17. Психотерапия при биполярном аффективном расстройстве. Принципы, приемы, задачи клинического психолога.

Задачи клинического психолога:

- Информирование об особенностях течения БАР, о возможных рисках, связанных с этим расстройством; о формах помощи и самопомощи; о группах поддержки и форумах для больных БАР и их родственников;

- Сопровождение лечебного процесса;

- Поддержка близких;

- Необходимость фармакотерапии: формирование приверженности к лечению

Психотерапия

В протоколе лечения этого расстройства на первом месте стоит когнитивно-поведенческая терапия, которая помогает пациентам выявлять иррациональные мысли, суждения, эмоции и успешно справляться с ними.

Одна из главных техник внутри этого подхода – ведение дневника настроения.

Это полезно, так как наблюдение за собой позволяет лучше ориентироваться в своем психическом состоянии и контролировать его. Это необязательно подробное описание своего настроения. Можно просто в календаре помечать солнышком или тучами свое самочувствие. И если две недели одни сплошные тучи или, наоборот, одни солнышки, которые с каждым днем все ярче, это уже явно депрессивный или маниакальный эпизод. Значит пора сходить к доктору.

Планирование и четкое следование пунктам плана, которые практикуются в КПТ – тоже очень хорошая профилактика рецидивов, потому что этот приём позволяет человеку ощутить контроль над жизнью и собственную эффективность. Кроме того, благодаря четкой ритмике очень легко заметить сбой в состоянии и вовремя его скорректировать. Но здесь важен контроль со стороны, поскольку у пациента, как правило, снижена критичность в периоды мании и снижено ощущение собственной значимости и ценности в периоды депрессии. То есть нужен помощник – психотерапевт, близкий человек, друг, – кто помогал бы контролировать исполнение намеченных планов.

Полезно будет составить вместе с клиентом памятки о том, как изменяется его состояние в периоды депрессии и мании.

Также эффективна семейная терапия.

Одна из ее ключевых задач – научить близких и самого пациента понимать свои потребности и выражать их напрямую. За определенным поведением всегда стоят определенные потребности. Человек, например, не произносит прямо, что ему не хватает тепла, доброты, нежности от близких, а проявляет это депрессивными мыслями, говорит, что ему не хочется жить.

В целом от поведения близких зависят перспективы лечения больного члена семьи. Но очень часто психическое заболевание совершенно непонятно родным, вызывает у них гнев, неприятие, раздражение. «Депрессия — это когда война или кто-то умер, а какая депрессия может быть, когда у него все есть?». Точно так же вызывают гнев маниакальные эпизоды, когда неуправляемость и чудачества пациента родные списывают на его скверный характер. Поэтому включение семьи в терапию крайне обходимо – для информирования о заболевании, обсуждения сомнений и тревог, создания поддерживающей среды.

18. Психоаналитический подход в терапии тревожно-фобических расстройств. Причины возникновения. Стратегии терапии.

Тревожно-фобические расстройства – группа расстройств, в клинической картине которых преобладает опредмеченнная тревога, страх определенных ситуаций или объектов, не представляющих реальной опасности.

Среди факторов риска развития ТФР выделяют:

1) Психологические факторы

Общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность. С раннего детства проявляются личностные особенности в виде робости и боязливости, повышенной впечатлительности, нерешительности.

2) Социальные факторы

Наличие психотравмирующих событий в детстве (эмоциональная депривация или смерть одного из родителей). Кроме того, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами указывают как на дефицит эмоционального тепла, так и гиперпротекцию в семейном анамнезе.

3) Когнитивная модель

дисфункциональных убеждений пациентов с ТФР относительно себя, окружающего мира и поведения других людей. А «безопасное» избегающее поведение не позволяет пациентам с фобиями разубедиться в своем искаженном восприятии.

Психоаналитический подход.

Согласно психоаналитическим взглядам, фобии формируются из-за личностных конфликтов, возникших на эдипальной стадии развития, Инфантильные личностные конфликты наряду с эндогенными являются одной из первичных причин формирования личности и психопатологии. Личностное развитие можно описать как иерархическую систему личностных конфликтов той или иной степени осознаваемости. При неосознаваемости конфликты порождают тревожность, а психологические защиты, направленные на нейтрализацию конфликтов, ведут к деструктивным вариантам поведения. При осознаваемости конфликтов они разрешаются путем конструктивного поведения, и конфликты не расцениваются как невротические. Невротические личностные конфликты неосознаваемы пациентом и для их выявления и осознания причин личностных проблем и клинических проявлений требуется работа с бессознательной частью психической сферы.

было выявлено 9 превалирующих комплексов отрицательных аффектов, или комплексов неполноценности, сформированных соответствующими по психосоциальным характеристикам личностным конфликтам, и определяющих бессознательное реагирование больных фобическими тревожными расстройствами: «брошенности», «агрессии», «сверхморальности», «вины», «эмоциональной холодности», «второстепенности», «страх перед противоположным полом», «гадкий утёнок», «избегания проблем». У каждого пациента встречалось по нескольку комплексов неполноценности, в среднем по 4,5 комплекса,

Стратегии терапии

Фармакотерапия (направлена на коррекцию спектра психофизиологических симптомов, в основном тревожности и депрессивности, что облегчает самочувсвтие пациента на период лечения), а также считается нужным одновременное применение десенсибилизирующей терапии к фобическим факторам, суггестивной симптоматической терапии, наиболее значимой на начальных этапах лечения и переходящей в мотивированную суггестивную терапию при получении результатов психоанализа. При мотивированной гипносуггестивной терапии мы внушаем пациенту ликвидацию тенденций, осознанных им в качестве отрицательных, и закрепляем положительные тенденции. Психоаналитическая составляющая обоснована этиопатогенетически при осознании личностных конфликтов и нужна при лечении невротических расстройств.

19. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии тревожно-фобических расстройств. Причины возникновения. Стратегии терапии.

Когнитивный-поведенческий подход при ТФР.

Составные части эмоции:

· субъективно воспринимаемое эмоциональное состояние (например, напряжение и внутреннее беспокойство при тревоге);

· когнитивные оценки ситуации (например, оценка ситуации как опасной и неконтролируемой)

· физиологические изменения (сердцебиение, потоотделение)

· мотивационные тенденции (например, желание бежать от этой ситуации);

· экспрессивное поведение (испуганное выражение лица)

· инструментальное поведение (бегство).

Прямо влиять на эмоции представляется довольно сложным. Основная тактика - влиять на предшествующие условия.

Предшествующими условиями являются:

I. Диспозиционные свойства организма (главным источником развития личности, согласно этому подходу, являются факторы генетики и среды)

II. Пусковые процессы, вызывающие эмоции.

А. могут воздействовать на индивида извне (внешние ситуации).

Б. могут генерироваться самостоятельно (примерами являются такие когнитивные процессы как представления и воспоминания о реальных или возможных событиях, оценки, атрибуции и др.).

Воздействие за счет угашения:

Воздействие за счет угашения условного рефлекса (переобусловливание, реципрокное торможение) доминирует при таких методиках, как:

· систематическая десенсибилизация (метод поведенческой психотерапии, при котором клиент последовательно конфронтируется с вызывающими страх и иерархически организованными событиями или стимулами таким образом, что в процессе конфронтации эти события или стимулы страх не вызывают)

· наводнение и другие схожие техники (состоит в том, что клиента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, чтобы убедиться при этом в отсутствии негативных последствий, которые он себе представлял. Например, смерть во время панической атаки. Клиент воображает себе самую страшную ситуацию, погружается в неё на максимально длительный срок)

Воздействие за счет изменения восприятия

Изменение восприятия имеет цель принятия чувств и мыслей без всяких попыток изменять их и управлять ими.

Воздействие за счет изменения переработки информации.

Мишенями при этом являются:

· воображаемые антиципирующие действия в виде мыслей и фантазий о неудачах и катастрофах; (антиципация – это своеобразный феномен опережающего отражения, который может обеспечить возможность субъекту «заглянуть в будущее»)

· неспособность отключиться от них.

Методы

· глубокая концентрация внимания (мантры, формулы А.Т. и др.)

· техники, способствующие развитию навыков тестирования реальности (проверка истинности – ложности автоматических мыслей)

· оценка типа ошибочных умозаключений: (избирательное абстрагирование, сверхгенерализация, максимизация негативных аспектов и минимизация позитивных аспектов, персонализация).