29. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии обсессивно-компульсивное расстройства. Причины возникновения. Стратегии терапии.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) - это психическое расстройство,

существенной особенностью которого является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий.

• Навязчивые мысли - идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны.

• Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или им другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной.

Причины

Вполне нормальные, преходящие навязчивые мысли у тех, у кого сформировалось ОКР, не игнорируются, а вызывают вину и мысли о том, что произойдет что-то ужасное. Это вызывает попытки устранить или избегать их.

Когда нейтрализующее усилие приносит временное снижение дискомфорта, оно подкрепляется и, очевидно, используется снова. В конце концов нейтрализующие мысли или действия используются так часто, что становятся, по определению, навязчивыми идеями или навязчивыми действиями. Ощущение угрозы и беспокойства, вызываемое этими мыслями, возрастает, в результате чего такие мысли все чаще приходят на ум, таким образом тоже становясь навязчивыми.

т.е., ошибки мышления приводят к неадекватным действиям нейтрализации тревоги и закрепляются, вызывая порочный круг

*«Основы патопсихологии», Рональд Комер

Стратегии терапии

Основными техниками когнитивно-поведенческой психотерапии ОКР являются:

• когнитивная реструктуризация

• экспозиция с предотвращением реакции (ЭПР)

• метакогнитивный подход.

Экспозиция с предотвращением реакции (ЭПР) включает в себя постепенное, согласованное с пациентом и поначалу сопровождающееся терапевтом столкновение с ситуациями, запускающими обсессии (навязчивые мысли) и компульсии (навязчивые действия). В ходе этого упражнения пациент учится не допускать появление навязчивостей в этих ситуациях. Упражнение поначалу сопровождается тревогой, но она всегда удерживается на переносимом для пациента уровне. Как правило ЭПР сложно выполнять в начале лечения, однако потом пациенты обнаруживают, что это не так сложно и тревожно, как им казалось. Это придает уверенности и позволять постепенно переходить ко всё более и более сложным ситуациям.

Перед началом ЭПР терапевт совместно с пациентом составляют список его навязчивостей, ранжируя их от наименее тревожных до самых трудных. Начиная с простых навязчивостей, пациент обучается навыкам контроля тревоги - он убеждается в том, что тревога постепенно снижается и проходит, даже если не совершать ритуалы.

Когнитивная реструктуризация позволяет выявить устойчивые убеждения («ошибки мышления»), лежащие в основе тревоги. Эти ошибки можно научиться распознавать и корректировать не прибегая к компульсиям (навязчивым действиям). Например, молодая мама может подумать «не могу ли я ударить своего ребенка ножом?» Большинство людей сможет легко отбросить эту мысль в духе «что за странная мысль, что только не лезет в голову». Однако если у человека есть убеждение о том, что нужно придавать большое значение собственным мыслям, или что думать о чем-либо плохом – это так же аморально, как это делать, реакция может быть гораздо более тревожной: «Раз я так думаю, я ужасная мать! Со мной что-то не так!» Однако, исследования показывают, что попытки контролировать собственные мысли или избавляться от них приводят лишь к усилению частоты пугающих, стыдных или неприятных мыслей. В этом случае помогают проводимые совместно с психотерапевтом:

• реалистичная оценка шансов совершения пугающего события,

• разделение себя и болезненных мыслей,

• обращение к предыдущему опыту «раньше я никогда не причинял никому вреда;

Исследования показывают, что пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством никогда не совершают насильственные действия, мысли о которых их пугают».

Ошибки мышления, лежащие в основе обсессивно-компульсивного расстройства:

Слияние мысли и факта (события)

• Убеждение, что мысль об определенном событии может вызвать это событие и в том, что теперь его нужно предотвратить (пример)

Слияние мысли и действия

• Убеждение, что мысль о действии может заставить человека выполнить это действие («Если я об этом подумал, я могу это сделать»)

• Убеждение, что наличие мысли об определенном действии повышает вероятность его совершения (пример)

• Убеждение, что плохие мысли могут быть только у плохих людей, способных на такие действия

• Убеждение, что думать о плохом так же плохо, как это делать

Слияние мысли и объекта – убежденность, что мысли и чувства могут передаваться неживым предметам (что делает их более «реальными», в большей мере способными наносить вред) или портить предметы

• Убеждение, что чувство беспокойства может передаваться книгам, загрязняя их. Теперь при использовании книг чувства беспокойства невозможно избежать.

• Убеждение, что мысль о его педофилии во время бритья имеет силу передаваться бритве, таким образом, следующий акт бритья повысит риск стать педофилом.

• Цифровые суеверия

• Вера в «несчастливые» вещи

Метакогнитивный подход. Используются метакогнитивные техники, при помощи которых пациент обучается эмоционально отстраняться от обсессий (навязчивых мыслей) и безоценочно наблюдать за ними. Терапевтическая работа фокусируется на изменении субъективного восприятия значимости навязчивостей и необходимости реакции на них.

В большинстве случаев частота сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии ОКР составляет 1 в неделю с определенными заданиями, которые необходимо выполнять между сессиями. В отдельных сложных случаях могут потребоваться более частые встречи или непродолжительная госпитализация. Психотерапия ОКР является длительной, однако первые результаты могут быть заметны уже после 3-5 сессий.

*статья центра психотерапии профессора Малыгина :)