стресса. 2.2.5.Стресс-лимитирующие системы.
2.3.Определение стресса. Понятия эустресса и дистресса 2.4.Общий адаптационный синдром по Селье, периоды мобилизации адаптационных резервов.
2.4.1.Общий адаптационный синдром (ОАС).
2.4.2.Субсиндромы стресса.
2.5.Факторы, влияющие на стрессовую реакцию
Глава 3. ВИДЫ СТРЕССОВ.
3.1.Эмоциональный стресс
3.2.Травматический стресс
3.2.1.Типы травматических ситуаций: 3.3. Боевой стресс
3.3.1.Адаптационный потенциал личности.
3.4.Боевая травма.
3.5.Реакции личности в экстремальной ситуации боевого стресса.
Глава 4. ОСТРЫЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕССОВУЮ СИТУАЦИЮ. ЭКСТРЕННАЯ
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЧС.
4.1.Стадии состояния людей после травмирующих ситуаций (в динамике) (Решетников)
4.2.Экстренная психологическая помощь
4.3.Психическая дезадаптация
4.4.Групповая психологическая помощь (психологический дебрифинг).
Глава 5. ОТСРОЧЕННЫЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕССОВУЮ РЕАКЦИЮ.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР).
5.1.Стадии формирования постстрессовых нарушений
5.2.Что такое посттравматическое стрессовое нарушение, понятие о травме. Эпидемиология.
5.3.Характеристика психогенных расстройств.
5.4.Теоретические модели травматического стресса и ПТСР.
5.5.Общее представление о посттравматическом стрессовом синдроме
5.6.Типы ПТСР
5.7.Диагностика ПТСР
2
Глава 6. ПСИХОТЕРАПИЯ ПТСР.
6.1.Возможные подходы к коррекции ПТСР 6.2.«Особенности психотерапии ПТСР»
6.4.Цели посттравматической терапии.
6.5.Фармакотерапия, способы применения.
6.6.Стратегия психотерапии ПТСР.
6.6.1.Индивидуальная психотерапия 6.6.2.Групповая психотерапия.
6.5.Психотерапия разных психологических школ.
6.5.1.Психодинамическая психотерапия
6.5.2.Бихевиоральная терапия
6.5.3.Когнитивная терапия
6.5.4.Психосоциальная, семейная терапия
6.5.5.Гипносуггестивная терапия
6.5.6.Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия
6.5.7.Гештальт-терапия
6.5.8.Нейро-лингвистическое программирование
Глава 7. ГОРЕ, СКОРБЬ и ТЯЖЕЛАЯ УТРАТА
7.1.Смерть и работа горя 7.2. Острое горе
7.2.1.Картина острого горя 7.2.2.Болезненные реакции горя
7.3.Фазы нормального горя (Василюк Е.) 7.4. Работа с детьми, пережившими утрату
7.5. Основные принципы психологической поддержки и психотерапии лиц, находящихся в состоянии горя.
7.6.Психотерапевтические задачи
7.7.Особенности психотерапевтической работы с людьми пережившими утрату
Глава 8. ПСИХОЛОГИЯ НАСИЛИЯ
8.1.Виды насилия
8.1.1.Психологические последствия насилия у детей
8.2.Сексуальное насилие.
8.2.1.Эпидемиология
8.2.2.Теории образования ПТСР
8.2.3.Особенности и клиническая картина 8.3.Четыре основных эмоциональных состояния сексуального насилия.
Глава 9. ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕКАНИЯ ВНУТРЕННИХ КРИЗИСОВ
9.1. Возрастные особенности развития экзистенциальной сферы 9.2.Экзистенциальные кризисы.
9.3.Симптоматика.
9.4.Возрастные кризисы.
9.5.Принципы кризисной интервенции
9.6.Чувства в кризисе.
3
ВВЕДЕНИЕ |
|
Кризисная психология и психотерапия |
относительно новые, но интенсивно |
развивающиеся сферы психологической практики. Своим возникновением они обязаны,
прежде всего, негативным плодам цивилизации техногенным катастрофам, военным
действиям, авариям. Исследования психического состояния людей - участников, жертв или свидетелей подобных событий либо стихийных бедствий - выявили многих наличие различных нарушений психики, в том числе и особого состояния – посттравматического стрессового расстройства. Общество постепенно осознало, наличие проблем дезадаптации
ветеранов войн, свидетелей аварий на АЭС, природных {катастроф и других
экстремальных событий). Выявление большого количества суицидов, актов насилия,
совершаемых бывшими участниками войн, нарушений психики и проблем дезадаптации у жертв и свидетелей катастроф заставило развернуть программы по изучению долговременных последствий травматических событий и способов их профилактики и устранения.
Таким образом, появились клинические теории кризиса и соответствующие разделы в медицине катастроф. Однакo, понимание кризиса и кризисной ситуации в психологической практике несколько шире, нежели в клинической. Понятия кризиса развития, жизненных кризисов разрабатывались в рамках психологии личности и психологии развития, и исследования в этих областях также предоставили информацию о возможных серьезных неблагоприятных последствиях кризисов, не связанных с глобальными и широкомасштабными бедствиями. Например, к намерению совершить самоубийство человека могут привести и безответная влюбленность, и потеря работы и чувство вины за вынужденные преступления, совершенные во время военной службы.
Кризис как поворотный пункт человеческой судьбы, в котором рушатся сами основы предыдущей жизни, а новой еще не существует, требует особого подхода и специфических форм помощи человеку, его переживающему.
К счастью, большинство людей могут справиться с кризисом самостоятельно, причем это утверждение верно и по отношению к жертвам травматических событий. Часто задача профессионала состоит, прежде всего, в выявлении потенциальных возможностей преодоления кризисного состояния и их активизации либо в определении степени риска развития кризиса в неблагоприятном направлении.
Кризис - это, прежде всего состояние потери, утраты (утратить можно убеждения, веру;
прошлую жизнь, любимого человека, детство или базовые иллюзии; в любом случае,
нужно учиться жить без утраченного и создать нечто новое) и затем - экзистенциальный
4
выбор между продолжением жизни и отказом от нее (реальным или символическим).
Поэтому своего рода «алгоритм» работы с кризисной проблематикой рассматривается на примере помощи человеку, понесшему утрату, и помощи при суицидальном поведении.
Основная часть пособия посвящена практически проблемам кризисной интервенции.
В первой главе излагаются общие представления о кризисе и кризисных ситуациях,
классификация кризисов, особенности, принципы кризисной помощи; во второй главе рассматриваются понятия стресса, причины, показатели и факторы, влияющие на адаптацию к стрессу. В третьей главе даются определения и механизмы возникновения эмоционального, травматического, боевого стресса и боевой травмы. В четвертой главе дается определение острой стрессовой реакции и формы экстренной психологической помощи. В пятой главе вводятся диагностические критерии посттравматического стресса и определяются факторы, которые являются важными при развитии ПТСР. В шестой главе описаны методы работы с ПТСР, предложена общая стратегия ПТСР, особенности психотерапии ПТСР в разных направлениях психотерапии. В седьмой главе рассматривается кризисная помощь человеку, переживающему горе. Психологические особенности у жертв насилия рассматривается в восьмой главе. В девятой главе предложены к ознакомлению течение и осложнения, которые возникают при внутренних кризисах.
5
Глава 1 КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ:
КРИТЕРИИ КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ
ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КРИЗИСА
Кризисная психология и кризисная психотерапия - это новые области науки и практики, поэтому ключевые понятия, такие как кризис и кризисное состояние, пока еще не имеют четких дефиниций. Кризис - это либо событие, либо состояние человека в данный период времени, которое оказывает очень мощное влияние, как на самого человека, так и на его жизнь. Кризис - (от греч. кrisis – решение, поворотный пункт, исход).
В клинической теории кризиса эти понятия обычно связываются с травматическим или катастрофическим событием, а в кризисном психологическом консультировании наряду с этим используется представление о кризисе как о состоянии, характерном для критических периодов в естественном течении человеческой жизни. Существует медицинское и психотерапевтическое понятие кризиса, общим в них является понятие «перевала», некой высшей точки (мед. кризис – перелом в течение болезни). Но если медицина рассматривает кризис как неизбежный этап в течение заболевания, то психология придерживается несколько иного взгляда на это понятие. В психологии кризис событие неизбежное, но необходимое-это движущая сила для развития личности.
Таким образом, психологическое и клиническое определения кризиса различаются. Психологи понимают кризис как острое эмоциональное состояние, возникающее при блокировании целенаправленной в жизнедеятельности человека, как дискретный момент развития личности. Характерно то, что человек не может преодолеть кризис способами, известными ему из прошлого опыта. В клинической теории кризиса это понятие используется для обозначения такой реакции на опасные события, которая переживается как болезненное состояние. Такое понимание кризиса, сужая границы понятия, оказывает влияние на формирование критериев кризисного состояния. Например, в клинической теории кризиса одним из основных критериев считается наличие в недавнем прошлом ситуации, опасной для здоровья или жизни человека. Oднако, если мы будем определять кризис как состояние экстремального напряжения сил для преодоления принципиально новых препятствий, понимание кризисной помощи и представление о тех, кто в ней нуждается, станет более широким.
Обычно человек может самостоятельно преодолеть кризисное состояние. В начале кризиса усиливаются напряжение и тревога, затем активизируются стратегии решения проблем. для разрешения кризиса и облегчения состояния используются все психологические и физические ресурсы. В этот период человек восприимчив к самой минимальной помощи и может извлечь значительную пользу из простой поддержки и выслушивания. Поэтому кризисное состояние не входит в категорию болезненных нарушений, это – «нормальная реакция человека на аномальные события».
В процессе преодоления кризиса человек может приобрести новый опыт, расширить диапазон адаптивных реакций. С другой стороны, в том случае, если человек склонен реагировать на кризис дезадаптивными реакциями, кризис может углубиться, а болезненное состояние - усилиться. Развитие клинических симптомов вызывает новые дезадаптивные реакции, которые могут принять кaтастpoфический характер и привести к тяжелым нарушениям психики, смерти или суициду.
Негативные изменения в результате кризиса (Осложненные кризисы)
Многие негативные изменения мыслей, чувств, поведения и физического состояния в кризисном состоянии по симптомам соответствуют категориям международной классификации психических болезней (здесь и далее МКБ-l0). Очень часто характер изменений таков, что мы не можем говорить о каком-то конкретном заболевании; изменения проявляются в комплексе, специфическом для разных групп расстройств.
Рассмотрим эти группы в порядке категорий МКБ-l0. Депрессивный эпизод(32)
6
Рекуррентно депрессивное расстройство (33) Социальные фобии (40.1)
Специфические (изолированные) фобии;(40.2)
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (41.2) Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации (43) Бессонница неорганической природы (51.0)
Ночные ужасы (51.4) Кошмары (51.5)
Отсутствие или потеря полового влечения (52.0)
Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (52.1) Вагинизм неорганической природы (52.5)
Тревожное расстройство личности (60.6)
Хроническое изменение личности после пережитой экстремальной ситуации (60.2) Расстройство сексуальных отношений (66.2)
Конечно, на почве пережитой кризисной ситуации могут возникнуть (или обостриться) и иные нарушения. Фактически все категории МКБ-l0 так или иначе соотносятся с рассматриваемой темой, поэтому предложить единый универсальный рецепт кризисной психотерапии не представляется возможным. В каждом конкретном случае приходится проводить тщательную индивидуальную диагностику и индивидуально составлять план терапии, включающий в себя комбинацию разнообразных приемов, не только тех, о которых идет речь в следующих разделах пособия, но и многих других. Затяжной, хронический (осложненный) кризис приводит к социальной дезадаптации, невротическим и психосоматическим расстройствам, суицидальному поведению. Ниже предложена классификация кризисов, перечислены и описаны основные типы кризисов.
1.Внешний кризис – как тяжелое переходное состояние, вызванное стрессом, болезнью, травмой, опасным событием.
2.Внутренний кризис – как эмоционально значимое событие, состояние в жизни человека или радикальное изменение статуса.
Внутренние кризисы делятся на:
экзистенциальные возрастные.
Внешние кризисы в свою очередь можно разделить на:
-Техногенные (натурогенные)- состояния, возникающие вследствие природных катаклизмов (наводнения, землетрясения, катастрофы).
-Социогенные – экстремальные переживания, созданные другими людьми (войны, насилие, терроризм).
Квнешним социогенным кризисам также относятся отдельные формы:
-тяжелое (смертельное) соматическое заболевание, травма
-потеря близкого человека.
Еще одно общее название внешних кризисов – травматические кризисы
1.1. Травматические кризисы
Травматические кризисы вызываются экстремальными ситуациями, приводящими к серьезным негативным последствиям, то есть ситуациями угрозы потери здоровья или жизни (природные и техногенные катастрофы, дорожные аварии, нападения, несчастные случаи и т. п.).
Подобные события, независимо от их результатов, существенно нарушают базовое чувство безопасности человека и могут приводить к развитию болезненных состояний - травматического и посттравматического стресса, других невротических и психических
расстройств. |
|
|
Кризис целостности спровоцирован угрозой целям |
или |
системе ценностей, |
«перекрытием» источников жизненного смысла |
(блокада |
жизненных целей, |
7
представление о невозможности самоактуализации, разрыв между «должным» и «сущим», а между собственной жизнью и жизнью окружающих). Результирующая всех этих воздействий выражается в утрате жизненного смысла, интереса к жизни, перспективы, а следовательно, и стимулов к деятельности. Возникают феномены отчуждения и безнадежности. Появляется отрицательное эмоциональное отношение к жизни: от ощущения ее тягостности, мучительности до отвращения. Подобные состояния могут возникать как в итоге длительного ряда жизненных трудностей, так и под действием острых, одномоментных тяжелых психотравм. Любое изменение в жизни означает потерю некоторых аспектов привычных представлений о собственном «Я» и объекте, неизбежно влекущую за собой их постоянное тестирование и ревизию. Такой кризис трудно выявить. Обычно при таком, кризисе чаще обращаются к друзьям или родственникам, а не к профессиональным психотерапевтам.
Кризис «пересадки корней» - это ситуация, когда человек как бы переходит в иную культурную, информационную и коммуникативную среду. Для многих людей этот кризис связан со вступлением в брак. Многое зависит от качества «почвы», на которую они, попадают.
Особая форма внешнего кризиса, кризис лишения представляет собой наиболее частый тип, он связан с утратой близкого человека. Реакция на утрату особенно тяжела, когда отношения с утраченным человеком были сложными и ничего уже не исправить. Это событие может вызвать травматический кризис, если оно неожиданно, если смерть безвременна и трагична. Но даже если это событие естественно и закономерно, оно заставляет страдать, горевать об умершем, по-другому увидеть свою собственную жизнь и изменить систему ценностей.
Ситуационный кризис - это некая утрата, не связанная с потерей близкого человека. Эмоционально значимой утратой, вызывающей переживания, могут оказаться события, не столь трагичные на первый взгляд: разрушение Советского Союза, разрушение социалистической системы (не только для людей старшего поколения), кража, особенно кража из личного жилища, утрата невинности, измена, гибель домашнего животного.
1.2. Внутренние кризисы, кризисы становления
На разных этапах жизни люди могу переживать психологические кризисы, оказываясь перед необходимостью выдержать новые испытания, связанные с взрослением и достижением социальной зрелости. Без этого невозможна социализация, поскольку по мере превращения ребенка во взрослого требования к нему и его ответственность возрастают. Вот несколько примеров таких испытаний: поступление в школу, экзамены, первая работа, безработица, смена работы или специальности, эмиграция.
Кризисы развития и кризисы жизни Эти кризисы связаны с особенностями человеческого существования и постоянными
изменениями в жизни человека. Появление новых качеств, физиологических и психологических, зачастую требует перестройки всего организма и личностных изменений, что само по себе может быть трудным и болезненным. С точки зрения статистической нормы, кризисы развития считаются нормативными, однако каждая конкретная история жизни имеет свою вариацию кризисных периодов.
Кризис по определению означает «развилку на дороге» или поворотную точку. это подразумевает напряженное, тревожное состояние, которое не может переноситься индифферентно. Кризис ограничен во времени: что-то должно измениться, нельзя оставаться в кризисе постоянно. Решение любого кризиса невозможно без решимости на какое-либо действие.
Все жизненные кризисы подобны матрешке. Тяжело, когда человек не выходит из очередного кризиса, а накапливает их. Множественные кризисы, к сожалению, достаточно обычны и с высокой вероятностью вызывают очень серьезные проблемы. Прежде чем завершится приспособление к первому стрессору, дальнейшее развитие кризиса требует
8
расходования ресурсов, которые и без того уже достаточно истощены. Многочисленные трагические события не обязательно ведут к психологическим нарушениям, но повышают их вероятность больше, чем одиночный кризис.
Каждый кризис характеризуется индивидуальным и, присущим только ему признаками, соответственно, используются разные виды помощи и выбираются разные профилактические мероприятия. Интервенция, или вмешательство в кризис, осуществляется по определенным принципам, исходя из особенностей данного кризиса. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению либо к патологической дезадаптации индивида, выражающейся в очерченных психопатологических состояниях и расстройствах.
Можно условно выделить следующие стадии таких кризисов: развитие кризисной проблематики, пик проблемы, кризис
1.3. Стадии кризиса
1. Развитие кризисной проблематики. Можно описать два варианта такого развития: а) накопление нерешенных, второстепенных проблем, в конце концов, достигает кризисной точки. Незначительная последняя проблема обычно является той каплей, которая переполняет чашу терпения; б) человек ожидает важного, центрального события, без которого невозможно избежать на самом деле или по его представлениям. В процессе приближения этого события развивается кризис.
2. Пик проблемы. Страх перед тяжестью проблемы может быть настолько сильным, что, когда она достигает своего пика, у человека не остается психологических ресурсов. Решающая ситуация - экзамен, смерть, развод, побег из дома, потеря работы и т. д. - оказывает громадное давление на человека, который. Уже исчерпал большую часть психологических сил.
3. Кризис (после события). Поскольку для кризиса характерно ощущение невыносимости происходящего, человек напрягает все свои силы, чтобы каким-то образом изменить ситуацию, разрешить проблему всеми известными способами. Если же кризисная ситуация приобрела травмирующий характер, последующий кризис похож на травматический.
Кризис может привести или к разрешению проблемы, приобретению нового опыта, развитию личности, или к развитию болезни, регрессии, стагнации.
9
Глава 2. СТРЕСС ПО Г.СЕЛЬЕ. ПОНЯТИЕ СТРЕССА, ПРИЧИНЫ СТРЕССА,
ПОКАЗАТЕЛИ СТРЕССА.
2.1. Теоретические подходы к изучению стресса.
Основоположником учения о стрессе является Ганс Селье (1907 - 1982 гг.). Началом утверждения основ теории стресса считают знаменитую статью Г. Селье «Синдром, вызываемый различными повреждающими агентами», опубликованную в 1936 году. 74 строки этой статьи произвели глубокое впечатление на физиологов, врачей, ecтествоиспытателей, а затем психологов и социологов, и ряда других специалистов всего мира. Речь шла о том, что самые различные неблагоприятные факторы: холод, тепло, облучение рентгеновскими лучами, инъекция адреналина, инсулина, чисто физические травмирующие воздействия, боль и многие другие - вызывают обычно одинаковый ответ организма, получивший у Селье название «общий адаптационный синдром» (ОАС). Это и есть стресс.
Явление стресса Селье изучал на крысах. Подвергнув крыс воздействию стрессоров — факторов, способных возбудить стрессовую реакцию, Ганс Селье определил специфические изменения, происходящие на физиологическом уровне. Он сделал вывод о том, что независимо от источника стресса организм всегда реагирует одинаково. Результаты исследований Селье были впервые опубликованы в его ставшей классической книге «Стресс в нашей жизни».
Ганс Селье определял стресс как «универсальную реакцию организма на различные по своему характеру раздражители». Это значит, что хорошие события (например, повышение на работе), к которым мы должны приспосабливаться, и плохие (например, смерть любимого человека), к чему мы тоже должны приспосабливаться, физиологически выражаются совершенно одинаково.
Исследования Селье оказались настолько интересными и важными, что у него появилась масса последователей. Одним из них был А. Т. У. Симеоне, который описал эволюцию психосоматических заболеваний в своей классической работе «Самонадеянный мозг человека». Симеоне утверждает, что человеческий мозг (в частности, большие полушария) не смог развиться до такой степени, чтобы справляться со стрессами XX века в нужном ритме. Например, когда наша самооценка находится под угрозой, мозг программирует человека на реакцию борьбы или бегства. Если угроза самооценке исходит из страха публичного выступления, то ни борьба, ни бегство не будут адекватной реакцией на ситуацию. Постепенно наш организм выработал реакцию, которая крайне вредна для него самого. Стрессовый продукт подрывает организм, в результате возникает психосоматическое заболевание.
В дальнейшем исследователи, работавшие после Кэннона, Селье и Симеонса, также изучали влияние стресса на процессы, происходящие в организме. Стюарт Вулф первым понял, что стресс влияет на функцию пищеварения. Лоуренс ЛеШан изучал влияние стресса на развитие раковых заболеваний. Джордж Энджел прояснил взаимосвязь стресса и язвенного колита. Мейер Фридман и Рэй Розенман установили связь между переживанием стресса и ишемической болезнью сердца. Вулфф занимался изучением стресса и головных болей.
Другие же разрабатывали различные способы лечения людей, чьи заболевания возникли на почве стресса. Например, Карл Симонтон, утверждавший, что заболеванию раком подвержены люди определенного склада личности, добавил один компонент к существовавшей тогда стандартной процедуре психотерапии. Он заключался в визуализации успешного исхода операции по удалению злокачественной опухоли. Для некоторых людей, страдавших головными болями, Бадзинский с успехом применял метод биологической обратной связи. Герберт Бенсон, кардиолог, изначально заинтересовался
10