Раздел 2. Когнитивно-поведенческая терапия тревожных расстройств
1. Тревога. Продуктивная и непродуктивная тревога, отличительные особенности и техники, которые это выявляют
Тревога – это психофизиологическая (психологическая и телесная) реакция на грозящую опасность, реальную или воображаемую, эмоциональное состояние диффузного безобъектного страха, характеризующееся неопределённым ощущением угрозы, с желанием убежать, избежать источника опасности (в отличие от страха, который представляет собой реакцию на вполне определённую опасность).
Стадия тревоги является первой в теории Г.Селье о стрессе. На данной стадии происходит первоначальный отклик нашего организма на опасность или угрозу, возникающий для того, чтобы помочь нам справиться с ситуацией.
Непродуктивная тревога относится к проявлениям дистресса. Она нарушает когнитивные и вегетативные процессы, ухудшает внимание и память, снижает работоспособность, повышает раздражительность, вызывает избыточное мышечное напряжение, снижает аппетит, нарушает сон.
Продуктивная тревога относится к проявлениям эустресса. Эустресс оказывает на человека положительное влияние, мобилизует его, улучшает внимание, реакции, психическую деятельность, повышает адаптационные возможности организма.
Лучший способ увидеть, продуктивна ваша тревога или нет – проделать следующую мысленную работу:
- Выявите проблему, которая видится реальной и достаточно обоснованной.
Вот примеры проблем такого рода. Предположим, вы едете на машине в другой город. О чем вы можете беспокоиться? Во-первых, есть ли у вас карта, чтобы сориентироваться по дороге? Во-вторых, хватит ли вам времени, чтобы добраться до места? В-третьих, полный ли в машине бак? Все эти вопросы достаточно жизненны и вполне обоснованы, потому что обычно человек хочет знать, где он находится, успеет ли он доехать, и в порядке ли его машина. Наверно каждый из нас согласится, что обо всем этом хорошо бы позаботиться загодя.
Примером бессмысленной тревоги будет вопрос в дороге: «А что если там, куда я направляюсь, будет теракт?» или «А что если мой муж изменит мне, пока я буду в отъезде? Вопросы такого рода – нереалистичны, поскольку, в общем и целом, маловероятно, что эти события случатся. Разумный человек не станет волноваться о подобных вещах.
- Решите, насколько насущна эта забота, – нужно ли что-то предпринять прямо сейчас или в ближайшем будущем.
Из примера поездки в другой город или оплаты ипотечного взноса, видно, что это те заботы, которые могут быстро перейти в разряд действий сразу или немного погодя. Это те тревоги, которые быстро перестают быть тревогами. Если кончится бензин, я могу заправиться на ближайшей заправке, если я пропустил нужный поворот, то я тут же могу свериться с картой, а если я вспомнил про срок платежа, то у меня есть мобильный банкинг или я могу заехать в банк.
- Сразу же переходите от беспокойства о проблеме к поиску решения.
Продуктивное беспокойство быстро ведет к действию – своевременному и практичному. Если вы спросите себя: «Есть ли что-то, что я могу сделать прямо сейчас?», то вы переведете внимание с отдаленного будущего на настоящий момент. Скажем, вас тревожит, что вы не справитесь с большим объемом работы. Вы перебираете все возможные «а что, если вы не уложитесь в сроки», и чувствуете себя еще неуверенней. Но можно сменить тему размышлений, вернуть их в «здесь и сейчас», задавшись вопросом, а что я могу сделать сегодня. Эти действия уводят мысли с тревоги о будущем и фокусируют их на текущих задачах.
2. Паническое расстройство в международной классификации болезней
F41.0 Паническое расстройство
Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума; страх одиночества; страх ситуаций, подобных той, во время которой произошёл приступ паники.
3. Биологическая модель панического расстройства
1. Генетические факторы
Имеется повышенный риск заболеть ПР если родители страдают тревожными, депрессивными или биполярным расстройством.
2. Анатомо-физиологические факторы
Современные нейробиологические исследования указывают на особую роль амигдалы и связанных с ней структур для ПР. Рассматривается значение аномалий строения и функций лимбической системы, базальных ганглиев, ствола мозга, височной и префронатльной коры. Дыхательная патология, такая как астма, связана с ПР на уровне анамнеза, коморбидности и семейного анамнеза.
3. Вегетативная теория
Базируется на изучении кардиальных показателей взаимодействия симпатической и парасимпатической систем и реакции на норадренергические препараты. Имеющиеся данные подтверждают, что ПР может формироваться вследствие дисфункции или нарушения взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.
1960-е: помогают не противотревожные препараты (бензодиазепины), как при ГТР, а больше антидепрессанты. Связь с голубым пятном, которое в ситуации опасности посылает сигналы в миндалевидное тело, связанное с эмоциональными реакциями. Большинство нейронов используют норадреналин, который поддерживает бдительность и напряжение.
4. Когнитивная модель панического расстройства. Общие катастрофические мысли при паническом расстройстве
Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы — кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют
В 1980 гг. было создано несколько когнитивных моделей ПР (Barlow, 1988; Clark и др., 1989). Эти модели в качестве основы указывают психологическую реакцию на физические ощущения. В частности, ПР рассматривается как страх этих ощущений, который вырастает до размера панической атаки.
Основной идеей общей когнитивной модели тревожных расстройств является убеждение, что события сами по себе не действуют на человека. На наши эмоции влияют собственные ожидания, оценка и интерпретация внешних событий. Бек, (1974) указывает, что при тревожных состояниях индивид систематически переоценивает угрозу, которая присутствует в той или иной ситуации. Эта переоценка автоматически активирует программу тревоги организма.
Одна из когнитивных моделей паники (Clark, 1988) предполагает, что панические атаки у человека развиваются в результате относительно постоянной склонности интерпретировать разнообразные физические ощущения, в основном нормальные симптомы тревожной реакции (сердцебиение, затрудненное дыхание, головокружение) как сигналы надвигающейся катастрофы, т. е. физического или психического отказа. Это создает порочный круг, который поддерживает и углубляет тревожную реакцию. Например, сердцебиение можно интерпретировать как признак надвигающегося инфаркта миокарда, чем усиливается беспокойство и, следовательно, кардиальные симптомы. Дрожание рук мы можем рассматривать в качестве сигнала потери контроля, что приведет к повышенной тревожности и, естественно, к усилению тремора.
В конце концов, произойдет утомление, наступит облегчение вегетативных симптомов. Но после переживания панической атаки некоторые пациенты начинают бояться этих атак, у них развивается так называемый страх страха. Это может привести к развитию ПР вследствие двух процессов. Во-первых, пациент будет чрезвычайно чувствителен к малейшим изменениям физических процессов и осознавать симптомов, которые могли бы остаться незамеченными. Это укрепляет его веру в то, что у него действительно есть физическое или психическое заболевание. Во-вторых, негативная интерпретация физических симптомов поддерживается определенной формой избегающего поведения. Например, пациент, который рассматривает признаки панической атаки как заболевание сердца, начинает избегать любой физической нагрузки. Этим он поддерживает свое убеждение в том, что у него действительно может случиться сердечный приступ, если он изменит свое поведение. Таким образом, у него нет возможности убедиться в том, что ему не угрожает инфаркт, что его симптомы панической атаки на самом деле не опасны.
5. Основные модификаторы и охранительное поведение при паническом расстройстве
Важный критерий панического расстройства – это охранительное поведение. Такое поведение проявляется в действиях человека, чтобы «спасти» себя от последствий симптомов при панике – сумасшествия, инфаркта, инсульта. К охранительному поведению относятся прием препаратов, вызов врача, необходимость прилечь, присесть, не оставаться одному. Такое поведение не даёт возможности убедиться в том, что ничего страшного не произойдет, что он со временем успокоится, не прибегая ни к каким средствам. В связи с этим оно не является эффективным.
От такого поведения сложно отказаться. В короткой перспективе оно снижает тревогу, но в долговременной – повышает ее, так как с каждым разом человек теряет веру в собственные силы при борьбе с недугом.
Модификаторы – это факторы, изменяющие интенсивность негативных эмоций. К ним относятся: наличие физических симптомов (сердцебиение, одышка и др.), свежесть воздуха, наличие других людей в помещении…
6. Типы детских переживаний, которые могут повлиять на развитие когнитивной карты панического расстройства. Когнитивная карта панического расстройства
Общие катастрофические мысли при ПР
Опасение смерти или инвалидности
Опасение потерять контроль или сойти с ума
Опасения по поводу унижения или стыда
Метакогнитивные мысли (мысли о мыслях: «если у меня скачут мысли, я сумасшедший», «если я буду думать о тревоге, случится паническая атака»)
Базовые паттерны при ПР:
Опасение симптомов тревоги, страх страха
Тенденция концентрироваться на ощущениях и интерпретировать их как опасные
Люди с повышенной сензитивностью в группе риска развития или рецидива ПР
Травматические переживания в детстве:
Драматические ситуации в детстве, где один или оба родителя могут страдать от алкоголизма и быть эмоционально нестабильными, что порождает конфликты, и ребенок наблюдает опасные ситуации (драки, угрозы убийства) -> мир и люди небезопасны. Импринтинг страха, тревоги, и это откладывается в памяти как способ реагирования на ситуации во взрослом возрасте.
Эмоциональная депривация: те семьи, где интересы родителей концентрируются на других жизненных аспектах (работа, внесемейные обстоятельства). Ребенок сталкивается с тем, что его потребности не услышаны и не удовлетворены, что впоследствии провоцирует подавление нужд.
Сверхтревожное, гиперопекающее поведение - чрезмерный контроль учебы, поведения ребенка родителями. Возникает чувство опасности, когда родители не рядом, так как границы, внутренняя опора не сформированы.
Хронические конфликтные ситуации - психологически незрелые родители; внешние ситуации в виде сниженного материального положения; трансляция негативной эмоциональной реакции на ребенка. Формируется ощущение бессилия, беспомощности, стратегия капитуляции, неготовность менять ситуацию из-за отсутствия ресурсов, веры в способность справиться.
Запрет на негативные эмоции - подавление, отсутствие валидации и поддержки, отсутствие условий для развития навыков отмечать и выражать эмоции. Телесное реагирование, описание соматических эквивалентов эмоциональных переживаний.
Когнитивная карта ПР
Мир - это опасное место/ Я слабый и беспомощный
Мысли: «Мне необходимо все держать под контролем, чтобы быть в безопасности»
Нужно контролировать окружающую среду
Нужно контролировать себя
Любая ситуация, которая не поддается контролю, опасна (новые места, ситуации, деятельность)
7. Основные этапы в работе с паническим расстройством. Когнитивные и поведенческие интервенции
Пациенты с ПР имеют специфический когнитивный стиль: они неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их физиологические системы — кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах. Часто формируется страх наступления панической атаки, как ожидание ужасного состояния, смерти.
В рамках КПТ не все техники имеют высокую эффективность. В некоторых источниках отмечается неэффективность мышечной релаксации, которая в определенных случаях может способствовать фиксации внимания пациента на внутренних ощущениях.
Традиционно используется тренировка дыхания, которая показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА. В связи с тем, что на фоне стресса возникает диспноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется проводить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов.
Когнитивное реструктурирование и декатастрофизация направлены на коррекцию ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.
---
Мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии при ПР являются: низкая толерантность к неопределенности, позитивные убеждения относительно беспокойства, отсутствие ориентации на решение проблем, когнитивное избегание.
Основные модули КПТ при тревожно-фобических расстройствах:
- Психообразовательный модуль
Информация о сути КПТ
Информация о стрессовой реакции с акцентом на физиологические аспекты
Осознание автоматических мыслей (с записями о времени и содержании беспокоящих мыслей)
- Модуль, направленный на осознание собственной низкой толерантности к неопределенности и на ее преодоление (когнитивная реструктуризация)
Установление связи между низкой толерантностью к неопределенности и преувеличенным беспокойством
Осознание и принятие неизбежности ситуаций неопределенности в жизни человека
Выявление ситуаций, провоцирующих состояния беспокойства по поводу неопределенности, и погружение в них на основе метода экспозиции
- Модуль, направленный на переоценку беспокойства (когнитивная реструктуризация)
Выявление всех аргументов в пользу беспокойства
Выявление контраргументов и анализ негативных последствий беспокойства
Формулировка новых убеждений относительно беспокойства как неэффективной стратегии совладания с опасностью
- Модуль, направленный на решение проблем (экспозиционные техники, предполагающие интероцептивное воздействие)
Определение существующих проблем и формулировка цели по их преодолению
Выработка различных возможных путей достижения этих целей
Выбор оптимального пути
Применение выбранных средств и оценка результата
- Модуль, направленный на профилактику рецидивов
Закрепление всех полученных знаний и навыков
Обсуждение возможных триггеров и провокаций, которые могут способствовать возвращению старого неэффективного стиля совладания
Обсуждение способов поведения в ситуациях, в которых проявляется старый стиль реагирования
8. Когнитивно-поведенческая модель агорафобии и специфических фобий
Когнитивно-бихевиоральная модель специфических фобий предполагает, что ранние переживания могут привести к возникновению специфических убеждений об уязвимости перед конкретным объектом или ситуацией (Leahy и Holland, 2000). Из этих позиций внимание направляется на селективно конкретные ситуации, их оценка преувеличивается, воспоминания искажаются, и возникает ощущение бессилия и невозможность с подобной ситуацией. Таким образом, личная значимость определенных специфических ситуаций для больного смещается и всегда обозначает угрозу (Beck и др., 1985).
Большинство больных специфической фобией имеет целый ряд АНМ, касающихся пугающей их ситуации или стимула. Типичным является преувеличение вероятности угрозы: «Пауки могут находиться везде»; «Любая собака может броситься на меня», а также недооценивание собственной способности справиться с ситуацией: «Я не смогу себя защитить!» и посторонней помощи: «Мой муж мне не поможет и будет надо мной смеяться! Никто не сможет обработать мою рану!».
