Раздел 1. Введение в когнитивно-поведенческую терапию аффективных расстройств
1. Основные характеристики динамических процессов в когнитивной модели А. Бека. Особенности автоматических мыслей и типы автоматических мыслей при аффективных расстройствах
Автоматические мысли – это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей. Эти мысли возникают спонтанно, они не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди часто в большей степени осознают эмоции, связанные с определенными автоматическими мыслями, чем собственно мысли. Люди обычно принимают свои автоматические мысли за истину, без размышлений или трезвой их оценки. Выявление и оценка автоматических мыслей, а также рациональный (адаптивный) ответ на них способствуют улучшению самочувствия пациента.
В чем их особенности:
Не воспринимаются как часть мыслительного процесса.
Связаны с негативными эмоциями.
Связаны с нашими глубинными убеждениями о себе и мире.
Автоматические мысли могут иметь нейтральный характер, могут быть субъективно положительными и отрицательными. Они могут быть как функциональными, так и дисфункциональными — в зависимости от того, как они отражают реальность.
Можно выделить несколько видов автоматических негативных мыслей и представлений.
1.Поверхностные автоматические мысли автоматически оценивают ситуацию, но не в полной мере могу выразить себя, отразить то, чего человек боится. Они недостаточно конкретны. Носят комментирующий характер, поддерживают напряжение. («Я беспокоюсь» «Это будет неприятно»)
2. Первичные автоматические мысли напрямую связаны с внешней агрессивной ситуацией или опасностью. Они всегда горячие, т. е. неизбежно вызывают негативные эмоции. «Это ужасно, я не могу это успеть сделать за сегодняшний день» «Босс возненавидит и накажет меня»
3. Вторичные АНМ касаются того, как убежать от негативных ситуаций, как отложить или нейтрализовать опасность. Они приводят к уклончивому и защитному поведению. «Я лучше уйду раньше, чем он вернется!» «Быстро отсюда!»
Автоматические мысли возникают в форме:
Опасения — это мысли, касающиеся неопределенности того, что будет в будущем. Опасения касаются завтрашних заданий, здоровья своего и членов своей семьи, финансовой ситуации, экзистенциальных проблем, поведения других людей и собственного поведения и т.д.
Обсессии — это нежелательные повторяющиеся, навязчивые и стойкие мысли, представления или импульсы, которые снова и снова в стереотипной форме вторгаются в сознание человека.
Вспышки памяти (Flashback). Во время вспышек у человека создается интенсивное впечатление, что травматическое событие он проживает заново прямо сейчас, в этот момент. Эти вспышки могут касаться целого травматического воспоминания или их частей.
Живые представления о будущем. Человек воображает, как он в ожидаемой ситуации сорвется, опозорится, он ничего не сможет придумать. Кроме того, он представляет и реакцию отвращения к нему других людей. Очень часто это живое представление переносится в будущее с воспоминаниями о прошлом. Пострадавший старается это представление подавить, снова и снова возвращаясь к опасной ситуации, что вызывает напряженность.
2. Когнитивный принцип. Модель АBC и её значение при работе с аффективными расстройствами
Основной идеей общей когнитивной модели является убеждение, что события сами по себе не действуют на человека. На наши эмоции влияют собственные ожидания, оценка и интерпретация внешних событий.
Система убеждений представляет собой что-то вроде базовой философии человека, она может содержать как вполне разумные рациональные убеждения, проверяемые опытным путем, так и иррациональные; последние в значительной степени являются реакциями на неблагоприятные активирующие события, имевшие место много раз в прошлом опыте. Естественно, иррациональная система убеждений своя у каждого человека, и вербально она выражается в индивидуальной форме, но вместе с тем типология долженствований достаточно ограниченна, по мнению А. Эллиса, и может быть сведена к трем обобщенным иррациональным убеждениям:
«Я должен добиваться успеха и получать одобрение значимых других, а если я не делаю того, что должен и обязан, значит, со мной что-то не в порядке. Это ужасно, и я ничтожество». Это иррациональное убеждение ведет к тому, что человек впадает в депрессию, испытывает тревогу и отчаяние, сомневается в самом себе.
«Вы - люди, с которыми я общаюсь, мои родители, моя семья, мои родственники и сотрудники, — должны, обязаны относиться ко мне хорошо и быть справедливыми! Просто ужасно, что вы этого не делаете, - гореть вам за это в адском огне!» Отсюда озлобленность, ярость.
«Условия, в которых я живу, должны быть устроены так, чтобы я с легкостью, не прилагая больших усилий, получал все, что мне необходимо. Разве не кошмар, что эти условия трудны и причиняют мне огорчения? Я не могу переносить этого! Я никак не могу быть счастливым; я или навсегда останусь несчастным, или убью себя!» Отсюда низкая устойчивость к фрустрации.
Осветим кратко модель ABC. В этой модели A – это активирующие события, происходящие в жизни человека и вносящие свой вклад в формирование эмоциональных и поведенческих нарушений; В - система наших убеждений по поводу этих событий; С - сами эмоциональные и поведенческие нарушения. Модель ABC означает, что любое актуальное событие воспринимается сквозь фильтр нашего прошлого опыта, убеждений и ценностей, и, следовательно, прогнозировать последствия встречи с тем или иным событием мы не можем, не зная содержания системы убеждений.
Таким образом,
1. Эмоциональные и поведенческие нарушения сопровождаются когнициями в форме абсолютистских категоричных оценок.
2. Люди способны к самодетерминации и могут не поддаваться этим «долженствованиям».
3. Люди могут изменять деструктивные идеи долженствования, максимизируя свою свободу.
3. Поддерживающие поведение автоматические мысли при аффективных расстройствах
В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и промежуточные) влияют на восприятие им этой ситуации, вследствие чего возникают автоматические мысли, характерные именно для этой ситуации. Эти мысли в свою очередь обуславливают эмоциональную, поведенческую и физиологическую реакцию. Эти мысли представляют собой мимолётные оценочные суждения, которые не являются результатом размышлений и представляют собой автоматическую реакцию на ситуацию.
Их основные характеристики:
рефлекторность
непроизвольность
быстротечность
бессознательность
Для автоматических мыслей при депрессии характерно негативное отношение к 1) себе, 2) к миру, 3) к будущему.
1) Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным, неудачи приписывает своим мнимым дефектам, винит и ругает себя за них, а поэтому считает, что лишен всего, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.
2) Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и чинит непреодолимые препятствия, в любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери.
3) В будущем пациент видит лишь нескончаемую череду испытаний и страданий, полагает, что до конца дней ему суждено терпеть трудности, разочарования и лишения, а в делах, которые он должен сделать в ближайшее время, он заранее прогнозирует неудачу.
4. Основные стратегии идентификации автоматических мыслей при работе с пациентами с аффективными расстройствами
В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и промежуточные) влияют на восприятие им этой ситуации, вследствие чего возникают автоматические мысли, характерные именно для этой ситуации. Эти мысли в свою очередь обуславливают эмоциональную, поведенческую и физиологическую реакцию. Эти мысли представляют собой мимолётные оценочные суждения, которые не являются результатом размышлений и представляют собой автоматическую реакцию на ситуацию.
Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, терапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он задает пациенту следующие вопросы.
1. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)?
2. Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли?
3. Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?
Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытывает значительного дистресса, терапевт предлагает перейти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дисфункциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.
1. Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях?
2. Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)? Вызывает ли у вас эта мысль какие-либо физические ощущения?
3. Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?
Общие принципы при оценке автоматических мыслей
1. Пациента обучают замечать внешние события (включая болезненные симптомы) и скрупулезно выявлять весь комплекс своих эмоциональных реакций на них. Эта терапевтическая процедура получила название «заполнение пробелов».
2. Автоматические мысли отличаются от обычных размышлений тем, что представляются непреложной истиной, появляются очень быстро как готовые решения, не требующие внимания, а тем более - проверки. Более того, они предстают пациенту стойкими и имеющими влияние, несмотря на попытки блокировать их. Учитывая их сильное влияние и прочность, для изменения автоматических мыслей требуется их повторная или даже многократная переформулировка в форме подлежащих проверке гипотез, а не твердых выводов. Накапливая опыт выявления когнитивных противоречий и устанавливая связи с их следствиями, пациент научается обнаруживать искажения в собственном мышлении. Необходимо составление каталога собственных когнитивных ошибок, а затем их классификация и категоризация.
3. Эмпирическая проверка автоматических мыслей продолжается в стиле «научного поиска» - в виде накопления данных, их оценки и последующих выводов. Планируя и проводя эксперименты, подвергающие их автоматические мысли объективному анализу, пациент узнает, что его видение мира может сильно отличаться от реальности. Пациент учится мыслить объективно, постоянно сравнивая собственные суждения с их эмпирической проверкой, в согласии с принципом «не принимай ничего на веру без проверки», и этот принцип продолжает работать против иррациональных суждений и после окончания терапии.
Конкретные способы выявления и проверки автоматических мыслей
Методика переоценки. Применяется для испытания предположений пациента с помощью проверки вероятности действия альтернативных причин того или иного события.
Использование воображения. Польза воображения подтверждается наблюдением, что 90% пациентов с синдромом тревожности сообщают о визуальных образах в первую очередь или наряду со своим страхом. Действительно, некоторые пациенты описывают себя скорее «фантазерами», чем «мыслителями», и гораздо раньше обнаруживают у себя визуальные фантазии, чем автоматические мысли. Выявляя детали грез, терапевт и пациент начинают исследовать понимание последним обрисованной (воображением) ситуации и его реакции в ней. Если данный образ относится к предстоящему событию и когнитивные искажения направлены на избегание когнитивных аффектов, такие искажения могут быть скорректированы.
- Методика прекращения. Подобно остановке травматических мыслей, образы и воспоминания о травмирующих событиях могут быть разрушены при громкой команде «прекратить!». Неприятная фантазия может смениться ее разрушением и появлением ранее репрессированного приятного образа.
- Методика повторения. (в случае приятных образов)
Рабочий бланк для работы с дисфункциональными мыслями. Включает выявление ситуации, автоматических мыслей, эмоций, адаптивного ответа и результата (насколько осталась убеждённость в истинности автоматической мысли?)
5. Сократический диалог и его применение в протоколе работы с пациентами с аффективными расстройствами
Сократический диалог – это искусство находить истину путем установления противоречий в суждениях собеседника.
Принципы:
Диалогический метод (не монолог), основанный на знаниях и опыте собеседника.
Не даются готовые ответы.
Разбиваем мысль собеседника на короткие отрезки и задаем к ним соответствующие вопросы.
За счет вопросов, без попытки утверждения истины, наводим собеседника на правильные решения, позволяя собеседнику самому создать истину, прийти к необходимому пониманию вещей.
Направленность метода на развитие, с одной стороны, формально-логического мышления, а с другой – спонтанно-креативных возможностей сознания.
В когнитивно-поведенческой терапии сократический диалог представлен как структурированный процесс, состоящий из четырех фаз, или стадий (К. Падески, 1993; H. Kennerly, 2007): опрашивания, эмпатического слушания, суммирования, задавания синтетических и аналитических вопросов.
1-я стадия. Опрашивание. Сбор информации через задавание вопросов (вопросов к памяти), что позволяет уточнить суть проблем клиента и выяснить его точку зрения на события. Эта стадия чередуется со второй (эмпатическим слушанием).
2-я стадия. Эмпатическое слушание. Внимательное, не оценивающее восприятие одновременно и того, что клиент говорит, и того, как он говорит. Не только сообщаемые факты, но и последовательность изложения, выбор лексикона, паравербальные и невербальные феномены (паузы, выражение лица, изменение положения тела, жесты и т.д.) позволяют терапевту построить собственные гипотезы, что определяет следующие вопросы и направление беседы.
3-я стадия. Суммирование. Подведение итога сказанного клиентом, возвращается ему в сжатом виде в виде уточняющего вопроса или краткого резюме сообщенной только что информации. Суммирование является важной частью активного слушания и сопровождает сократический диалог периодически на всем его протяжении. Это позволяет достичь нескольких целей: дает клиенту понимание, что он услышан; позволяет вернуть клиенту сказанное им самим для более отчетливой демонстрации несогласованности и противоречий в его позиции; дает возможность в определенной степени отсортировать массив сообщенных сведений и расставить те или иные акценты. Все это готовит почву для следующей части сократического диалога.
!! Также вариантом суммирования может быть подведение итога части состоявшегося диалога, в этом случае полезнее это предложить сделать клиенту.
4-я стадия. Синтетические и аналитические вопросы. Применение этих типов вопросов помогает развить новое понимание ситуации или проблемы или найти способ решения, недоступный ранее.
Аналитические вопросы предлагают клиенту рассмотреть проблему путем разбивки ее на составные части. Прежде всего они направляют внимание клиента на мыслительные процессы, которые он использует, приходя к определенным выводам. Используются принципы дедуктивной логики, которые помогают выявить, в какой степени выводы клиента основаны на объективных фактах и логически последовательны:
● Что делает вас настолько уверенным в таком развитии событий?
● Какие причины у вас есть, чтобы верить в это?
● Какие свидетельства в пользу этого у вас есть?
● Что делает эту ситуацию настолько плохой для вас?
Синтетические вопросы поощряют клиента к решению проблемы креативным дивергентным мышлением. Вопросы направлены на рассмотрение множества возможных решений и способов отношения ситуации.
● Какие другие способы вы видите для решения этой проблемы?
● Как бы это оценил другой человек, оказавшийся на вашем месте?
● Как рассуждает ваша подруга, которая не переживает по этому поводу?
● Если бы вы услышали эти факты о другой женщине, вы бы сделали вывод, что она эгоистка?
● Если бы вам было все равно, что о вас подумают коллеги, это бы увеличило количество вариантов того, как поступить?
+ Оценивающие вопросы предлагают клиенту дать оценочное суждение относительно определенного феномена в соответствии с неким заданным стандартом. (Можете ли вы охарактеризовать людей «вашего круга»? Что для вас значит – творческая работа? Какими характеристиками должен обладать стопроцентный неудачник? И т.д.) Оценивающие вопросы помогают клиенту прояснить и интегрировать важные мысли и чувства, а также подойти к формулированию важных общих определений как отдельных мишеней для последующей когнитивной работы.
6. Типичные когнитивные ошибки, характерные для расстройств аффективного спектра
По Д. Бернсу:
1. Чёрно-белое мышление. Мышление по типу «Всё или ничего»
2. Обобщение частных случаев. Безосновательный перенос характеристик частных случаев на их обширные совокупности.
3. Мысленный фильтр, дисквалификация положительного. «Фильтр» задерживает всё хорошее и пропускает в восприятие только негативные события
4. Скачущие умозаключения. Это: незнание предшествующей ситуации; ошибка в предсказании судьбы.
5. Преувеличение значимости отрицательных событий
6. Выводы, основанные на эмоциях, а не на фактах
7. «Можно было бы…»
8. Ярлыки
9. Принятие ответственности за независящие от тебя события, гиперконтроль
По Д. Бек:
1. Дихотомическое мышление (также называемое черно-белым мышлением, полярным или мышлением в стиле "все или ничего"): представление о том, что существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное-белое, плохое-хорошее). Отказ от оценки в континууме. Пример: "Если я не добьюсь успеха во всем, то я неудачник".
2. "Катастрофизация" (также называемая негативными предсказаниями): предсказание событий будущего исключительно негативно, без учета других, более вероятных исходов. Пример: "Я так расстроюсь, что не смогу вообще ничего делать".
3. Обесценивание позитивного: успехам, позитивному опыту и поступкам не придается значения. Пример: "Действительно, мне удалось выполнить эту работу, но это вовсе не означает, что в способный, мне просто повезло".
4. Эмоциональное обоснование, убеждение, что нечто должно быть правдой только потому, что вы "чувствуете" (по сути, верите) в это настолько сильно, что игнорируете или обесцениваете доказательства обратного. Пример: "Я знаю, что мне многое удается на работе, но я по-прежнему чувствую себя неудачником".
5. Навешивание ярлыков: наделение безусловными, глобальными характеристиками себя или окружающих, без учета того, что доказательства могут с большей вероятностью привести к менее негативным выводам. Пример: "Я неудачник", "Он зануда".
6. Магнификация/минимизация: оценивание себя, окружающих или ситуации с преувеличением негативного и/или преуменьшением позитивного. Пример: "Средняя оценка говорит о том, что я неспособный. Оценка "отлично" не говорит о том, что я умный".
7. Мысленный фильтр (избирательное абстрагирование): безосновательный учет только неудач, поражений, лишений вместо полной картины всех событий. Пример: "Один плохой результат по тесту [наряду с несколькими хорошими] свидетельствует о том, что я лентяй, который не мог как следует подготовиться",
8. "Чтение мыслей": уверенность человека в том, что он знает мысли окружающих, и отказ принимать во внимание другие, более вероятные возможности. Пример: "Он думает, что я ничего не смыслю в этой работе".
9. Сверхгенерализация: формулирование обобщающих негативных выводов, выходящих далеко за пределы текущей ситуации. Пример: "[Поскольку я чувствовал себя не в своей тарелке на встрече], я не умею знакомиться с людьми".
10. Персонализация: представление о себе как о причине негативного поведения других людей без учета более вероятных объяснений их поведения. Уверенность человека в том, что его ошибки и просчеты находятся в центре внимания окружающих. Пример: "Мастер по ремонту нагрубил мне, потому что я сделал что-то не так".
11. Долженствование (мышление в стиле "я должен"): наличие четкой непреложной идеи о том, как должны вести себя другие люди или каким должно быть собственное поведение. Если ожидания не оправдываются, человек воспринимает это как неудачу. Пример: "Ужасно, что я ошибся. Я должен во всем добиваться успеха".
12. Туннельное мышление: акцент на негативных аспектах ситуации. Пример: "Учитель моего сына ничего не может сделать правильно. Он постоянно критикует, не чувствует детей, и вообще он не состоялся как педагог".
7. Условные дисфункциональные правила у пациентов с аффективными расстройствами
А. Бек и А.Эллис, исследовавшие фантазии, сновидения и спонтанные высказывания депрессивных пациентов, обнаружили в качестве содержания базовых схем три основные темы:
1) фиксированность на реальной или мнимой утрате - смерти близких, крушении любви, потери самоуважения;
2) депрессивная триада: негативное отношение к себе, к окружающему миру, негативная пессимистическая оценка будущего;
3) тирания долженствования, т. е. предъявление к себе жестких императивов, бескомпромиссных требований типа «я всегда должен быть самым первым» или «я не должен позволять себе никаких поблажек», «я никогда и ни у кого не должен ничего просить» и т.д.
8. Базовые глубинные убеждения. Категории глубинных убеждений при аффективных расстройствах
Глубинное убеждение – система установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем, формируются на основе раннего опыта.
В работе Бека (1976) приведен перечень дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии. Вот основные из них.
Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.
Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.
Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.
+ см. тему 7
9. Принцип взаимодействующих систем. Основные поддерживающие циклы, выделяемые в когнитивно-поведенческой психотерапии
Система представляет собой комбинацию взаимодействующих элементов, организованных с целью достижения поставленных целей. Человек представляет собой сложную открытую систему, с взаимодействием и включенностью в суперсистемы окружающей среды.
В ходе работы психотерапевта с пациентом/клиентом в совокупности рассматриваются факторы влияния внешней и внутренней среды, как биологической, психологической и социальной их составляющих. Эти факторы привели к формированию тех или иных глубинных убеждений.
Глубинные убеждения способствуют возникновению автоматических мыслей. Негативные автоматические мысли и результат этих мыслей, - отрицательные эмоции, - запускают определенный паттерн дисфункционального поведения, которое становится неким порочным кругом, не дающим посмотреть на ситуацию иначе. Специалисты когнитивно-поведенческой терапии называют их «поддерживающими циклами».
Поддерживающие циклы (Д. Кларк, Д. Вестврук) – это организованное взаимодействие систем организма, приводящее к поддержанию психологических проблем. Человек попадает в порочный круг, который повторяется снова и снова, и становится стереотипным для человека.
Основные характеристики:
Психологические проблемы поддерживают сами себя;
Циклы индивидуальны;
Порочные циклы поддерживаются индивидуально и составляются с каждым клиентом (есть шаблоны, но содержание уникально)
Состоят из: убеждений, ожиданий, восприятия и интерпретации, памяти
Основные поддерживающие циклы
1. Поведение, направленное на предотвращение опасности (охранительное поведение)
страх беды (болезни, вреда), запускает охранительное поведение:
действия, которые предотвращают беду
цикл завершается отсутствием возможности опровергнуть угрозу (отсутствие беды связывается только со своим поведением)
2. Бегство/Избегание
начинается со страха конкретной ситуации/объекта
приводит к стратегии бегства/избегания, когда человек отклоняется от устрашающей ситуации, пытается максимально избежать
цикл завершается отсутствием изменения убеждений о страхе, клиент не научается стратегии преодоления
3. Снижение активности
начинается с негативных мыслей
снижение активности, социальная изоляция
потеря позитивного подкрепления (отсутствие деятельности, приносящей удовольствие)
замыкает депрессивное, сниженное настроение
4. Катастрофически неверные интерпретации
начинается с симптомов возбуждения автономной НС из-за тревоги (сердцебиение, потливость)
неверная интерпретация телесных ощущений как признаков заболеваний, последствий
тревога увеличивается
симптомы еще больше проявляются, цикл замыкается
5. Сканирование среды
беспокойство по поводу болезни, волнение о развитии заболевания
проверка на наличие симптомов болезни
запускается ощущение болезни (симптомы отмечаются и интерпретируются как заболевание)
6. Самоисполняющееся пророчество
негативные убеждения об окружении или людях
запускает измененное отношение к другим людям
измененное поведение провоцирует соответствующее отношение других людей
подтверждает и замыкает убеждение
7. Тревога по поводу своих способностей
убеждение, что человек не справится
запускает тревогу, которая может мешать деятельности
«я был прав»
8. Страх страха
тревога по какой-то причине
замечание неприятных симптомов тревоги, оценка их как чрезмерно угрожающих, непереносимых
запускает страх быть подверженным тревоге
9. Перфекционизм
негативные убеждения о себе (ничего не стою, если не компетентен)
высокие стандарты по отношению к себе (могу скрыто никчемность, если буду делать все совершенно)
невозможность достичь идеала
10. Когнитивная концептуализация в КПТ протоколе аффективных расстройств
Концептуализация пациента в когнитивных терминах необходима для того, чтобы определить наиболее целесообразный и эффективный способ лечения, а также проявить по отношению к пациенту эмпатию - главный компонент, необходимый для установления хороших рабочих отношений.
В основе когнитивной концептуализации лежит когнитивная модель. Согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприятия ими различных жизненных обстоятельств. Не события сами по себе определяют самочувствие людей, а способ, которым они их истолковывают. Таким образом, самочувствие человека зависит от способа интерпретации им жизненных ситуаций. Само по себе событие не определяет эмоциональный ответ, который обусловлен восприятием ситуации. Когнитивного терапевта особенно интересует тот пласт мышления, который существует наряду с очевидным, поверхностным уровнем. Когда эти сопотствующие дисфункциональные мысли поддаются рациональному осмыслению, вслед за этим обычно меняются эмоции и поведение.
Откуда берутся автоматические мысли?
Начиная с детства у людей формируются определенные убеждения о самих себе, окружающих и мире в целом. Самые главные, или глубинные убеждения — это установки, которые настолько глубоки и фундаментальны, что люди часто не могут их четко выразить и даже просто осознать. Носитель таких идей расценивает их как чистую правду просто потому, что так "есть" и интерпретирует всё происходящее сквозь призму подобных предубеждений.
На основе глубинных убеждений формируются промежуточные убеждения (которые также зачастую не поддаются четкому выражению словами), включающие отношения, правила и предположения.
Пример
Отношение: "Как ужасно быть ни на что не способным!"
Правила/ожидания: "Я должен постоянно упорно трудиться".
Предположение: "Если я буду упорно трудиться, я, возможно, смогу достичь того, чего другие люди добиваются без особых усилий"
В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и промежуточные) влияют на восприятие им этой ситуации, вследствие чего возникают автоматические мысли, характерные именно для этой ситуации. Эти мысли в свою очередь обуславливают эмоциональную, поведенческую и физиологическую реакцию. Эти мысли представляют собой мимолётные оценочные суждения, которые не являются результатом размышлений и представляют собой автоматическую реакцию на ситуацию.
Для уточнения концептуализации случая пациента следует ответить на следующие вопросы:
• Каков диагноз пациента?
• Каковы его текущие проблемы; как они возникли и за счет чего существуют?
• Какие дисфункциональные мысли и убеждения пациента поддерживают эти проблемы; какие реакции (эмоциональные, физические и поведенческие) возникли в результате такого искаженного мышления?
Затем терапевт формулирует гипотезу о причинах возникновения у пациента данного расстройства.
• Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый опыт и, возможно, генетические факторы способствовали возникновению проблем?
• Каковы глубинные убеждения пациента (включая отношения, ожидания и правила), а также каковы его типичные мысли?
• За счет каких когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов, позитивных и негативных, пациент уравновешивает свои дисфункциональные убеждения? Как он воспринимал (и воспринимает) себя, окружающих людей, свой внутренний мир и свое будущее?
• Какие стрессовые факторы могли способствовать возникновению его психологических проблем или нарушить его способность разрешить эти проблемы?
Терапевт приступает к построению модели когнитивной концептуализации пациента уже на первой сессии и продолжает уточнять ее вплоть до завершения терапии.
11. Этап когнитивной реструктуризации при работе с пациентами с аффективными расстройствами
Когнитивная реструктуризация
Суть: метод позволяет проверить обоснованность негативных мыслей.
1 шаг: понять взаимосвязь между событием, эмоцией и мыслью. Мысль вызвана каким-то событием и является реакцией на него.
2 шаг: сформулировать мысль
3 шаг: проверка обоснованности и достоверности мысли (сократический диалог; техника падающей стрелы; другие методы работы с АМ, см. билет №4)
4 шаг: создание итоговой альтернативной мысли
Вопросы для изучения обоснованности мыслей:
Что свидетельствует за? Что свидетельствует против?
Возможны ли другие объяснения?
Что в такой ситуации подумал бы кто-то другой?
Какие преимущества и недостатки дает мне такой способ мышления?
Основана ли моя мысль на моем самочувствии или на реально произошедших фактах?
Какие логические ошибки я допускаю?
Не забываю ли я о некоторых важных фактах и не переоцениваю ли значимость мелочей?
Не рассматриваю ли я вопросы, на которые невозможно ответить?
Не предъявляю ли я к себе более строгие требования, чем к другим?
Не переоцениваю ли я вероятность угрозы определенного события?
Если случится то, чего я так боюсь, что в этом было бы ужасного?
Не принимаю ли я на себя ответственность за вещи, которые я не могу контролировать?
12. Особенности поведенческих техник при работе с пациентами с аффективными расстройствами
Поведенческие техники основаны на принципах теории обучения, предполагающей, что различные типы поведения и сопутствующие им признаки развиваются в результате привычной реакции человека на внешние условия. Другими словами, определенным образом реагируя на внешний стресс, мы вырабатываем в себе определенную модель поведения — привычную реакцию, не всегда правильную. Однако, поняв неэффективность или даже вредность приобретенной поведенческой стратегии, от нее можно отказаться и выработать новую, более правильную и полезную.
Поведенческие техники при аффективных расстройствах:
- Составление распорядка дня (помогает активировать желаемые формы поведения; для подкрепления – включение отдыха и приятных занятий в расписание, оценка уровня удовлетворённости после выполнения задач).
!! Планирование активности для людей с депрессией — приоритетная задача в терапии. Когда они становятся активнее и начинают хвалить себя — это позволяет не только улучшить их настроение, но и убедиться в собственной самодостаточности и способности контролировать своё состояние эффективнее, чем они предполагали ранее.
- Репетиция (Составить список ситуаций, которые вызывают сильную эмоцию. 10 ситуаций, 1 вызывает эту эмоцию слегка, 10 вызывает интенсивную реакцию. Репетировать поведение и реплики в этих ситуациях)
- Рационально-эмотивная ролевая игра
- Релаксация и осознанность (прогрессивная мышечная релаксация, имагинативные техники и контроль дыхания)
- Техники последовательного приближения (ряд шагов к цели)
- Экспозиция (коррекция избегающего, охранительного поведения через конфронтацию с ситуацией)
- Списки достижений
13. Экспозиционные техники в работе с пациентами с аффективными расстройствами
При депрессии характерны негативные мысли о себе, будущем и окружающем мире. Например, человек может бояться отвечать на занятиях в университете, считая себя некомпетентным, глупым, и ожидая негативной реакции со стороны одногруппников. В таких ситуациях важно использовать экспозиционные техники, чтобы победить деструктивные убеждения в ходе поведенческого эксперимента.
Лечение методом экспозиции основано на многократном воздействии негативным стимулом в воображении пациента контролируемым и защищенным образом, чтобы уменьшить интрузивные мысли и избегающее поведение.
Методика проведения терапии с помощью техники экспозиции следующая:
- Пациент сначала рассказывает психотерапевту об истории болезни и симптомах, с которыми имеет дело.
- Наряду с обучением релаксационным техникам, пациент проходит психообразовательный модуль, который прозрачно разъясняет различные аспекты расстройства и информацию о методе.
- Затем пациент с помощью психотерапевта составляет список действий, характерных для его поведения, которые он избегал - мест, ситуаций, предметов, запахов и т. д.
- На следующем этапе происходит столкновение в воображении с поведением и ситуациями, которых пациент избегал до сих пор (при условии, что они безопасны), до тех пор, пока через ситуацию/практику они не перестанут вызывать стресс.
- Терапевт побуждает пациента бросить вызов самому себе, но постепенно, добившись некоторого успеха в борьбе со сложными стимулами и обработкой сопутствующих эмоций.
- При реальном воздействии пациент сталкивается с ситуациями, предметами, словами, изображениями или другими стимулами, которые вызывают у него навязчивые мысли. Воздействие происходит постепенно, от стимулов, вызывающих умеренный стресс, до стимулов, вызывающих сильную эмоциональную реакцию. Пациенту дается инструкция не выполнять действие, к которому он привык; он должен разрушить ужасный сценарий, который воображает.
14. Поведенческие стратегии саморегуляции эмоциональных состояний
1. Выбор ситуации – совокупность действий, которые способствуют повышению или понижению вероятности того, что определенная ситуация приведет к желательной эмоции, или напротив, не приведет к нежелательной.
2. Изменение наличной ситуации – когда уже нет возможности выбрать ситуацию, имеет место попытка изменения текущей ситуации. Человек может выбрать какие-либо благоприятные действия для улучшения своего положения. Либо в неблагоприятной ситуации субъект может включать в нее какие-то внешние объекты, которые для него будут обладать положительной валентностью (пример: работа – неблагоприятная ситуация, но человек окружает свой стол красивыми вещами, чтобы чувствовать себя лучше).
3. Модуляция эмоционального ответа – стратегия актуализируется, когда эмоция отрицательна, и ее необходимо заменить как можно более простым способом. Варианты:
Экспрессивное выражение эмоций (эмоциональный срыв)
Прямое воздействие на физиологические компоненты эмоций через сенсорные каналы или с помощью особых поведенческих паттернов (изменение дыхания, включение музыки для успокоения, заедание вкусным)
15. Когнитивные стратегии саморегуляции эмоциональных состояний
Стратегии, связанные с памятью (фото, музыка, запахи) – обращение к позитивным автобиографическим воспоминаниям в ситуации негативных эмоций
Стратегии, связанные с вниманием (концентрация, отвлечение) – способность человека использовать внимание с целью изменения эмоционального состояния
Отвлечение/переключение с негативных переживаний на что-то другое (самоутешение через просмотр телевизора, чтение)
Концентрация внимания на эмоциональном обрамлении ситуации (повторное возвращение к аффективным аспектам событий, например, делиться в разговоре)
Стратегии, связанные с воображением – акцент на образных процессах переработки информации
Планирование - в образах представляем, что можем сделать
Помещение во временную перспективу - в образах «а когда, в какой момент я это сделаю?»
Катастрофизация - в образах преувеличиваем негативные последствия
Стратегии, основанные на мышлении (когнитивный пересмотр, принятие) - возможность изменения эмоционального смысла и актуального эмоционального состояния путем использования логических операций
Когнитивный пересмотр
Принятие ситуации
16. Продуктивные и непродуктивные стратегии регуляции эмоциональных состояний
Компенсаторные стратегии – те поведенческие паттерны, которые выработал пациент, чтобы справиться с неприятным для него глубинным убеждением. Эти стратегии отличаются от копингов тем, что характеризуются большей осознанностью и большим произвольным контролем.
В КБТ предполагается, что адаптивный человек обладает широким репертуаром стратегий, используя разные, не злоупотребляя одной стратегией (избегание тоже ок в меру). Застревание на любой стратегии - неадаптивно.
Концепция Кларка и Вэлша
Непродуктивные стратегии регуляции эмоций:
Попытка отвлечения внимания через расфокусировку
Прямое подавление
Самокритика
Нейтрализация - усилия, направленные на то, чтобы противостоять или снизить беспокойство, негативный опыт от навязчивой мысли (например, молиться)
Поиск успокоения - поиск информации и поддержки от других людей или каких-то источников управления
Собственно беспокойство - некоторые люди перенаправляют свое беспокойство на другие жизненные проблемы, чтобы отвлечься от навязчивых мыслей
Рационализация
Эффективные стратегии регуляции эмоций:
Сосредоточенное отвлечение
Когнитивная переоценка - дать иное толкование интрузивной мысли
Откладывание мысли - выделяем время для беспокойства
Намеренная экспозиция - целенаправленное сосредоточение внимания на мысли/образе без попытки подавить
Самоутверждение - в ответ на интрузию человек размышляет над своими успехами и достижениями в контексте ситуации, чтобы повысить свою самооценку
Концентрация - сосредоточение на мысли, связанной с желаемым результатом («скоро будет приятный опыт»)
Осознанное принятие - безоценочное принятие интрузивных мыслей такими, какие они есть