Раздел 3. Когнитивно-поведенческая терапия депрессии
1. Когнитивная модель депрессии. Когнитивные схемы депрессивного мышления
Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3) когнитивные искажения.
Когнитивная триада
Складывается из трех основных когнитивных паттернов: негативное отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту.
Когнитивные схемы
Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы использует индивид. Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом, стрессором (модель стресс-диатез).
В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается восприятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы.
По мере того, как схемы набирают активность, расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и оказывается не в состоянии задействовать более адекватные схемы. Пациент всецело захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями; ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности.
Когнитивные искажения
Систематические ошибки мышления, см. раздел 1, вопрос 6.
---
Негативный жизненный опыт => запуск дисфункциональной схемы => запуск негативной когнитивной триады => запуск компенсаторного копинга пациента => закрепление симптомов => формируется порочный круг депрессии.
2. Биопсихосоциальная модель депрессии. Метакогнитивная модель депрессии
В современной медицине на данный момент принята так называемая биопсихосоциальная модель, которая объясняет возникновение первичной депрессии совокупностью различных биологических, психологических и социальных факторов. Необходимо особенно подчеркнуть, что ни одна из этих составляющих по отдельности не может стать причиной депрессии определённого человека. Все эти факторы обязательно должны рассматриваться в совокупности.
Биологические факторы. Наследственность имеет определённое влияние на появление депрессии. Возможность заболеть тяжёлой депрессией у ближайших родных больного (т.е. у родственников первого порядка) в 2-3 раза больше, чем у людей, у которых в родстве нет больных депрессией.
В возникновении и течении депрессивных расстройств участвуют многие нейромедиаторы, т.е. биологически активные химические вещества, посредством которых осуществляется передача электрического импульса от одной нервной клетки к другой через синаптическое пространство между ними. Согласно теории нейромедиаторов, болезнь может начаться из-за уменьшения или изменения деятельности этих веществ.
Одним из важных шагов в изучении биологических причин депрессии явилось изучение структуры и деятельности головного мозга. В ходе проводимых исследований учёным удалось установить, что некоторые участки головного мозга больных, страдающих депрессией, имеют меньший или больший объём по сравнению с теми же участками головного мозга здоровых людей.
Социальными факторами, которые играют значительную роль в проявлении первого эпизода депрессии, являются безработица, развод и траур.
Важно отметить, что в появлении последующих эпизодов депрессии эти социальные факторы уже не участвуют. С какого-то момента участие стрессогенного фактора в появлении депрессивного эпизода не обязательно. Предыдущие эпизоды сами становятся причинами для последующих проявлений болезни.
Психологические факторы включают в себя ряд теорий:
1. Существует много различных психоаналитических теорий депрессии. Согласно одной из них, депрессия возникает в случае потери значимого «другого», который при этом становится одновременно объектом любви и ненависти (вернее, гнева из-за того, что его потеряли). В результате отрицания ненависти или гнева возникает чувство вины, выливающееся в направленную на себя враждебность.
2. КП-модель возникновения депрессии утверждают, что человек, страдающий депрессией, развивает отрицательные мысли на трёх уровнях. Эта негативная триада устойчивых представлений депрессивных больных включает в себя, во-первых, видение себя лишёнными каких-либо достоинств и ни на что не годными людьми, во-вторых, видение окружающего мира как жестокого и вызывающего отвращение, и, наконец, в-третьих, безнадёжность по отношению к будущему.
3. Бихевиоральная теория описывает больного депрессией как человека, для поведения которого характерна так называемая «выученная беспомощность». Этот термин довольно точно описывает то, что происходит, когда люди оказываются в обстоятельствах, при которых ощущают, будто не могут предотвратить неблагоприятные внешние события: возникает пассивность, чувство отчаяния и безнадежности. Предполагается, что люди со временем привыкают к подобной собственной реакции на тяжёлые ситуации и уже не могут ответить на них иначе.
---
Ключевые моменты метакогнитивной модели таковы:
Депрессия поддерживается и интенсифицируется за счет активизации руминации и непродуктивных паттернов реагирования. Типичный триггер — это негативная мысль о себе, о будущем или о мире, или симптом, такой как чувство усталости, отсутствие мотивации или чувство печали.
Триггер активизирует позитивные метакогнитивные убеждения о необходимости постоянной ментальной переработки или руминации (длительных размышлений) о значении и причинах этого события. Также, позитивные метакогниции касаются важности мониторинга признаков и симптомов, которые считаются индивидом угрожающими, поскольку они сигнализируют о депрессии. Примеры позитивных метакогнитивных убеждений таковы:
«Размышления о причинах грусти помогут мне предотвратить ее».
«Если я буду постоянно размышлять о совершенных ошибках, я стану лучше».
Позитивные метакогнитивные убеждения вызывают постоянные размышления о значении и причинах симптомов и жизненных обстоятельствах индивида. В результате депрессивные симптомы длятся дольше и выражены интенсивнее.
Из-за затяжной симптоматики негативные метакогниции активизируются или подкрепляются. Эти убеждения позволяют руминации и непродуктивным поведенческим копинг-стратегиям продолжаться, так как индивид убежден, что он их больше не контролирует. Он придерживается идеи, что депрессивные мысли и симптомы являются неконтролируемыми и свидетельствуют о заболевании. Примеры подобных мыслей таковы.
«У меня нет контроля над мыслями и настроением».
«Мой разум изменился, я — больше не я».
Депрессивные реакции, например сокращение активности, потеря мотивации и изменения паттернов мышления, сопутствующие депрессии, вносят свой вклад в руминацию. Некоторые пациенты снижают объем деятельности, чтобы дать себе больше времени на размышления о своей проблеме, но подобная потеря активности и неспособность разобраться с проблемами могут иметь социальные последствия, которые увеличивают негативные мысли. Например, чувство вины и мысли о ней вкупе с чувством некомпетентности, вызванным неспособность выполнить задания, могу действовать в качестве дальнейших триггеров руминации.
После того, как случился первый эпизод, человек начинает бояться дальнейших, и этот страх подкрепляется негативными метакогнициями (напр., «Я не могу выдержать такого сильного стресса») и ассоциируется с убеждениями о необходимости бдительно относиться к ранним симптомам и признакам депрессии. Беспокойство о том, что эпизод повторится, приводит к смешанной тревожно-депрессивной картине. Это повышает чувствительность к триггерам руминации и депрессии, так как нормальные колебания уровня энергии, настроения, стресса или мотивации неверно интерпретируются как признак возвращения «депрессивного расстройства».
3. Интрузивные мысли при депрессии. Стратегии контроля
Интрузивные мысли – это непроизвольные, нежелательные мысли, образы или неприятные идеи, которые могут стать навязчивыми, они расстраивают, огорчают, с ними трудно справится и сложно устранить в одиночку. Такие мысли могут быть сосредоточены на оценке себя, либо быть «интернализированными» воспоминаниями, в которых суждения других и по сей день воспринимаются как истина.
При депрессии, в отличии от других расстройств, имеются оценочные интрузивные мысли. А также мысли суицидального характера.
Стратегии контроля интрузивных мыслей.
Дезадаптивные:
· прямое подавление
· самокритика/самообвиняющие комментарии,
· попытки противостоять или снизить беспокойство (наказаниями, например)
· поиск успокоения от других
· повышенное внимание и анализ
· бездействие
· рационализация
Адаптивные:
1. Сосредоточенное отвлечение. Сосредоточенность внимания на одной мысли или идее в качестве альтернативы потоку интрузивных мыслей.
2. Когнитивная переоценка. Дать иное, альтернативное толкование назойливой мысли, снижая таким образом тревогу.
3. Откладывание мыслей. Используя данную стратегию, человек стремится отложить размышления о негативной мысли до запланированного времени.
4. Намеренная экспозиция. Целенаправленное сосредоточение на интрузивной мысли, без попыток подавить её.
5. Самоутверждение. В ответ на интрузивную мысль размышлять над успехами и достижениями, уже достигнутыми целями, для того, чтобы повысить самооценку.
6. Стратегия концентрации. Сосредоточится на мысли, связанной с желаемым результатом.
7. Осознанное принятие. Практика безоценочного принятия непрошенной мысли предполагает, что человек позволяет этой мысли «присутствовать в уме» без её оценки, без размышлений о частоте, интенсивности, длительности возникающей мысли.
4. Основные этапы в работе с депрессией. Когнитивные и поведенческие интервенции
Когнитивная терапия - обучающий курс, в котором терапевт играет активную роль, помогая пациенту обнаружить и исправить когнитивные искажения и дезорганизующие убеждения. Ближайшая цель терапии - содействовать когнитивным преобразованиям через исправление систематических отклонений в мышлении. Это предполагает:
1) обнаружение, опознание «автоматических мыслей»;
2) реконструкцию «базовых схем», или глубинных смысловых структур, на основе систематического анализа автоматических мыслей (текущих когнитивных процессов) и выявление их повторяющихся центральных тем;
3) целенаправленное изменение дисфункциональных убеждений на более конструктивные. Усилия терапевта здесь должны быть направлены на то, чтобы заинтересовать пациента в сотрудничестве, вовлечь его в неформальное выполнение предлагаемых методик, призванных выявить негативные когнитивные процессы, заставить соответствующим образом реагировать на них во время терапевтической сессии (сделать их «горячими», возбудив соответствующую аффективную тему);
4) закрепление конструктивных поведенческих навыков, полученных в ходе терапевтических сеансов. Когнитивную терапию отличает больший объем работы, который предписывается пациенту в качестве домашних заданий, выполняемых им вне терапевтических сеансов, а затем проверяемых в совместной с терапевтом работе, что предполагает более быстрые темпы позитивных изменений у пациента и возможность самому стать когнитивным терапевтом.
В когнитивной терапии основными элементами каждой сессии являются:
краткая оценка текущего состояния клиента, включающая оценку эмоционального состояния и результатов (последствий) медикаментозного лечения;
установление связи данной сессии с предыдущей;
определение повестки дня;
анализ домашнего задания;
работа согласно повестке дня;
определение нового домашнего задания;
заключительное подведение итогов;
обратная связь.
Рассмотрим подробнее структуру отдельных терапевтических сессий в КПТ:
Структура первой терапевтической сессии
Во время первой сессии необходимо психодиагностическое обследование для планирования эффективного лечения. Знакомство с актуальными жалобами и проблемами пациента, с его текущим состоянием симптомами и жизненным опытом позволяет терапевту сформулировать первичную модель концептуализации пациента и общий план терапевтического вмешательства.
Вот возможные цели терапевта для первой сессии: 1. Установление доверия и раппорта. 2. Знакомство пациента с когнитивной терапией. 3. Объяснение пациенту природы его расстройства, когнитивной модели и процесса когнитивной терапии. 4. Упорядочение жалоб пациента, определение круга его проблем и внушение ему надежды на успех терапии. 5. Выявление (и, если необходимо, коррекция) ожиданий пациента в отношении терапии. 6. Получение дополнительной информации о пациенте. 7. Использование дополнительной информации для составления списка целей пациента.
Рекомендуемая структура первой сессии, способствующая достижению этих целей, такова: 1. Определение повестки дня (с логическим обоснованием ее целесообразности). 2. Оценка состояния пациента с применением объективных методов, оценочных шкал и тестов. 3. Выслушивание жалоб пациента и соотнесение их с результатами первичного обследования. 4. Распознавание проблем пациента и определение целей терапии. 5. Обучение пациента когнитивной модели. 6. Выявление ожиданий пациента в отношении терапии. 7. Разъяснение пациенту природы его расстройства. 8. Определение домашнего задания. 9. Подведение итогов. 10. Обратная связь.
Вторая и последующие сессии
Начиная со второй, сессии строятся по одному и тому же принципу.
Вот типичная повестка дня второй и последующих сессий: 1. Краткая оценка текущего состояния и оценка настроения пациента (и, если необходимо, приема медикаментов, употребления алкоголя и/или наркотиков). 2. Связь текущей сессии с предыдущей 3. Определение повестки дня. 4. Анализ домашнего задания. 5. Обсуждение вопросов повестки дня, определение домашнего задания и периодическое подведение итогов. 6. Заключительное подведение итогов и запрос у пациента обратной связи.
Цели терапевта в отношении последующих сессий обычно таковы: • Помочь пациенту выбрать проблему или цель для обсуждения. • Начать процесс решения проблем. • Укрепить понимание пациентом когнитивной модели. • Начать обучение пациента выявлению автоматических мыслей.
Завершение терапии
Цель когнитивной терапии - не только добиться ремиссии расстройства пациента, но и обучить его быть своим собственным терапевтом, а не полагаться во всем на специалиста. Терапевт начинает готовить пациента к завершению терапии и возможному рецидиву уже на первой сессии. Здесь важно выяснить, каковы у пациента ожидания относительно прогресса терапии: каких он ожидает улучшений, в течение какого периода времени, настроен ли он на непрерывное улучшение состояния или осознает, что неизбежны временные ухудшения. Подготовив пациента к возможным ухудшениям состояния, вы снизите вероятность того, что он воспримет их как катастрофу. Кроме того, по окончании терапии пациент будет в достаточной мере "вооружен", чтобы выйти из сложных ситуаций победителем.
Знакомя пациента с приемами и техниками когнитивной терапии, терапевт подчеркивает, что это своеобразная "скорая помощь", использовать которую пациент может во многих ситуациях, сейчас и в будущем.
За несколько недель до завершения терапии терапевт предлагает пациенту в качестве эксперимента сделать встречи менее частыми: перейти от еженедельных сессий к сессиям раз в две недели.
Если эксперимент оказался успешным и пациенту удалось переключиться на график проведения сессий раз в две недели, терапевт предлагает следующее изменение: встречаться раз в месяц, теперь уже в качестве подготовки к завершению терапии. Как и раньше, терапевт подчеркивает, что это всего лишь эксперимент, и на каждой последующей сессии договаривается с пациентом, продолжать встречи по новому графику или вернуться к прежнему.
Подойдя к завершению терапии, важно выявить автоматические мысли пациента по этому поводу. Некоторые пациенты ожидают окончания терапии в радостном возбуждении и полны надежд, другие объяты страхом и даже злятся. Но у большинства пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии. Важно как признать чувства пациента, так и помочь ему ответить на все искаженные мысли.
Терапевтические интервенции в рамках КБТ депрессивного расстройства
При депрессии полезны следующие методы: психообразование, постепенное увеличение активности, разработка самоукрепляющих моделей (самовознаграждение), отвлечение внимания от АНМ, когнитивная реструктуризация, аккомодация дисфункциональных когнитивных схем, решение проблем
5. Поведенческая активация в работе с пациентами с депрессией
Люди с депрессией чаще пассивны, они могут долго лежать в постели или бездействовать — что ещё больше усиливает их убеждённость, что повлиять на их эмоциональное состояние невозможно.
Планирование активности для людей с депрессией — приоритетная задача в терапии. Когда они становятся активнее и начинают хвалить себя — это позволяет не только улучшить их настроение, но и убедиться в собственной самодостаточности и способности контролировать своё состояние эффективнее, чем они предполагали ранее.
Причиной бездействия могут служить дисфункциональные автоматические мысли (АМ), которые возникают всякий раз, когда клиент задумывается о каком-нибудь деле. Например:
Бездействие влечёт за собой отсутствия чувства удовлетворения и удовольствия от своих успехов, что порождает ещё больше негативных АМ и снижает настроение. Возникает негативная петля обратной связи — сниженное настроение приводит к пассивности, а пассивность снижает настроение.
Разбор типичного распорядка дня и необходимости его изменения
Работа с поведенческой активацией начинается с разбора типичного распорядка дня.
Какие действия, которые ранее приносили удовольствие и удовлетворение, клиент делает редко?
Насколько часто клиент испытывает удовлетворение и удовольствие? Вероятно ли, что он перегружен обязанностями и не получает удовлетворения от их выполнения? Избегает ли он занятий, которые оценивает, как сложные, и в результате не реализует свой потенциал?
Какие действия больше всего ухудшают состояние клиента? Какие действия угнетают настроение, как, например, лежание в кровати или бездействие? Можно ли уменьшить их количество? Есть ли плохое настроение у клиента, даже при занятии приятными для него видами деятельности?
Составление графика активности
После совместного обсуждения обычного распорядка дня клиентов становится очевидно, что, с наступлением депрессии, уровень их активности сильно снизился: большую часть времени они проводят пассивно и без дел, которые ранее приносили удовольствие и удовлетворение, а их настроение подавлено.
Следует предложить клиентам подумать: как они могут изменить свой ежедневный распорядок, какие действия им было бы легко выполнить. Например, несколько задач в день, которые займут не более 10 минут. Обычно клиенты без труда находят для себя такие задачи.
Терапевт: «Как вы смотрите на то, чтобы изменить распорядок дня и запланировать те вещи, которые вы точно сможете сделать. К примеру, вставать немного раньше».
Клиентам с тяжёлыми формами депрессии следует помочь составить полный распорядок дня. Следует учесть, что активность клиента была снижена, поэтому мы создаём распорядок, не переполненный делами, где короткие периоды активности перемешиваются с длительным отдыхом. Чтобы клиенту было легче следовать графику, мы составляем копинг-карточку, читая которую, он вспомнит о важности увеличения активности.
Похвала — необходимый инструмент поведенческой активации
Клиенты с депрессий склонны критиковать себя, поэтому нужно просить их хвалить себя всякий раз, когда они выполняют запланированное. Потому что эти действия сопряжены с трудностями для них, а действуя, они делают шаги навстречу к выздоровлению.
Похвала самому себе за самую простую активность помогает клиентам улучшить настроение и убедиться, что они в состоянии повлиять на своё самочувствие. А также учит фокусироваться на позитивных сторонах в их жизни.
Рейтинг удовольствия и удовлетворения
Обычно клиенты отмечают разницу в состоянии после выполнения активности, но в более тяжёлых случаях депрессии, им эту разницу замечать сложнее. В этом случае следует обучить их оценивать удовлетворение и удовольствие по 10-балльной шкале сразу же после выполнения запланированной активности.
Терапевт: «Предлагаю составить шкалу удовольствия от 0 до 10 баллов, которую вы будете использовать для оценки выполненного действия. Какие действия в прошлом вам приносили удовольствие на 10 баллов? А чему бы вы поставили 0 баллов?»
Заполнять таблицу нужно сразу же после того, как завершил действие — это позволит научиться точнее оценивать свои ощущения.
Как научить клиента правильно сравнивать себя
Клиентам с депрессией свойственно замечать негативную информацию и не осознавать позитивную. Они склонны сравнивать себя с другими людьми, не имеющими подобных сложностей; или начинают сравнивать себя с собой, до депрессии, что ещё больше ухудшает их состояние.
Терапевт: «Я заметил, что вы критичны по отношению к себе. Можете вспомнить что-то на прошлой неделе, за что можно себя похвалить?»
Польза списка достижений
Список достижений — дополнительный инструмент, который помогает замечать клиенту ежедневные положительные действия. В него нужно записывать каждый день хорошие вещи, которые были совершены, хотя это и потребовало некоторых усилий.