гломерулонефрит пиелонефрит

Хронический Гломерулонефрит

Хронический Пиелонефрит

Определение

сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующаяся поражением клубочкового аппарата почек, в результате чего развиваются гломерулосклероз и почечная недостаточность. 2-сторонний

неспецифический воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек.

1-сторонний

Чаще болеют женщины

Классификация

Классификация (клиническая). I. По клинической форме: 1. латентная форма (мочевой синдром). 2. гипертензионная форма. 3. нефротическая форма. 4. ХГН, смешанная форма. II. По фазе заболевания: обострение, ремиссия. III. По состоянию функции почек: — без хронической почечной недостаточности; — с хронической почечной недостаточностью I, II, III стадии. IV. По типам течения: I тип — обострения редкие, реже чем раз в 10 лет; II тип — обострения каждые 5—7 лет; III тип — обострения частые, часто непрерывные

V. По происхождению: — первичные (идиопатические: болезнь минимальных изменений, фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный, мезангиокапиллярный); — вторичные (при коллагенозе, раке, аутоиммунные, инфекционные, лекарственные (нпвс, каптоприл), химические и т. д.); — врожденные.

VI. По морфологии:

- непролиферативные (нефротический синдром: болезнь минимальных изменений, фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозный)

- пролиферативные (нефритический синдром: постстрептококковый нефрит, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, экстракапиллярный)

Классификация. I. По локализации: односторонний, двухсторонний. II. По течению: латентный (субклинический), рецидивирующий. III. По фазе заболевания (при рецидивирующем течении): обострение, ремиссия. IV. Синдромологическая характеристика и осложнения: артериальная гипертензия, анемия, хроническая почечная недостаточность.

V. По происхождению:

- первичный

- вторичный (мочекаменная болезнь, обструкция мочеточника, уретры, пузырномочеточникового рефлюкса, аномалии строения почек)

VI. По стадии:

- серозный

- гнойный

VII. Клинические формы:

- гипертензивная

-нефротическая (редко)

- септическая

- гематурическая

- анемическая

- латентная

- рецидивирующая

VIII. Форма:

- обструктивный

- не обструктивный

Осложнения:

- некротический папиллит

- карбункул/ абсцесс почки

- острый гнойный паранефрит

Этиология

- инфекция (стрептококк, тонзиллит, ангина, нестрептокковый: стафилококк, пневмококк и др.)

- переохлаждение

- хроническая алкогольная интоксикация

- после вакцин (у детей)

- ген предрасположенность

- грам +\- бактерии (кишечная палочка, протей, стафилококк)

- грибы

- вирусы герпеса и др.

Патогенез

Обр антител → иммунные комплексы (АГ + АТ + комплемент) → повреждение баз мембран → повреждение почечного фильтра и почечной ткани + нейтрофилы фагоцитоз и выделение ферментов + отложение фибрина → ↓СКФ →↓ синтеза эритропоэтина (анемия), ↓ обр витамина Д (остеопороз), азотемия, ↓ экскреции К⁺, соли и Н20 (ацидоз, гиперкалиемия, АГ, отеки), нарушение функции тромбоцитов

Восходящий (урогенный) или нисходящий (гематогенный) пути инфицирования + эндогенные факторы: дискинезия мочеточников и лоханки, ↑внутрихоланочного давления (вазоренальный и пиелоренальный рефлюкс), мочекаменная болезнь → нарушение оттока мочи, ее застой → развитие инфекции → воспаление распространяется на почечную ткань

Клиника

Жалобы:

- отеки на лице и ногах

- изменение цвета мочи (мясные помои)

- жажда

- боль в пояснице

- головные боли

- ↓ работоспособности

- ↓ аппетита

- сердцебиение

Осмотр:

- бледность кожи

- отеки на лице (под глазами) по утрам, отеки ног, поясницы

-↑диастол АД

ССС: поражение миокарда, АГ

Пальпация: болезненность при пальпации почек, + симптом Пастернацкого

Жалобы:

- зябкость поясницы

- обильное и ночное мочеиспускание

- тупые боли в пояснице (растяжение лоханок и капсулы, воспаление слизистой, закупорка мочеточника, нефростаз- застой мочи)

- субфебрилитет

- общая слабость

- быстрая утомляемость

- тошнота

- отсутствие аппетита

- дизурия

- поллакиурия – частое мочеиспускание

- странгурия – затруднение мочеиспускания (боль)

Осмотр:

- нефроптоз + прощупывание почки

- + симптом Пастернацкого

- тахикардия, ↑ АД (акцент 2 тона на аорте)

Отечность

Характерна (на лице под глазами утром, снижается в течение дня)

Не характерна

АГ

Характерна

Реже, чем при гломерулонефрите

Клинические синдромы

1) нефротический

- массивная протеинурия (больше 3 г/сут)

- отеки

- гипопротеинемия, гипоальбуминемия

- дислипопротеинемия

- гиперкоагуляция

- гипертензия

2) гипертензивный

3)изолированный мочевой синдром (гематурия/протеинурия)

4) нефритический

- гематурия

- НЕ массивная протеинурия (менее 3 г/сут)

- азотемия

- олиго/анурия

- отеки

1) мочевой синдром с преобладанием лейкоцитурии

2) астенический

3) синдром хронической почечной недостаточности (на финальных стадиях)

4) дискомфорт в пояснице

Мочевой синдром

Массивная протеинурия, гематурия, цилиндурия, нет пиурии и бактериурии

Лейкоцитурия, протеинурия

Доп. методы

Моча:

- мочевой синдром (протеинурия, гематурия, цилиндурия гиалиновые, зеринстые, восковидные)

- нефротический (массивная протеинурия)

Кровь:

-при обострении + острофазовые показатели, лейкоцитоз

- при хроническом: анемия, азотемия, ↑СОЭ

Биопсия, УЗИ, экскреторная урография, сцинтиграфия, исследование суточных потерь белка

Иммунология крови:

- антитела против стрептококка

- ↑ титр антител против баз мембраны

- ↑ СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген

Моча:

- мочевой синдром (ЛЕЙКОЦИТУРИЯ из-за воспаления, эритроцитурия, небольшая протеинурия до 1-2 г/сут)

- гипостенурия (1010-1012) (отек мозгового слоя и воспаление →↓ концентрационной сп-ти)

- появление активных лейкоцитов

- бактериурия → посев, чув-ть к АБ

- уменьшение осмолярности мочи (меньше 400 мосм/л)

- ↑рН мочи

Кровь:

- нейтрофильный лейкоцитоз + сдвиг влево

- ↑СОЭ, острофазовые реакции

Преднизолоновый тест: + если после введения 30 мг преднизолона через 1 час → выделение более 400 тыс. лейкоцитов

Пробы:

- Нечипоренко (утренняя моча, норма 4 тыс. лейкоцитов, 1 тыс. эритроцитов, 400 цилиндров) тут ↑лейкоциты

- Аддиса-Каковского (суточная моча, норма 2 млн. лейкоцитов, 1 млн. эритроцитов, 20 тыс. цилиндров)

- Зимницкого (8*3, определение удельного веса) тут ↓ плотности

- Реберга (СКФ норма 80-120 мл/мин, мочу собирают 24 ч, канальцевая реабсорбция норма 98-99%, креатинин крови 0,08-0,013 мл/л)

Биопсия, УЗИ, экскреторная урография, сцинтиграфия, хромоцистоскопия, ренография

Течение

Чаще с изолированным мочевым синдромом без АГ

Обострения: прогрессирование нефротического синдрома, нерегулируемая АГ, нарастание протеинурии, уменьшение белков комплемента, нарастание титра антител

Длительное, с рецидивами и ремиссиями, прогрессивное, склеротическое

На поздних этапах развивается почечная недостаточность и АГ

Диагностика

- мочевой осадок (преобладание протеинурии и гематурии над лейкоцитурией)

- отеки на лице

- ↑ диастол АД

- подтверждение биопсией

- мочевой синдром (лейкоцитурия)

- гипостенурия

- бактериурия

- ассиметричные поражения чашечно-лоханочной системы (чаще 1-стороннее)

- лаб признаки воспаления

Диф.

диагностика

Хронический пиелонефрит: для него характерны ↑ температуры, дизурия, ЛЕЙКОЦИТУРИЯ, бактериурия, чаще 1-стороннее поражение

Мочекаменная болезнь: почечная колика, конкременты на УЗИ

Диффузные заболевания соединительной ткани: имеются признаки поражения других систем (суставов, слизистых, сердца, печени)

ГБ, вазоренальная АГ: длительное повышение АД, опережающее появление мочевого синдрома

Хронический гломерулонефрит: для него характерны экстраренальные симптомы (отеки, АГ), а дизурия редко, тут массивная протеинурия, эритроцитурия, цилиндурия, отсутствует пиурия и бактериурия

Инфекция мочевыводящих путей: интактность почечной ткани на высоте обострения и нет снижения плотности мочи

Рефлюкс-нефропатия: нет прогрессирования, при биопсии нет иммунных комплексов, воспаление проходит при устранении рефлюкса

Поражение почек (чаще)

2-стороннее

1-стороннее

Лечение

- диета 7 по Певзнеру

- глюкокортикоиды, цитостатики

- улучшение кровообращения клубочков (антиагреганты, антикоагулянты)

- гепарин (противовоспалительное, противосвертывающее, небольшое иммуносупрессивное действие)

- НПВС

- противомалярийные стабилизируют мембрану

- симптоматически: мочегонные, антигипертензивные

- диета 7 по Певзнеру (+ ограничение соли)

- антигипертензивные, иАПФ

- АБ (наиболее эффективны фторхинолоны)

- фитотерапия, обильное питье

- коррекция дисфункции почек

- лечение анемии (эритропоэтин)

- лечение электролитных нарушений (диуретики, кальций)

- гемодиализ и пересадка почки на поздних стадиях