26. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии генерализованного тревожного расстройства. Причины возникновения. Стратегии терапии.

Любую работу с клиентом принято начинать с этапа диагностирования, на котором необходимо выявить типичные опасения и страхи клиента, специфику его когнитивных, эмоциональных и вегетативных реакций, особенности защитного и избегающего поведения. В диагностической работе можно использовать шкалу тревоги Бека, симптоматический опросник SCL-90-R, Миннесотский многоаспектный личностный опросник (ММPI).

Начиная работу с клиентом, целесообразно рассказать ему о том, что такое тревога. В ходе рассказа психолог/психотерапевт, опираясь на те симптомы, которые обозначил клиент, объясняет связь между мыслями, эмоциями, поведением и вегетативными реакциями, которая образует порочный круг тревоги. Клиенты, страдающие ГТР, склонны свои тревожные мысли рассматривать как что-то паталогическое и неприемлемое. Целесообразно поставить это убеждение клиента под сомнение и объяснить ему необходимость постепенного изменения мышления.

В работе с клиентом большое внимание уделяется тщательному анализу восприятия жизненных событий. Анализ предполагает проведение когнитивной реструктуризации, в ходе которой клиента просят заполнять дневник дисфункциональных убеждений, или, как их еще называют, автоматических негативных мыслей. Записи в дневнике включают краткое описание тревожащих событий и эмоций клиента. При этом важным является самостоятельная идентификация дисфункциональных убеждений и попытка самостоятельного формулирования альтернативных (рациональных) вариантов мыслей, которые ставят под сомнение единственность варианта мышления, который приводит к порождению беспокойства. Вести такой дневник рекомендуется клиентам ежедневно.

Поскольку мы говорим о когнитивно-бихевиоральном подходе, мы можем использовать поведенческие методы в своей работе, одним из которых является метод систематической десенсибилизации, включающий в себя релаксацию. Определенная сложность здесь заключается в том, что большинство клиентов не умеют расслабляться, и на обучение релаксации требуется время. Тем не менее, занимаясь с клиентом на каждой встрече и призывая клиента к повторению релаксационных упражнений дома, спустя некоторое время можно достичь положительного результата.

В современной психолого-психотерапевтической работе также уделяется внимание тестированию метакогниций. Современные исследователи выделяют два типа тревоги. Первый тип тревоги относится к внешним событиям или физическим симптомам. Но помимо этого, в случае ГТР существенный вклад вносит еще тревога второго типа (метатревога), возникающая в случае негативной или позитивной оценки собственных тревожных мыслей. Примером отрицательных метакогниций являются: «Я не могу остановить эти мысли! Я не в состоянии думать ни о чем другом! Я сойду с ума от этого!» Положительные метакогниции могут быть следующими: «Я должен об этом думать, чтобы этого не произошло. Так как я об этом думаю, я готовлюсь к тому, что это может произойти. Это не будет неожиданностью». Основная задача в тестировании метакогниций заключается в их оспаривании с помощью индуктивных вопросов посредством сократического диалога. На следующем шаге может быть произведено воздействие на катастрофический сценарий. Основной идеей этого воздействия является предотвращение когнитивного и эмоционального избегания клиента. Достигнуть этого можно путем переживания тревожных событий в представлении и нахождение стратегий преодоления. Вместо того чтобы избегать чего-то, человек может представить себе наихудшее. Клиенту могут задаваться акцентирующие вопросы типа: «Что самое худшее может случиться? Какие самые худшие последствия могут произойти? Что я смогу сделать в случае катастрофы? Какие варианты решения еще существуют?» При описании катастрофических последствий клиенту предлагается поиск иной схемы поведения в возникшей ситуации. Такой подход со временем приводит к разрушению катастрофических сценариев. Изучение новых моделей поведения является еще одним важным моментом в работе. Хотя у клиентов с ГТР избегающее поведение проявляется реже, чем у клиентов с фобиями, тем не менее первые избегают определенных ситуаций или видов деятельности, например ситуаций, в которых они могут быть оценены другими людьми. В случае появления тревожных симптомов, клиент должен начинать изменять свою модель поведения.

На заключительном шаге психолог/психотерапевт обращает внимание клиента на его умение предотвращать рецидивы. При увеличении времени между встречами с клиентом ведется работа, направленная на обсуждение трудностей, с которыми он может столкнуться, и проверку того, насколько у него есть рациональные подходы к их разрешению. Клиентам рекомендуют пройти поддерживающую сессию спустя несколько месяцев.