4.3.1. Контрольные задания

1. Основные принципы классификации психических расстройств.

•синдромологический принцип, основанный на концепции «единого психоза»,

•нозологический принцип, на основании которого болезни делятся по общности этиологии, патогенеза и схожести клинической картины,

•прагматический (статистический) принцип, ставший актуальным в связи с развитием национальных и международных здравоохранительных организаций.

Классификация психических расстройств – одна из наиболее важных и сложных проблем психиатрии. Существуют три основных принципа классификации психических расстройств.

1.Синдромологический принцип. Теоретической базой синдромологического подхода является концепция "единого психоза". В основе концепции лежит представление о единой природе различных психических расстройств. Различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на различных этапах болезни.

Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины двадцатого века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций. Ренессанс синдромологического подхода во многом связан с достижениями экспериментальной и клинической психофармакологии. При назначении лекарственной терапии, которая на настоящем этапе развития психиатрии все еще носит так называемый "синдромологический" характер, врачи ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые психопатологические симптомы и синдромы.

2.Нозологический принцип. Классификация психических расстройств на основе нозологического принципа стала возможна в результате открытий связи между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Нозологический принцип заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразии клинической картины.—

По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и психогенные.

В развитии эндогенных заболеваний большую роль играет наследственность. Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни и мало зависящее от внешних условий течение болезни.

Экзогенные психические расстройства включают болезни, обусловленные внешними факторами – черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями

Особая разновидность экзогенных заболеваний – психогении. Возникновение психогенных заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.

Традиционным является разделение психических расстройств на органические и функциональные. Наличие отчетливых изменений в структуре мозга приводит к появлению стойкой негативной симптоматики – нарушений памяти, интеллекта.

3. Прагматический (статистический, эклектичный) принцип приобретает особое значение в связи с созданием национальных и международных организаций, регулирующих экономические, социальные и правовые вопросы психиатрической помощи.

Планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверных данных о распространенности психических расстройств. Решение юридических вопросов зависит от точности и достоверности поставленного диагноза. В России используется международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), разработанная ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований.

2. Основные группы психических расстройств (F00 – F99). Краткая характеристика.

МКБ-10

F00-F09 Органические, включая симптоматические психические расстройства

F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ

F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F30-F39 Расстройства настроения (аффективные расстройства)

F40-F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F70-F79 Умственная отсталость

F80-F89 Расстройства психологического развития

F90-F98 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F99 Психическое расстройство без дополнительных уточнений

F00-F09 — Органические, включая симптоматические психические расстройства

Этот блок включает в себя ряд психических расстройств, сгруппированных вместе в связи с наличием явных этиологических факторов,а именно причиной этих расстройств явились болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции. Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами).

F10-F19 — Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ

Этот блок содержит широкий спектр различных по тяжести и клиническим проявлениям расстройств, развитие которых всегда связано с употреблением одного или более психоактивных веществ, предписанных или не предписанных по медицинским показаниям.

Основной диагноз должен быть по возможности установлен по веществу (или группе веществ), которое вызвало клинические симптомы или способствовало их появлению.

Идентификация психоактивного вещества должна основываться на возможно большем числе источников информации. К ним относятся данные, сообщенные самим индивидом, результаты исследования крови и других биологических жидкостей, характерные соматические и психологические признаки, клинические и поведенческие симптомы, а также другие очевидные данные, такие, как вещество, находящееся в распоряжении пациента, или информация от третьих лиц. Многие потребители наркотиков используют не один вид наркотического вещества. Исключено: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (F55)

F20-F29 — Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции. Аналогичные расстройства, развивающиеся при эпилепсии или других болезнях головного мозга, следует кодировать рубрикой F06.2, а если их возникновение связано с употреблением психоактивных веществ, рубриками F10-F19 с общим четвертым знаком .5.

Исключены:

• шизофрения:

• острая (недифференцированная) (F23.2)

• циклическая (F25.2)

• шизофреническая реакция (F23.2)

• шизотипическое расстройство (F21)

F30-F39 — Расстройства настроения (аффективные расстройства)

Этот блок включает в себя расстройства, при которых основным нарушением является изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону приподнятости. Изменения настроения обычно сопровождаются изменениями общего уровня активности.

Большинство других симптомов являются вторичными или легко объясняются на фоне изменений настроения и активности. Такие расстройства чаще всего имеют тенденцию к рецидивированию, причем начало отдельного эпизода нередко может связываться со стрессовыми событиями и ситуациями.

F40-F48 — Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Как уже было отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина (смотри замечание по поводу неврозов в общем введении).

Часто наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование депрессии и тревоги), особенно в случаях менее тяжелых расстройств, обычно встречающихся в сфере первичной медицинской помощи. Несмотря на то, что надо стремиться к выделению ведущего синдрома, для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в которых было бы искусственным настаивать на таком решении, предусмотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги (F41.2).

F50-F59 — Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

Под этим заголовком описаны два важных и отчетливых синдрома: нервная анорексия и нервная булимия. Заслуживают место и менее специфические булимические расстройства, а также переедание, сочетающееся с психологическими нарушениями. Короткий комментарий посвящен рвоте, сочетающейся с психологическими нарушениями.

F60-F69 — Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

Этот блок включает различные состояния и модели поведения клинической значимости, имеющие тенденцию к устойчивости и возникающие как выражение характерного образа жизни индивида и его взаимоотношений с окружающими. Некоторые из этих состояний и образцов поведения появляются рано в ходе индивидуального развития как результат одновременного воздействия конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются на более поздних этапах жизни.

Специфические расстройства личности (F60.-), смешанные и другие расстройства личности (F61.-), длительно сохраняющиеся изменения личности(F62.-) являются глубоко укоренившимися и длительными моделями поведения, проявляющимися как негибкая ответная реакция на самые разные личные и социальные ситуации. Такие расстройства представляют собой чрезвычайные или значительные отклонения от способа, которым обычный человек данного уровня культуры воспринимает, мыслит, чувствует и особенно общается с окружающими. Такие модели поведения имеют тенденцию к устойчивости и охватывают многие области поведения и психологического функционирования. Данные расстройства часто, но не всегда связаны с субъективными переживаниями различной степени и проблемами социального характера.

F70-F79 — Умственная отсталость

Состояние задержанного или неполного умственного развития, которое характеризуется прежде всего снижением навыков, возникающих в процессе развития, и навыков, которые определяют общий уровень интеллекта (т.е. познавательных способностей, языка, моторики, социальной дееспособности). Умственная отсталость может возникнуть на фоне другого психического или физического нарушения либо без него.

Степень умственной отсталости обычно оценивается стандартизованными тестами, определяющими состояние пациента. Они могут быть дополнены шкалами, оценивающими социальную адаптацию в данной окружающей обстановке. Эти методики обеспечивают ориентировочное определение степени умственной отсталости. Диагноз будет также зависеть от общей оценки интеллектуального функционирования по выявленному уровню навыков.

Интеллектуальные способности и социальная адаптация со временем могут измениться, однако достаточно слабо. Это улучшение может явиться результатом тренировки и реабилитации. Диагноз должен базироваться на достигнутом на настоящий момент уровне умственной деятельности.

F80-F89 — Расстройства психологического развития

Расстройства, включенные в этот блок, имеют общие черты: а) начало обязательно в младенческом или детском возрасте; б) нарушение или задержка развития функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; в) устойчивое течение без ремиссий и рецидивов. В большинстве случаев страдают речь, зрительно-пространственные навыки и двигательная координация. Обычно задержка или нарушение, проявившиеся настолько рано, насколько возможно было их достоверно обнаружить, будут прогрессивно уменьшаться по мере взросления ребенка, хотя более легкая недостаточность часто сохраняется и в зрелом возрасте.

F90-F98 — Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F99 — Психическое расстройство без дополнительных уточнений

Это не рекомендуемая остаточная категория, используется когда не может быть использован другой код из F00 F98.

3. Пятиосевой диагноз DSM-IV. Принципы классификации.

Согласно DSM при формулировке полного диагноза учитывают следующие факторы («оси»):

1. наличие или отсутствие психического заболевания (ось I),

2. фоновой психопатии (ось II),

3. соматического заболевания (ось III),

4. усугубляющие психосоциальные факторы (ось IV),

5. общий уровень адаптации (ось V).

Первая ось (axis I) включает преходящие обратимые нарушения, которые проявляются и исчезают, например фобии, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), депрессии, аддикции и т. д. Эти нарушения «симптомны», так как пациенты с нарушениями на данной оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений («симптомов»), которые их беспокоят и нуждаются в лечении.

Вторая ось (axis II) включает личностные расстройства и другие стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития.

Отношение пациентов к нарушениям Первой оси носит ego-дистонный, то есть чуждый, несвойственный ego характер, в то время как нарушения Второй оси, в том числе личностные расстройства, ego-синтонны и рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

Третья ось (axis III) содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами, то есть все соматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания и т. д.). Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней — (МКБ).

Четвёртая ось (axis IV) включает перенесенные психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются (отдельно для взрослых и отдельно для детей и подростков) по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стресса) до 6 (катастрофический стресс).

Пятая ось (axis V) характеризует наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у пациента в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

4. Отечественная классификация психических расстройств. Краткая характеристика.

Эндогенные психические заболевания.

Эти заболевания преимущественно обусловлены внутренними патологическими факторами, в том числе наследственным предрасположением, но при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей.

Включаются:

• Шизофрения.

• Маниакально-депрессивный психоз

• Циклотимия.

• Функциональные психические расстройства позднего возраста.

Эндогенно-органические психические заболевания

Развитие этих заболеваний определяется или внутренними факторами, приводящими к органическому поражению головного мозга, или взаимодействием эндогенных факторов и церебрально-органической патологии, возникающей в результате неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций).

Включаются:

• Эпилепсия (эпилептическая болезнь).

• Атрофические заболевания головного мозга

• Деменции альцгеймеровского типа ( Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция)

• Болезнь Пика

• Хорея Гентингтона

• Болезнь Паркинсона

• Психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства.

входят, во-первых, психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями и разнообразными внешними биологическими вредностями внемозговой локализации и, во-вторых, психические расстройства, основой которых становятся неблагоприятные экзогенные воздействия, приводящие к церебрально-органическому поражению.

Включаются:

* Психические расстройства при соматических заболеваниях.

* Экзогенные психические расстройства:

Психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях.

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации.

Алкоголизм.

Наркомании и токсикомании.

* Экзогенно-органические психические расстройства:

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах.

Психические расстройства при нейроинфекциях.

Психические расстройства при опухолях головного мозга.

Психогенные расстройства.

Эти расстройства возникают в результате воздействия на личность и телесную сферу стрессовых ситуаций.

Включаются:

• Реактивные психозы.

• Неврозы.

• Психосоматические (соматоформные) расстройства.

Патология психического развития

В данную группу входят патологические психические состояния, обусловленные аномальным формированием психической индивидуальности с преобладанием нарушений в отдельных сферах (интеллект, способности, поведение и др.).

Включаются:

• Психопатии (расстройства личности и поведения).

• Олигофрении (умственная отсталость).

• Другие задержки и искажения психического развития.

По степени нарастания симптоматики выделяют 9 уровней (кругов) расстройств для позитивных синдромов (А. В. Сенежневский):

1. эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства;

2. аффективные;

3. невротические и деперсонализации;

4. паранойяльные и галлюцинозы;

5. галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические;

6. помрачения сознания;

7. парамнезии;

8. судорожные синдромы;

9. психоорганические.

По степени поражения психической деятельности (по степени увеличения дефицита) выделяют 10 уровней (кругов) расстройств для негативных синдромов (А. В. Сенежневский):

1. истощаемость психической деятельности;

2. субъективно осознаваемая измененность;

3. объективно определяемые изменения личности;

4. дисгармония личности, включающая шизоидизацию;

5. снижение энергетического потенциала;

6. снижение уровня личности;

7. регресс личности;

8. амнестические расстройства;

9. тотальное слабоумие;

10. психический маразм.

5.6 Группа расстройств F30.0 – F 30.9. Причины возникновения. Клиническая картина. Диагностические критерии МКБ-10 . Психодиагностика.

"F30-F39 Аффективные расстройства настроения"

F30 Маниакальный эпизод

F30.0 Гипомания

F30.1 Мания без психотических симптомов

F30.2 Мания с психотическими симптомами

F30.8 Другие маниакальные эпизоды

F30.9 Маниакальный эпизод, неуточненный

F30 Маниакальный эпизод

Разделение аффекта и настроения обусловлено тем, что под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении, под настроением понимается сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда, проявляется в поведении и может успешно скрываться.

К кругу аффективных расстройств относятся такие синдромы, как сезонное изменение веса, вечерняя тяга к углеводам, предменструальные синдромы, часть подростковой агрессивности.

F30.0 Гипомания

Клиника

Легкая степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выражены, не сопровождаются бредом и галлюцинациями.

Повышенное настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи как повышенная разговорчивость с облегченностью и поверхностными суждениями, повышенная контактность.

В сфере поведения отмечается повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, преступающие рамки морали.

Субъективно ощущается легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности.

Объективно увеличивается число социальных контактов и успешность.

Парциальными симптомами скрытой мании могут быть моносимптомы следующего типа: расторможенность в детском и подростковом возрасте, уменьшение потребности во сне, эпизоды повышения творческой продуктивности с переживаниями вдохновения, булимия, повышение полового влечения (сатириазис и нимфомания).

F30.0 Гипомания

Диагностика Основными критериями являются:

1. Повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.

2. Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:

• повышенная активность или физическое беспокойство;

• повышенная говорливость;

• затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;

• сниженная потребность в сне;

• повышение сексуальной энергии;

• эпизоды безрассудного или безответственного поведения;

• повышенная общительность или фамильярность.

F30.1 Мания без психотических симптомов

Диагностика

Главными симптомами мании являются следующие:

• Повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое является необычным для данного индивидуума.

• Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.

Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то четыре):

1) повышение активности или физическое беспокойство;

2) повышенная говорливость ("речевой напор");

3) ускорение течения мыслей или субъективное ощущение "скачки идей";

4) снижение нормального социального контроля, приводяшее к неадекватному поведению;

5) сниженная потребность во сне;

6) повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);

7) отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;

8) опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;

9) заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

10)Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).

F30.2 Мания с психотическими симптомами

Выраженная мания с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личности.

Пятый знак в этой диагностической группе используется для определения соответствия бреда или галлюцинаций настроению:

O с психотическими симптомами, соответствующими настроению (бред величия или "голоса", сообщающие больному о его сверхчеловеческих силах);

1 с психотическими симптомами, не соответствующими настроению ("голоса", говорящие больному об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения или преследования).

Диагностика

• Эпизод отвечает критериям мании, но протекает с психотическими симптомами, соответствующими и производными от повышенного настроения.

• Эпизод не отвечает критериям шизофрении или шизоаффективного расстройства.

• Бред (величия, значения, эротический или персекуторного содержания) или галлюцинации.

7. Биполярное аффективное расстройство (F31.0-F.31.9). Этиология, клиническая картина, диагностические критерии МКБ-10. Психодиагностика.

F31 Биполярное аффективное расстройство

Клиника

• Расстройство, квалифицировавшееся ранее как маниакально-депрессивный психоз.

• Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно нарушены — от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности.

• Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в интермиссию (ремиссию). Приступы имеют тропность к сезонам, чаще весеннее и осеннее обострение, хотя возможны и индивидуальные ритмы.

• Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2-3 лет.

• Продолжительность маниакальных состояний от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительность депрессий от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительности, но могут удлиняться при укорочении ремиссий.

• Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания настроения, элементы витальности. При отсутствии терапии приступы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные.

• По мере течения заболевания иногда наблюдается социальное снижение.

Диагностика

• Диагностика основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в следующих клинических вариантах:

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод

• Эпизод с критериями гипомании.

В прошлом хотя бы один аффективный эпизод с критериями гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов

• Эпизод с критериями мании.

В прошлом хотя бы один-другой аффективный эпизод, соответствующий критериям гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

• Текущий эпизод с критериями мании с психотическими симптомами.

Бывший в прошлом хотя бы один-другой аффективный эпизод, соответствующий критериям гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

Пятый знак обычно используется для определения соответствия психотических симптомов настроению:

F31.3 Биполярные аффективные расстройства, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии

• Эпизод с критериями депрессивного эпизода, легкой или умеренной тяжести.

По крайней мере один аффективный эпизод в прошлом с критериями гипоманиакального или маниакального эпизода, или смешанного аффективного эпизода.

Пятый знак использован для определения представленности соматических симптомов в текущем эпизоде депрессии:

0 — без соматических симптомов,

1 — с соматическими симптомами.

F31.4 Биполярное аффективное расстройство,

текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

• Эпизод с критериями тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов.

В прошлом хотя бы один маниакальный или гипоманиакальный эпизод или смешанный аффективный эпизод.

F31.5 Биполярное аффективное расстройство,

текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

• Эпизод с критериями тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами.

В прошлом хотя бы один гипоманиакальный или маниакальный эпизод или смешанный аффективный эпизод.

Пятый знак используется для указания на соответствие психотических симптомов настроению:

0 — психотические симптомы, соответствующие настроению,

1 — психотические симптомы, не соответствующие настроению.

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод

• Эпизод характеризуется или смешанной или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.

И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выражены по крайней мере две недели.

В прошлом по крайней мере один гипоманиакальный или маниакальный эпизод, депрессивный или смешанный аффективный эпизод.

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, ремиссия

• Состояние не соответствует критериям депрессии или мании любой тяжести или других расстройств настроения (возможно в связи с профилактической терапией).

В прошлом хотя бы один гипоманиакальный или маниакальный эпизод и также, по крайней мере, еще один аффективный эпизод (гипомания или мания), депрессивный или смешанный.

Дифференциальная диагностика

• Биполярное аффективное расстройство чаще дифференцируют с шизоаффективным расстройством.

F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства

F31.9 Биполярные аффективные расстройства, неуточненные

8. Депрессивный эпизод (F32.0 – F32.9). Этиология, клиническая картина, диагностические критерии МКБ-10. Психодиагностика.

Депрессивный эпизод – аффективное расстройство, характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

Этиология (факторы риска): возраст 20-40 лет, снижение социального класса, развод, семейная история суицидов, утрата родственников после 11 лет, личностные качества (тревожность, усердие, совестливость), стрессорные события, гомосексуальность, проблемы сексуального удовлетворения, послеродовой период.

Клиническая картина: эмоциональные, когнитивные и соматические нарушения, дополнительно присутствуют вторичные идеи самообвинения, депрессивная деперсонализация и дереализация. Депрессия проявляется в снижении настроения, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности и активности, повышенной утомляемости.

Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Это особенно заметно в подростковом и юношеском возрасте, а также у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом. Физическая активность также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. У детей и подростков депрессии могут сопровождаться агрессивностью и конфликтностью, которые маскируют ненависть к самому себе. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с и без компонента тревоги.

Снижается самооценка и уверенность в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти ощущения дистанцируют пациента от окружающих и усиливают чувство его неполноценности. При длительном течении депрессии в возрасте после 50 лет это приводит к депривации и клинической картине, напоминающей деменцию. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с аутоагрессией (самоповреждением, суицидом).

По утрам пациент с трудом встает с постели. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягостным. Пациент перестает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенестопатические переживания. Речь обыкновенно замедлена, с монологом о собственных проблемах и прошлом.

При осмотре пациенты часто смотрят в окно или на источник света, жестикуляция с ориентацией по направлению к собственному телу, прижатие рук к груди, при тревожной депрессии к горлу, поза подчинения, в мимике складка Верагута, опущенные углы рта. При тревоге ускоренные жестовые манипуляции предметами. Голос низкий, тихий, с большими паузами между словами и низкой директивностью.

Эндогенный аффективный компонент. Выражается в присутствии ритмичности: симптоматика усиливается утром и компенсируется вечером, наличии критики, в субъективном ощущении тяжести своего состояния, связи тяжести с сезоном, в позитивной реакции на трициклические антидепрессанты.

Соматический синдром представляет собой комплекс симптомов, косвенно указывающий на депрессивный эпизод. Для его обозначения используют пятый знак (F32.X0 или 1), однако присутствие этого синдрома не уточняется для тяжелого депрессивного эпизода, поскольку при этом варианте он всегда обнаруживается. Для определения соматического синдрома должны быть представлены по МКБ 10 четыре из следующих симптомов:

• Снижение интересов и/или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного.

• Отсутствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают.

• Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени.

• Депрессия тяжелее по утрам.

• Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами).

• Заметное снижение аппетита.

• Снижение веса (пять или более процентов веса тела в прошлом месяце).

• Заметное снижение либидо.

Диагностика. Наиболее важными признаками являются:

• снижение способности к сосредоточению и вниманию;

• снижение самооценки и уверенности в себе;

• идеи виновности и самоуничижения;

• мрачное и пессимистическое видение будущего;

• идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;

• нарушенный сон;

• сниженный аппетит.

Психодиагностика. Обычно используются следующие методики (см. практикум, тут только названия):

1. Шкала депрессии Бека

2. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)

3. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS)

4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

5. Опросник депрессивных состояний (ОДС)

F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени

Выражены 2-3 симптома, указанные выше. Пациент, конечно, страдает от этого, но, вероятно, будет в состоянии продолжать выполнять основные виды деятельности.

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени

Выражены 4 и более симптомов. Пациент, вероятно, испытывает большие трудности при продолжении обычной деятельности. Главным отличием является то, что изменение аффекта сказывается на уровне социальной активности и мешает реализации личности. При наличии тревоги она отчетливо проявляется в жалобах и поведении. Кроме того, часто обнаруживаются депрессии с обсессивно-фобическими компонентами, с сенестопатиями.

Различия между легким и умеренным эпизодами могут быть и чисто количественными.

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Эпизод депрессии, при котором явно выражен ряд вышеупомянутых симптомов, приносящих страдание; обычны снижение самооценки и мысли о собственной никчемности или виновности. Характерны суицидальные мысли и попытки, обычно имеет место ряд псевдосоматических симптомов. Снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту; снижение энергии и повышенная утомляемость. Продолжительность не менее 2 недель.

Входят: Депрессия с возбуждением, значительная, витальная депрессия, одиночный эпизод без психотических симптомов.

F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Эпизод депрессии, как описано в F32.3, но с наличием галлюцинаций, бреда, психомоторной заторможенности или ступора, настолько выраженных, что обычная социальная активность невозможна. Также ипохондрические бредовые идеи о заражении неким неизлечимым заболеванием и страх (или убежденность в заражении) заразить этим заболеванием близких. Пациент возлагает на себя грехи всего человечества и считает, что он их должен искупить, иногда ценой вечной жизни. Его мысли могут подтверждать слуховые, обонятельные обманы. Имеется опасность для жизни вследствие суицидальных попыток, обезвоживания или голодания. Галлюцинации и бред могут соответствовать или не соответствовать настроению. В результате переживаний возникают заторможенность и депрессивный ступор.

Диагностика. Должны присутствовать следующие симптомы:

1) бред (депрессивный бред, бред самообвинения, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания);

2) слуховые (обвиняющие и оскорбляющие голоса) и обонятельные (запахи гниения) галлюцинации;

3) депрессивный ступор.

Пятый знак используется для определения соответствия психотических симптомов настроению

0 – психотические симптомы, соответствующие настроению (бред виновности, самоуничижения, физической болезни, надвигающегося несчастья, насмехающиеся или осуждающие слуховые галлюцинации),

1 – психотические симптомы, не соответствующие настроению (персекуторный бред или бредовое отнесение к себе и галлюцинации без аффективного содержания).

Одиночный эпизод: значительной депрессии с психотическими симптомами, психогенного депрессивного психоза, психотической депрессии, реактивного депрессивного психоза.

F32.8 Другие депрессивные эпизоды: Атипичная депрессия, одиночный эпизод "скрытой" депрессии БДУ

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный: Депрессия БДУ, депрессивное расстройство БДУ