Техники в схема-терапии
Когнитивные интервенции
Используются для проверки валидности схем или режимов посредством дискуссий «за» и «против». Затем, используя технику рефрейминга, можно объяснить «доказательства схем и режимов». Помогают изменить позицию восприятия и принять более функциональную интерпретацию ситуации.
Детские режимы: формирование реалистичных представлений о потребностях, присущих людям.
Родительские режимы: формирование реалистичных представлений о поведенческих паттернах и установках, навязанных родителями; обсуждение адекватности поведения родителей клиента.
Копинговые режимы: валидировать защитную функцию копингов; обсудить «за» и «против» этих режимов; исследовать шаги, направленные на их ослабление.
Техники: рефрейминг, обсуждение ложных представлений, составление списков «за» и «против», «Если бы вы были кем-то другим, то…», другие техники из КПТ.
Эмоционально-фокусированные интервенции
Направлены на то, чтобы обучить клиента выражать отрицательные эмоции. Переживание и переработка этих эмоций позволяют пациенту сосредоточиться на своих потребностях и целях.
Детские режимы: рескриптинг (изменение трудной ситуации в воображении таким образом, чтобы удовлетворить потребности «раненого ребёнка»).
Родительские режимы: диалог с режимами; установление границ в ходе диалога.
Копинговые режимы: подготовка к будущим ситуациям с помощью техник воображения.
Техники: техники воображения (в частности, рескриптинг) и работа со стульями.
Поведенческие интервенции
Включают научение социальным навыкам, помогающим пациентам испытать более здоровое чувство близости и укрепить отношения с людьми, предоставляющими им помощь и поддержку. Направлены на формирование паттернов, не связанных с режимами совладания; иначе говоря, пациенты должны научиться проводить больше времени в функциональных режимах.
Техники: репертуар поведенческой терапии (ролевые игры, экспозиция, релаксация, обучение навыкам и др.)
Терапевтические отношения
В терапевтических отношениях терапевт адаптирует способы межличностного взаимодействия к схемам и режимам пациента и использует техники для осознания клиентом проблемных паттернов отношений.
1. Эмпатическая конфронтация. Мы называем конфронтацию «эмпатической», подразумевая, что терапевт объясняет и валидирует биографические корни поведенческих паттернов пациента и интерпретирует эти паттерны как (дисфункциональный) способ удовлетворения его потребностей. «Этот паттерн выполнял важную защитную функцию в вашем детстве, помогая вам обрести контроль над ситуацией, но парадоксальным образом он стал источником ваших проблем. Когда вы находитесь в этом режиме, вы не способны установить подлинный и позитивный человеческий контакт со мной. То же самое можно сказать и о других ваших взаимоотношениях, верно? И это усиливает ваше чувство одиночества. Вы согласны со мной?»
2. Ограниченный репарентинг. Терапевт удовлетворяет — до некоторой степени — нереализованные потребности пациента, которые игнорировались его родителями или другими значимыми взрослыми в его детстве или подростковом возрасте.
3. Установление границ. Родительская забота подразумевает установление границ. Терапевт обязан устанавливать границы при проявлениях дисфункционального поведения пациента так же, как это делают здоровые родители по отношению к своим детям. !! Если терапевт устанавливает границы в жесткой манере, у пациента может возникнуть ощущение, что терапевт теряет контроль или ведет борьбу за власть. Желательно устанавливать границы в лёгкой и шутливой форме. Пример: «Прошу вас остановиться на несколько минут. Мне тоже важно внести свой вклад в беседу. Я хочу быть уверена, что терапия будет вам полезной, поэтому мне приходится перебивать вас и останавливать действие этого режима. Я хотела бы, чтобы обсуждение было взаимным. Вы не возражаете?»
4. Неудовлетворенные эмоциональные потребности, схемы и схема-режимы при аффективных расстройствах
См. раздел 4, тема 3
5. Схема-терапия хронической депрессии. Концептуализация при хронической депрессии
Депрессия считается хронической при наличии симптомов депрессивного расстройства более двух лет. Депрессия переходит в хроническую примерно в 20% случаев. Риск хронификации и рецидивирования депрессии ассоциирован с отсутствием удовлетворения эмоциональных потребностей в детстве, травмирующими детскими событиями, семейными проблемами, детской тревожностью.
Коморбидность хронической депрессии и расстройств личности достигает 65%. Активация ранних дезадаптивных схем (РДС) коррелирует с наличием депрессивных симптомов и их тяжестью.
Наиболее распространённые при хронической депрессии схемы
покинутость/нестабильность
эмоциональная депривация
дефективность
неуспешность
самопожертвование
недостаточность самоконтроля
уязвимость
Выраженность этих схем коррелирует с тяжестью депрессии. «Профиль» схем остается стабильным в течение длительного времени, хотя их выраженность в процессе лечения может снижаться.
6. Ключевые схема-терапевтические техники, применяемые для пациентов с хронической депрессией
Рескриптинг образов при хронической депрессии
Для депрессии характерны (44-87%) интрузивные эмоционально значимые образы, в особенности, повторяющиеся самопроизвольно. Негативные вторгающиеся воспоминания активизируют и поддерживают дезадаптивные схемы.
Чаще всего вспоминаются болезни, смерть и травмы близких, болезненные межличностные взаимодействия, потери и расставания. В основном воспоминания отражают реальные события, произошедшие с пациентом.
Рескриптинг образов значимо снижает выраженность депрессивных симптомов.
Цели рескриптинга:
Изменить значение первоначальных эмоций, которые внесли вклад в развитие схем и режимов
Противодействовать родительским режимам
Эмпатически поддержать и защищать Покинутого/Травмированного Ребенка
Проработать насилие, покинутость и т.п.
Предоставить надежную привязанность в терапии
Помочь Покинутому Ребенку получить любовь и заботу
Алгоритм рескриптинга:
1. Изложите инструкцию по релаксации, по желанию добавив образ «безопасного места»
2. Попросите пациента вызвать в воображении актуальную болезненную ситуацию и связанные с ней негативные переживания
3. «Аффективный мост». Попросите пациента удерживать чувства, но стереть образ болезненной ситуации; получите доступ к болезненному воспоминанию, связанному с переживаемой эмоцией (чаще всего это образ из детства)
4. Кратко исследуйте детскую ситуацию («Кто находится рядом с вами?», «Что происходит?»); удерживайте фокус на чувствах и потребностях ребенка, не погружайтесь в детали описания ситуации
5. Добавьте в воображаемую ситуацию «помогающую фигуру», которая проявляет заботу о ребенке и изменяет ситуацию таким образом, что ребенок чувствует себя в безопасности, а его потребности удовлетворяются (терапевт — третье лицо или совместная работа терапевта и здорового взрослого режима клиента — здоровый взрослый режим клиента)
Введение ЗВ, новый опыт:
«Вы можете представить, как этот Здоровый взрослый говорит или делает что-то, что вам помогает. Представьте как он подходит к вам или обращается к вашим родителям»
6. Устранив опасность, угрожающую ребенку, усиливайте его чувства безопасности и привязанности
7. По желанию: перенесите эмоциональное разрешение детской ситуации на текущую ситуацию в жизни пациента
Рескриптинг с моделированием
1. Текущая ситуация/интрузия/руминация
2. Рескриптинг воспоминания
3. Связь с текущей ситуацией
4. Обсуждение более адаптивных моделей поведения по шагам. Что тогда помешало их реализовать?
5. Проигрывание в воображении смоделированной ситуации
7. Положительное подкрепление
8. Поведенческое домашнее задание
Историческая ролевая игра
Цель: изменение схем посредством последовательного проигрывания по ролям детской ситуации тремя разными способами:
С точки зрения ребенка (главная интерпретация)
С точки зрения другого (альтернативная интерпретация)
Снова с точки зрения ребенка (новая поведенческая стратегия)
Подготовка:
- Обсудить поведенческий паттерн, в котором «застревает» пациент
- Пусть пациент подумает об эмоционально активирующем событии в прошлом, похожем на паттерны в настоящем
7. Схема-терапия тревожных расстройств. Концептуализация при тревожных расстройствах
Режим: беспокоящийся гиперконтролер. Избыточно беспокоится о том, что что-то может пойти не так. Гиперкомпенсация неспособности переносить неопределенность. Некоторые люди в этом режиме думают, что беспокойство полезно и помогает им лучше справляться.
Работа с воображением при тревожных расстройствах
Вторгающиеся ментальные образы характерны для многих тревожных расстройств: ипохондрия, социальная фобия, агорафобия. Крупный обзор Morina, Lancee and Arntz описывает эффективность рескриптинга при работе с различными тревожными расстройствами. Применяется рескриптинг болезненных дисфункциональных травмирующих интрузий, образов, воспоминаний.
- Социальная фобия: проработка воспоминаний о ранних негативных событиях и социальных взаимодействиях, лежащих в основе развития расстройства
- Простая Фобия: рескриптинг может усиливать эффект экспозиции in vivo
- Работа с ночными кошмарами: пугающий образ переписывается в воображении, новый образ прокручивается в голове по нескольку раз в течение дня
Как использовать стулья?
Интервью с копинговым режимом
Как давно вы рядом с пациентом? Когда и в связи с чем вы появились?
Что вы думаете о пациенте? Почему вы так считаете?
Как вы помогаете пациенту? Что произойдет, если вас не станет?
Эмпатическая конфронтация
Обозначение режима. Что за режим? «Кажется, сейчас включилась та ваша часть, которая…»
Историческая валидация - откуда этот режим появился? Когда, с какой целью, что делал тогда, что делает сейчас? В чем сейчас ограничивает? «Я понимаю, что в детстве вы справлялись только так, и тогда это было единственным способом…», «Да, правда был такой опыт» - проговариваем, что давал и дает режим
Обращение к ЗВ: какие потребности не удовлетворяются через этот режим. «Да, были преимущества, но сейчас он ограничивает вас, распространяется на всех, не дает понять вас»
Терапевт предлагает изменить поведение, минимальный шаг: «Предлагаю вам со мной делиться чувствами, мне это важно, хотя бы со мной»
Изменение поведения. Д/З или отсаживание режима на сессии
Конфронтация с родительскими режимами. Может быть очень энергичной, даже агрессивной.
Выявление и удовлетворение базовых потребностей Уязвимого Ребенка. Тон голоса мягкий, теплый, успокаивающий, сочувствующий.
Взаимодействие режимов: пациент пересаживается со стула на стул, ведет диалог между режимами/ точками зрения.
Когнитивные техники
1. Проверка обоснованности (валидности) схемы
2. Реструктурирование доказательств, подтверждающих схему
3. Визуальная аналоговая шкала
4. Ведение позитивного журнала
5. Оценка преимуществ и недостатков режимов
6. Ведение схема-терапевтического дневника
7. Создание копинговых карт
8. Ключевые схема-терапевтические техники, применяемые для пациентов с тревожными расстройствами
См. тема 4, вопрос 7
9. Этапы схема-терапии аффективных расстройств
См. тема 4, вопрос 3 + тема 3 вопрос 4
10. Особенности психодиагностики в схема-терапии при аффективных расстройствах
Диагностика схем через Опросник схем Янга (YSQ); опросник режимов Янга; формулирование режимов через терапевтическое интервью.
В начале лечения разрабатывается концепция клинического случая, в которую включаются проблемы и симптомы, паттерны межличностного общения, проблемные эмоции и биографическая информация. Что следует включить в концептуализацию:
1. Симптомы присутствующего расстройства и их связь с тем или иным режимом
2. Проблемы взаимоотношений
3. Жизненные трудности
4. Дисфункциональные паттерны взаимодействия
5. Взаимосвязь между проблемами с точки зрения пациента
6. Сведения о взаимосвязи переживаемых проблемных эмоций и фактов биографии + гипотезы терапевта о подобной взаимосвязи
7. Поведение клиента в ситуации психотерапии и за пределами кабинета (паттерны межличностных отношений, проявляющиеся в терапии, могут присутствовать и в отношениях с другими людьми)
11. Особенности терапевтических отношений в схема-терапии аффективных расстройств
В терапевтических отношениях терапевт адаптирует способы межличностного взаимодействия к схемам и режимам пациента и использует техники для осознания клиентом проблемных паттернов отношений.
1. Эмпатическая конфронтация. Мы называем конфронтацию «эмпатической», подразумевая, что терапевт объясняет и валидирует биографические корни поведенческих паттернов пациента и интерпретирует эти паттерны как (дисфункциональный) способ удовлетворения его потребностей. «Этот паттерн выполнял важную защитную функцию в вашем детстве, помогая вам обрести контроль над ситуацией, но парадоксальным образом он стал источником ваших проблем. Когда вы находитесь в этом режиме, вы не способны установить подлинный и позитивный человеческий контакт со мной. То же самое можно сказать и о других ваших взаимоотношениях, верно? И это усиливает ваше чувство одиночества. Вы согласны со мной?»
2. Ограниченный репарентинг. Терапевт удовлетворяет — до некоторой степени — нереализованные потребности пациента, которые игнорировались его родителями или другими значимыми взрослыми в его детстве или подростковом возрасте.
Ограниченное родительство:
Предоставление заботы (дополнительные сеансы, звонок, переходные объекты: комплименты)
Направление (мотивация к продолжению терапии, помощь в принятии верных решений (работа, учеба, отношения, здоровье)
Эмпатическая конфронтация Коррекция и установка границ
Самораскрытие в отношение терапевтических отношений
Поощрение автономии
Реализация до некоторой степени нереализованных эмоциональных потребностей из детского возраста пациента (“emotionally corrective experience”)
Поведение терапевта служит антидотом к детским переживаниям пациента
Выбирается в зависимости от того, в каком режиме находится клиент
Создается стабильное и безопасное окружение
Выделяются позитивные аспекты поведения
Пациент интернализирует режим Здорового Взрослого терапевта
3. Установление границ. Родительская забота подразумевает установление границ. Терапевт обязан устанавливать границы при проявлениях дисфункционального поведения пациента так же, как это делают здоровые родители по отношению к своим детям.
!! Если терапевт устанавливает границы в жесткой манере, у пациента может возникнуть ощущение, что терапевт теряет контроль или ведет борьбу за власть. Желательно устанавливать границы в лёгкой и шутливой форме. Пример: «Прошу вас остановиться на несколько минут. Мне тоже важно внести свой вклад в беседу. Я хочу быть уверена, что терапия будет вам полезной, поэтому мне приходится перебивать вас и останавливать действие этого режима. Я хотела бы, чтобы обсуждение было взаимным. Вы не возражаете?»
12. Экспериенциальные техники при работе с пациентами с аффективными расстройствами
См тема 4 вопрос 3
13. Когнитивные техники, применяемые в схема-терапии при работе с пациентами с аффективными расстройствами
См тема 4 вопрос 3
14. Поведенческие техники, применяемые в схема-терапии при работе с пациентами с аффективными расстройствами
См тема 4 вопрос 3
15. Позитивные схемы в схема-терапии
Схема – устойчивые представления о себе и о мире, которое сформировалось в детстве и которые прослеживаются и во взрослой жизни, оказывая влияние на взаимодействие с окружающей средой.
Выделяют 14 позитивных схем:
Эмоциональная наполненность – способность формировать близкие отношения со значимыми другими, включающие раскрытие своих потребностей, чувств и мыслей, эмпатию, взаимное тепло, доверие, любовь и опеку. Ощущение, что рядом есть те, кому не всё равно, кто действительно понимает и заботится, кто готов принять тебя таким, каков ты есть. Восприятие себя как человека, достойного любви и уважения.
Успех – оценка себя точно не хуже, а где-то и лучше других людей в областях, связанных с достижениями (работа, учеба, спорт и т. п.). Ощущение себя компетентным специалистом, таким же талантливым, способным к профессиональному росту и умным, как другие.
Способность эмпатически учитывать позицию других. Человек учитывает нужды, чувства и желания других людей; спокойно принимает отказы, не принуждая следовать его мнению. Следует общепринятым правилам и запретам, не считая, что у него существуют какие-то особенные права и привилегии. Принимает во внимание существующие социальные договоренности и ограничения.
Базовое здоровье и безопасность / оптимизм. Базовое ощущение, что всё в порядке, ничего не грозит, никакой катастрофы не случится. Человек чувствует себя в безопасности в толпе, вне дома. Он уверен в своей финансовой стабильности и не боится остаться без средств к существованию в будущем. Старается сохранять здоровый образ жизни, но ощущает себя физически здоровым и не задумывается о тяжелых заболеваниях, пока врачи не поставят диагноз. Принимает решения без страха за возможные катастрофические последствия ошибок. Способен оптимистично радоваться тому хорошему, что происходит в жизни, не задумываясь о возможных невзгодах.
Эмоциональная открытость и спонтанность. Способность свободно выражать и обсуждать возникающие эмоции; где уместно — отвечать и вести себя спонтанно, не подавляя свои чувства. Человеку комфортно демонстрировать свою симпатию и привязанность к приятным ему людям.
Самосострадание – человек прощает и не корит себя за ошибки, спокойно и терпимо относится к своим неудачам и промахам, фокусируя внимание на причинах ситуации и выводах из нее на будущее, а не на собственных недостатках. Даже если к какой-то деятельности прилагаются не все возможные усилия, человек поддерживает себя и не думает, будто он непременно потерпит поражение. Люди с этой схемой считают себя хорошими и достойными, относятся к себе тепло, вне зависимости от обстоятельств.
Здоровые границы/ развитое я. Человек ощущает себя самостоятельной, независимой, отдельной от родителей и партнера личностью. Он сам, по своему разумению строит свою жизнь и принимает решения, не вовлекая в неё излишне других людей и не погружаясь чрезмерно в их проблемы. Он оберегает своё личное пространство, не испытывая чувства вины за то, что не делится чем-то с родителями и близкими.
Социальная принадлежность. Человеку комфортно общаться с окружающими, кажется, что у него много общего с другими людьми. Он ощущает, что у него достаточно социальных связей, чувствует себя принятым в социальные группы, верит в добрые намерения и благожелательность других.
Здоровый самоконтроль и самодисциплина. В большинстве случаев человек способен себя дисциплинировать и мотивировать выполнять рутинные и/или скучные, не приносящие радости действия, понимая их пользу. Он достаточно настойчив в достижении своих целей, не склонен легко сдаваться, терпелив при появлении трудностей, устойчив к фрустрации, придерживается однажды принятых решений, способен отложить немедленное удовольствие ради того, что хочется получить в будущем.
Реалистичные ожидания. Человек здраво оценивает свои способности, ему не нужно непременно быть среди лучших для того, чтобы быть довольным собой. В его жизни есть разумное место для отдыха, расслабления и удовольствий, даже если пока сделано не всё, что необходимо. Необязательно стремиться к совершенству, можно просто быть «достаточно хорошим». Можно позволять чему-то идти так, как оно идет, не чувствуя за это чрезмерной ответственности — особенно в отношении того, что затруднительно контролировать.
Самостоятельность суждений. Человек чувствует, что имеет значение для других, даже если не находится в центре их внимания. Его самооценка и оценка ситуации опирается на его собственные взгляды и мало зависит от мнения других. Он не нуждается в похвалах и комплиментах или в подтверждении своего статуса (карьерного, финансового и т. д.), чтобы считать себя значимым и достойным; испытывает удовлетворение от результатов своей деятельности, вне зависимости от того, были ли они видны кому-то ещё.
Здоровый интерес к себе/ забота о себе. Человек заботится о близких и способен принимать их заботу и помощь, сообщать, в чем он нуждается. Понимает, что его интересы и потребности не менее важны, чем интересы и потребности других людей, старается всегда оставлять время для себя.
Стабильная привязанность. Способность создавать и поддерживать стабильную и предсказуемую эмоциональную привязанность, доверительные отношения с теми, кто будет рядом, когда человек в них нуждается. Уверенность в том, что близкие не оставят и не покинут, и, значит, нет необходимости за них цепляться; а даже если что-то и произойдет, человек сможет справиться сам. Если такой человек понимает, что отношения с кем-то заканчиваются или становятся менее близкими, это не вызывает у него паники или отчаяния.
Здоровая способность полагаться на себя / компетентность. Человек уверен в своих силах, полагается на себя, чувствует себя способным самостоятельно справиться с повседневными трудностями и решить возникающие проблемы. Доверяет своим собственным суждениям, считает себя обладающим здравым смыслом.