34. Экзистенциально-гуманистический подход в психотерапии депрессий (реактивные и эндогенные). Причины возникновения. Стратегии терапии.

Реактивная депрессия - психическое расстройство, которое возникает вследствие тяжелых психотравмирующих событий. Причинами возникновения реактивной депрессии являются неожиданные серьезные жизненные потрясения, к которым человек был совершенно не готов.

Эндогенная депрессия - психическое расстройство, которое возникает вследствие «внутренних» причин (генетика, нарушение баланса гормонов нейромедиаторной группы, регулирующих эмоциональное настроение человека). Характерны беспричинные стойкие перемены настроения, часто характеризующиеся зависимостью от времени года. Характерно некоторое улучшение в вечерние часы. Первостепенно - лечение антидепрессантами, психотерапия - вспомогательный метод.

Причины возникновения

Депрессия как утрата переживания ценности жизни (при реактивной) или «слепота к ценностям» по Франклу (при эндогенной)

Стратегии терапии (в большей степени, при реактивной)

Процесс терапии включает ряд последовательных шагов, которые подводят к работе с глубинными корнями депрессии - с нарушением фундаментальных отношений с жизнью.

1. Создание особых терапевтических отношений

Они должны быть проникнуты теплым, понимающим и принимающим чувством.

Активное обращение к пациенту и его беде, эмпатическое вчувствование важны потому, что общение с терапевтом представляет собой новое соприкосновение с жизнью, благодаря которому пациент может согреться, и застывшие нормативные структуры смогут «оттаять»

2. Обращение к настоящему и разделение задач

Депрессивный пациент в большой степени живет прошлым. У него мало актуальных отношений, позволяющих установить близость с жизнью, все его отношения преимущественно дистантные.

Структура дня, фазы покоя, сон заслуживают особого внимания со стороны терапевта, поскольку все эти моменты способствуют разгрузке пациентов. Т.е. очень важно соблюдать режим отдыха, чтобы снять внутреннее напряжение. Очень часто депрессивный пациент загоняет себя все больше в выполнение задач, ухудшая состояния, хотя сил и возможностей справиться с этими задачами нет.

Особенно важно выяснить, обращается ли, относится ли пациент эмоционально к тому, что делает (Längle, 1997; Nindl, 2001).

Поддержка намерений пациента сохранить способность к выполнению хотя бы небольших задач дает ему возможность завязать отношения с жизнью. («сделал маленькое дело, можешь собой гордиться, это твоя победа»)

3. Работа над когнитивными структурами и неправильной атрибуцией.

Работа с депрессогенными убеждениями, когнитивными ошибками, руминациями. Раскрытие и осознание «замкнутых кругов мышления» - генерализаций, обобщений типа «всегда», «никогда», «все» и т.д., приводящих к истощению.

4. Мобилизация персональных ресурсов и упражнение в определении своей позиции

Работа с центральной персональной способностью - находить и занимать собственную позицию.

Персональная позиция - «что именно Я чувствую? какое именно Я имею суждение по этому поводу?»

5. Самодистанцирование

• в отношении чувств (например, «сейчас чувства заморожены, но я не позволю этому состоянию определять мое поведение»);

• в отношении ожиданий (например, ожидания чувства непременной радости от того, что человек что-то делает - окей, если этого не произошло).

6. Самопринятие

Всерьез отнестись к тому, что делаешь, или отказаться от этого дела.

Важна установка, что само совершаемое действие тоже имеет ценность, которая, скорее всего, более значительна, чем кажется.

Депрессивным пациентам характерно обесценивание; самопринятие позволяет вернуть ценность себя и своего прошлого

7. Персональное нахождение позиции

Цель данного метода заключается в том, чтобы перевести депрессивную «первичную эмоцию» (все плохо) в «интегрированную эмоцию». Эта попытка осуществляется с помощью трех шагов:

PP1 - позиция по отношению к внешнему миру («позиция вовне»): Что реально происходит? Это действительно так? Откуда я об этом знаю?

РР2 - позиция по отношению к внутреннему миру («позиция внутрь»): Если это действительно так, что я утрачу? Мог бы я выдержать это хотя бы один раз?

РР3 - позиция в отношении позитивного: О чем для меня идет речь в этой ситуации? Что для меня лично является важным, ценным в более широком жизненном контексте?

8. Переработка чувства, что ты потерпел неудачу

Следует обнаружить неспособность что-либо сделать и, начав отсюда, пройти по депрессивным ощущениям вплоть до позитивного ядра, благодаря чему негативное превращается в позитивное:

«Имеется ли сильная сторона в том, что я считаю слабостью?»

9. Переработка чувства вины и конкретизация ответственности

Депрессивное чувство вины определяется, с одной стороны, диффузным чувством ответственности, в котором нужно прояснить реальное содержание, истинную ответственность или фактическую вину.

С другой стороны, оно исходит из завышенных представлений о ценности, которые также требуют критического отношения и пересмотра

10. Работа над отношениями.

Упражнение в принимающей установке по отношению к ценностям. Девиз: «Ежедневно делать что-то хорошее для себя!»

На этом этапе проводится работа с блокадами ценности, с восприятием ценности, с травматизациями или потерями.

Важна также способность замечать и предотвращать истощение, соответственно пациент учится принимать профилактические меры (обучение самоконтролю и самопомощи)

11. Глубокая терапия

После подготовительной работы на уровне ценностей рано или поздно происходит переход к этому глубинному слою терапии, где работа с пациентом заключается в том, чтобы вскрыть и сделать ощутимыми те влияния, которые привели к тому, что он выстроил по отношению к жизни негативную установку. В общем, работа проходит через фазы гнева, грусти и мобилизации ресурсов путём дальнейшей работы с отношениями и с ценностями. (Längle 1993, 38-58).

Недостаток витальности при эндогенной депрессии требует особого подхода в лечении, для чего в экзистенцанализе разработаны специальные шаги (Frankl, 1983).

Стратегии терапии (при эндогенной)

Направление, в котором должна двигаться целевая психотерапия эндогенной депрессии, скорее, таково: нам следует подвести пациента к тому, чтобы он «не пытался взять себя в руки», а, напротив, позволил депрессии проходить над собой, чтобы он воспринимал её именно как эндогенную, одним словом, чтобы он её объективировал и, таким образом, сам от неё дистанцировался, насколько удастся

1. Сообщаем пациенту новость о том, что он болен, строим наиболее глубокое понимание + работаем со склонностью к самообвинению.

Пациент должен прийти к пониманию состояния, не требовать от себя невозможного.

При этом сообщаем о возможном благоприятном прогнозе - спонтанном излечении. Лечение будет направлено только на то, чтобы облегчить состояние, смягчить и ликвидировать отдельные, наиболее мучительные нарушения. В остальном текущий приступ пройдёт и излечится сам собой.

2. Постоянно указываем пациенту, что его слепота в отношении ценностей, его неспособность ощутить свою ценность и найти смысл в жизни объясняется именно его болезнью, и даже больше того: как раз его сомнения и доказывают, что он болен эндогенной депрессией и что благоприятный прогноз вполне оправдан.

3. Побуждаем пациента к тому, чтобы он отказался в дальнейшем выносить суждения о значимости или незначимости, о смысле или бессмысленности своего бытия, исходя из своей тоски, своего страха и своего отвращения к жизни; ибо такие суждения продиктованы болезненными ощущениями, а подобные, обусловленные болезненными ощущениями мысли не могут быть объективными.

4. Пытаемся пробудить в пациенте собственный разум и сознание, поддержать чувство свободы от всех обязательств. Например, сохранение профессиональной деятельности с ограничениями, облегченной нагрузкой и во второй половине дня из-за пика симптомов по утрам (порой единственного отвлекающего от раздумий фактора)

5. Развиваем в пациенте доверие и терпение к себе. Пациент - уникальный человек, который должен верить, что может прийти к осмысленности и радости бытия.

*все по видео-лекции Пахтусовой и отдельно Франкл про эндогенную депрессию, в лекции было только указание на него, но не стратегии