28. Психоаналитический подход в терапии обсессивно-компульсивное расстройства. Причины возникновения. Стратегии терапии.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) - это психическое расстройство,

существенной особенностью которого является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий.

• Навязчивые мысли - идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительные, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны.

• Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или им другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной.

Причины:

В основе невроза навязчивости (так обозначалось ОКР) - борьба между вызывающими тревогу импульсами Ид и снижающими тревогу защитными механизмами Эго разворачивается в запутанных и волнующих мыслях и действиях, а не в бессознательном. Импульсы Ид обычно принимают форму навязчивых идей, а защитные механизмы Эго проявляются в качестве противоположных идей или навязчивых действий.

ОКР обычно сопутствуют три защитных механизма эго:

• изоляция - отказ от своих неудобных и нежелательных мыслей и ощущение их как вторжение извне

• аннулирование - осуществление действий, предназначенные нейтрализовать их нежелательные импульсы.

• реактивное образование - жизненный стиль, который прямо противоположен неприемлемым импульсам.

(Hollander et al., 1994).

Зигмунд Фрейд считал, что во время анальной стадии развития (около 2-х лет) некоторые дети испытывают сильные гнев и стыд, которые разжигают конфликт между Ид и Эго. По его теории, дети в этот период получают удовольствие от процесса дефекации. Когда родители приучают детей к туалету, те должны научиться отказываться от своих анальных удовольствий. Если родители преждевременно или слишком строго заставляют их ходить на горшок, дети могут испытывать такой гнев, что у них развиваются агрессивные импульсы Ид, антисоциальные импульсы, время от времени ищущие выражения. Дети могут начать куда чаще пачкать одежду и стать в целом деструктивными, неаккуратными и упрямыми.

Если родители сдерживают детскую агрессивность путем давления и устыжения, дети могут также чувствовать стыд, вину и ощущать себя грязными. Тогда агрессивные импульсы будут соперничать с сильным желанием контролировать их; ребенок, которому хочется запачкать одежду, будет испытывать такое же желание удержаться от этого. Если этот напряженный конфликт между Ид и Эго продолжается, он может в конечном счете перерасти в обсессивно-компульсивное расстройство.

Другие сторонники психодинамический концепции считают, что агрессивные импульсы людей, страдающих этим расстройством, уходят корнями скорее в блокированную потребность в безопасности, чем в некий опыт приучения к туалету (Erikson, 1963; Sullivan, 1953; Homey, 1937). Однако и эти психологи согласны с Фрейдом в том, что люди с подобным расстройством обладают сильными агрессивными импульсами и таким же желанием контролировать их.

Стратегии

Психоаналитики стараются помочь людям с обсессивно-компульсивным расстройством раскрыть и преодолеть их скрытые конфликты и защиты, используя технику свободных ассоциаций и интерпретации терапевта.

Однако исследования не приводят особых доказательств того, что психодинамический подход приносит много пользы (Salzman, 1980). Существует даже мнение, что психодинамическая терапия может добавить трудностей пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством (Salzman, 1980). Свободные ассоциации и интерпретации могут усиливать их тенденцию слишком много размышлять (Nooman, 1971).

*«Основы патопсихологии», Рональд Комер

Психоаналитическая психотерапия дает возможность:

1. Осознать причины возникновения ОКР и прожить чувства тревоги, растерянности и страха, которые невозможно было пережить раньше, и подавление которых может лежать в возникновении этого расстройства.

2. Осознать, насколько сильно подавлялись потребности. В детстве им приходилось делать то, что от них ждали их родители вместо того, чтобы позволить себе спонтанность, свойственную детям. Все это позволит им прийти к равновесию между серьезными требованиями к себе и правом иметь свои собственные желания и потребности.

3. Осознать, что не обязательно быть совершенными, потому что совершенство невозможно измерить. Для этого им нужно ввести понятие "достаточно хороший", которое измерить легче – достаточно хороший, чтобы справляться с этой задачей, с этой должностью.

4. Научиться отстаивать себя, когда другие люди предъявляют к ним неразумные требования, им нужно научиться говорить "нет", с чем у них есть серьезные трудности.

В конечно итоге личность приходит к осознаванию, что ей не нужно быть совершенной, чтобы быть любимой. Что можно позволить себе определенный процент ошибок, и это нормально. И самое главное, она избавляется от своей грандиозности – нести ответственность за всех и все, находясь под нереальным бременем долга.

Все это приводит к внутренней устойчивости и личностной свободе. В том числе и от обсессивно-компульсивного расстройства.

*с сайта «Вестник психологии», но мне понравилось, вероятно это про более современный и краткосрочный подход, который в отличие от классического психоанализа может быть эффективно использован