Анемии, геморрагические диатезы

Анемия (малокровие)

— это клинико-гематологический синдром, характеризующийся ↓содержания гемоглобина в единице крови, чаще при ↓кол-ва эритроцитов, что приводит к ↓кислородной ёмкости крови

Классификация анемий:

1. По механизму возникновения:

• Постгеморрагические

- острые

- хронические

• Нарушение кровообразования

- железодефицитные

- железонасыщенные (сидероахрестические)*

* В основе патогенеза лежит дефект ферментов, участвующих в синтезе порфирина и гема → нарушение образования протопорфирина на различных этапах→↓ уровень протопорфирина в эритрокариоцитах КМ→ нарушается утилизации железа: оно не может соединиться с протопорфирином и включиться в структуру гемоглобина→ железо откладывается в митохондриях эритрокариоцитов, формируя большое количество кольцевидных сидеробластов, развивается неэффективный эритропоэз, внутримозговой гемолиз эритроцитов и как следствие – анемия.

- В₁₂-дефицитные (макроцитарные, обусловлены нарушением синтеза ДНК)

- гипопластические (апластические)

• Гемолитические (↑кроверазрушение)

- эритроцитопатии

- ферментопатии (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа)

- гемоглобинопатии

- анемии при действии антител, хим. и др. факторов

2) По степени тяжести (уровень гемоглобина):

• Легкая (выше 90 г/л)

• Средняя (90-70 г/л)

• Тяжелая (менее 70 г/л)

3) По насыщенности эритроцитов гемоглобином (цветовой показатель):

• Н ормохромные (0,85-1,05)

• Г ипохромные (менее 0,85)

• Гиперхромные (более 1,05)

4) По размерам эритроцитов:

• Микроцитарные

• Нормоцитарные

• Макроцитарные

5 ) По регенераторной активности ККМ:

• Регенераторные (сохранен или ↑эритропоэз)

• Гипорегенераторные

• Арегенераторные

6) По среднему объему эритроцитов (MCV):

• Макроцитарная (менее 100 фемтолитров (фл))

• Нормоцитарная (80-100 фл)

• Микроцитарная (менее 80 фл)

Критерии анемии:

• У мужчин гемоглобин менее 130 г/л, гематокрит менее 39%

• У женщин гемоглобин менее 120 г/л, гематокрит менее 36%

• У беременных женщин гемоглобин менее 110 г/л, гематокрит менее 36%

Нормы: - гемоглобин мужчины 132-164 г/л, женщины 115-145 г/л

- эритроциты мужчины 4,0-5,1*10¹², женщины 3,7-4,7*10¹²

- гематокрит мужчины 40-49,4%, женщины 36,6-44,0 %

Основные синдромы при анемиях

Острая постгеморрагическая анемия

Этиология:

- травмы и ранения крупных сосудов

- заболевания орагнов с кровотечениями (ЯБЖ, цирроз печени, опухоли лёгких, почек)

Патогенез:

Кровотечение →↓ОЦК (плазмы и эритроцитов) →↓АД→ гипоксия

Клиника:

Анемический синдром

Внутреннее кровотечение:

- рвота алой кровью (из пищевода)

- рвота «кофейная гуща» (из желудка, т.к. солянокислый гематин)

- выделение крови при кале, мелена

- макрогематурия

Жалобы:

- резкая слабость

- шум в ушах

- потемнение в глазах

- сухость во рту

- тошнота, рвота

- сердцебиение

Осмотр:

- выраженная бледность

- холодный липкий пот

- страх

- ↓АД

- пульс малого наполнения, мягкий, нитевидный

- ослабление 1 тона

- систолический шум на верхушке

Кровь:

- ↓ эритроцитов

- ↓ гемоглобина

- нормальный ЦП (цветовой показатель)

- нейтрофил. лейкоцитоз

- ↑ ретикулоцитоз

- ↑числа тромбоцитов

- нормохромия

- могут появиться нормобласты

Диагностика:

- кровопотеря

- острый анемический синдром

- специфика анализа крови

Лечение:

- остановка кровотечения (аскорбиновая к-та, глюконат кальция в/в, блокаторы секреции ЖКТ)

- кровезаменители

Железодефицитная анемия

Этиология:

1. ↑потребности организма в Fe (пубертатный период, появление менструаций, беременность, лактация, интенсивные физические нагрузки).

2. ↓ поступление Fe с пищей (однообразное и ограниченное питание, недостаточное потребление продуктов животного происхождения, соблюдение диеты, длительных постов, голодание). У лиц пожилого возраста недостаточное потребление мяса, может быть связано с плохим состоянием жевательного аппарата.

3.↓ всасывание Fe (состояния после резекции желудка; ахлоргидрия, энтеропатии, вегетарианство).

4.↑ потери железа (кровотечения из ЖКТ при язвенных процессах, геморроидальных узлах, опухолях; из органов мочевыделительной системы при воспалительных заболеваниях, мочекаменной болезни, опухолях; меноррагии, метроррагии; постоянное донорство; занятия спортом, тяжелым физическим трудом, работа в горячих цехах).

5. Врожденный дефицита железа.

6. Длительное токсическое воздействие на организм различных факторов внешней среды (соли тяжелых металлов).

7. Наследственные дефекты транспорта Fe

Патогенез:

↓содержания Fe крови, ККМ →нарушение синтеза гемоглобина и эритроцитов →тканевая гипоксия, ↓активности Fe- дыхательных ферментов→↓активности цитохромоксидазы →трофический расстройства кажи и её придатков, слизистых, вкусовых и др. нервных окончаний

Клиника:

Анемический + сидеропенический синдромы + гематологический

Жалобы:

- общая слабость

- головокружение, ↓работоспособности

- одышка и сердцебиение при незначительной физ. нагрузке

- шум в ушах

-↓аппетита

- затруднение глотания твердой и сухой пищи (сидеропеническая дисфагия)

- жжение и боли в языке, возникает спонтанно или после еды

- непостоянные тупые ноющие боли в эпигастрии

- ↑ломкость и выпадение волос

- извращение вкуса (желание есть мел, известь, уголь…)

- pica chlorotica

- атрофия слизистой ЖКТ

Осмотр:

- бледность кожи и слизистых / иногда цвет кожи - кофе с молоком / алебастровый оттенок кожи, хлороз

- ломкость и исчерченность ногтей

- койлонихия – вогнутость ногтей

- трещины в уголках рта

- язык гладкий, блестящий, сосочки атрофированы

- умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии

- алопеция

- систолический шум на верхушке сердца

Кровь:

- ↓ эритроцитов

- ↓ гемоглобин

- ↓ ЦП (цветовой показатель = 0,6-0,7)

- гипохромия эритроцитов

- анизоцитоз – эритроциты разных размеров

- пойкилоцитоз – эритроциты разной формы

- ретикулоциты, тромбоциты – норма

- микроцитоз (сдвиг кривой Прайс-Джонса влево ←)

- ↓MHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците)

- ↓ MCV (средний объем эритроцита)

- ↓ Ht (гематокрит, т.к. ↓объем эритроцита и его диаметр)

- ↑ RDW (ширина распределения эритроцитов, анизоцитоз)

Пункция ККМ: ↓сидеробластов (эритрокариоциты с гранулами железа) (в норме — 20-40%)

Б/Х:

- ↓сывороточного Fe

- ↓ ферритина, его насыщенности

- ↑ Fe-связывающая способность крови

- ↑ трансферрин

- ↑ кол-во рецепторов для трансферрина

Диагностика:

- гипохромия и микроцитоз эритроцитов

- ↓сывороточного Fe

- симптомы сидеропении

- поиск причины дефицита: УЗИ, КТ, ФГДС, КТ-колоноскопия, исключение целиакии и опухолей, амилоидоза и гемохроматоза, гемобластозов

! Необходимо дифференцировать с:

1. Латентным железодефицитом – сопровождается истощением запасов Fe при нормальном уровне гемоглобина

2. Анемией хронических заболеваний

Лечение:

- исключить вегетарианство (т.к. поступает Fe³⁺, которое не входит в состав гема и не усваивается)

- нормализация уровня гемоглобина

- восполнение запасов железа (лечение – 120 мг\день Fe)

- В диете больных должны присутствовать продукты, содержащие железо в его наиболее легко усвояемой форме, не менее 130 г белка (печень, мясо, зернобобовые, гречневая крупа, пшено, геркулес, толокно, хлеб)

В₁₂-мегалобластная (пернициозная) анемия, болезнь Аддисона-Бирмера

Этиология:

- недостаток В₁₂ в пище (вегетарианство, инвазия широким лентецом / поглощение большим кол-вом бактерий из-за дивертикулеза тонкой кишки)

- нарушения транспорта В₁₂ при недостатке транскобаламина-2

- нарушение всасывания из-за ↓внутреннего фактора Кастла: наследственность, атрофический гастрит, опухоли желудка, интоксикации, поражение тонкой кишки (энтеропатии)

Патогенез:

• ↓ В₁₂→ ↓тимидин→↓ДНК →в ККМ СКК не дифференцируется → мегалобласты→ их распад→ ↑билирубина крови

• ↓ В₁₂ → обр. токсической пропионовой и метилмалоновой кислот→ поражение миелиновой оболочки задних и боковых столбов спинного мозга→ фуникулярный миелоз, парастезии

Клиника:

Анемический синдром + фуникулярный миелоз + гематологический синдром

Жалобы:

- быстрая утомляемость

- одышка, сердцебиение

- жжение и боли в языке

- потеря аппетита

- чувство тяжести в подложечной области

- похудание

- фуникулярный миелоз: нарушения чувствительности кончиков пальцев, боли в ногах, пошатывания при ходьбе, онемение в конечностях, мышечная слабость, пат рефлексы, нарушения чувствительности

Осмотр:

- бледность кожи и слизистых, желтушность, субиктеричность склер

- язык малиновой окраски со сглаженными сосочками и участками воспаления, эрозии на кончике («географическая карта»)

- ↑гемолиз→гепато-спленомегалия

Кровь:

- ↓эритроцитов (RBC)

- ↓гемоглобин

- макроцитоз (MCV> 100 фл)

- гиперхромия (ЦП >1,05; MCH> 35 пг)

- пойкилоцитоз

- мегалоцитоз (сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо →)

- в эритроцитах базофильная зернистость, тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кебота (остатки оболочки ядра)

- ↓↓ретикулоцитов

- ↓ лейкоцитов (нейтропения)

- тромбоцитопения

- ↑СОЭ

Пункция ККМ: мегалобласты + отсутствие оксифильных форм («синий костный мозг»)

Б/Х:

- ↑непрямой билирубин

- ↑ЛДГ

- ↓/ N сывороточное Fe

Диагностика:

- макроцитоз и гиперхромия эритроцитов +мегалоциты, мегалобласты

- фуникулярный миелоз

- патологии ЖКТ

- уровень В₁₂ в сыворотке крови

Лечение: 250-500 мг В₁₂ в день

Апластическая анемия

Классификация:

1. Наследственная

- анемия Фанкони

- другие формы (врожденный дискератоз, синдром Швахмана-Дайемонда)

2. Приобретенная

- идиопатическая

- хим, физ. Факторы (бензол, мышьяк)

- Ионизирующее излучение, бензол, цитостатики (дозозависимые)

- недозозависимые: левомицетин, препараты золота

- вирусные инфекции: ВИЧ, мононуклеоз, гепатит

Этиология:

- ИИ, интоксикации хим в-в, препараты золота, цитостатики, сульфаниламиды, АБ

Патогенез:

Этиологические факторы→ повреждение СКК→ ↓кол-ва эритроидных и гранулоцитоидных колоний, тромбоцитарных → тотальная гипоплазия ККМ→ панцитопения

Клиника:

Анемический синдром + септико-некротический + геморрагический + гематологический синдром

Жалобы:

- слабость, быстрая утомляемость

- ↑t тела

- кровотечения, кровоточивость десен

Осмотр:

- бледность кожи и слизистых

- петехии (точечные кровоизлияния 1-2 мм), обширные кровоизлияния, гематомы в местах инъекций

- ангины, поражение миндалин, дужек

- бронхит, пневмонии

Кровь:

- панцитопения: ↓эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов

- нормохромная анемия

- ↓↓ретикулоцитов

- ↑СОЭ

-↑ время остановки кровотечения (нарушен гемостаз)

Пункция ККМ: ↓числа миелокариоцитов (опустошение ККМ), жировое замещение ККМ

Диагностика:

- панцитопения

- Анемический синдром + септико-некротический + геморрагический + гематологический синдром

- пустой ККМ при пункции

Лечение: пересадка ККМ, гемотрансфузии, терапия анаболиками и глюкокортикоидами

Гемолитические анемии

Классификация:

1. Наследственные

- нарушение мембран эритроцитов (микросфероцитоз, стомацитоз…)

- нарушение ферментов эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы)

- нарушение структуры гемоглобина (серповидно-клеточная анемия, талассемия)

2. Приобретенные

- иммунные (аллоиммунные, аутоиммунные)

- механическое повреждение эритроцитов

- инфекция (малярия, токсоплазмоз)

- воздействие хим и физ. факторов

- пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Этиология:

- наследственные

- приобретенные (антитела, гемолитические яды)

- переливание несовместимой крови

Патогенез:

этиология→ разрушение эритроцитов→↑синтез ретикулоцитов→ гиперспленизм + гепатомегалия→↑свободного билирубина→ желтуха (↑желчных кислот) →↑связанного билирубина→ желчно-каменная болезнь (↑концентрации желчи)

Клиника:

Анемический + желтуха + спленомегалия + гемолитические кризы

Жалобы:

- гемолитические кризы: резкая слабость, боли в животе и пояснице, сердцебиение, одышка, желтуха, тупые боли в левом подреберье

Осмотр:

- желтуха

- пальпация: увеличение селезенки, болезненность в проекции желчного пузыря

Кровь:

- нормохромная анемия

- анизоцитоз

- пойкилоцитоз

- ↑↑ретикулоцитов (до 30-40%)

- ↑СОЭ

- лейкоциты, тромбоциты – норма

- ↓осмотической стойкости эритроцитов

- +реакция Кумбса (выявление антител к эритроцитам)

- ↑непрямой билирубин

- уробилинурия, гиперхоличный кал (↑стеркобилин)

Пункция ККМ: гиперплазия эритроидного ростка

Диагностика:

- желтуха со спленомегалией

- нормохромные эритроциты

- выраженный ретикулоцитоз

- ↓осмотической стойкости эритроцитов

- выявление антител к эритроцитам (реакция Кумбса)

Признаки

Острая постгеморрагическая

Железодефицитная

Гемолитическая

В₁₂-дефицитная

Апластическая

Кровь

-Нормальный ЦП

- нормальные размеры и форма эритроцитов

- ↑ретикулоциты

- нормохромия

↓ ЦП (0,6-0,7)

- гипохромия эритроцитов

- анизоцитоз

- пойкилоцитоз

- ретикулоциты, тромбоциты – норма

- микроцитоз

- ↓MHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците)

- ↓ MCV (средний объем эритроцита)

- ↓ Ht

- ↑ RDW (ширина распределения эритроцитов)

- выражена желтуха

- спленомегалия

- ретикулоцитоз

- ↑непрямой билирубин

- антитела к эритроцитам (Кумбс)

- ↓осмотической стойкости эритроцитов

- нормохромная анемия

-анизоцитоз

-пойкилоцитоз

- ↑ретикулоцитов (до 30-40%)

- ↑СОЭ

-мегалобластический тип кроветворения

- гиперхромия эритроцитов

- макроцитоз

- в эритроцитах базофильная зернистость, тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кебота (остатки оболочки ядра)

- ↓↓ретикулоцитов

- ↓ лейкоцитов (нейтропения)

- тромбоцитопения

- ↑СОЭ

- панцитопения

- геморрагический и септико-некротический синдромы

- ↓↓ретикулоцитов

- ↑СОЭ

-↑ время остановки кровотечения (нарушен гемостаз)

-нормохромная анемия

Клиника

- острый анемический синдром

- ослабление 1 тона

- систолический шум

- нитевидный пульс малого наполнения

- Анемический + сидеропенический синдромы

- сидеропеническая дисфагия

- жжение и боли в языке

- ↑ломкость и выпадение волос

- извращение вкуса

- pica chlorotica

- койлонихия – вогнутость ногтей

- язык гладкий, блестящий, атрофия сосочков

-гемолитический криз

-желтуха

- спленомегалия

- жжение и боли в языке

- похудание

-фуникулярный миелоз

- язык со сглаженными сосочками («географическая карта»)

- петехии (точечные кровоизлияния 1-2 мм), обширные кровоизлияния, гематомы в местах инъекций

- ангины, поражение миндалин, дужек

- бронхит, пневмонии

Геморрагические диатезы

— это группа заболеваний со склонностью к повторным кровоизлияниям/кровотечениям, возникающих спонтанно/из-за травм

Классификация:

1. Обусловленные изменениями тромбоцитов

-тромбоцитопении-идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

-тромбоцитопатии (неполноценность при норм. Кол-ве) (болезнь Гланцмана)

-количественная+качественная патология тромбоцитов

2) Обусловленные дефектом сосудистой стенки

-врожденные (гемангиомы)

-приобретенные (геморрагический васкулит, анафилактоидная пурпура)

3)Коагулопатии

-наследственные (гемофилии А, В, С)

-приобретенные (передоз антикоагулянтами, ДВС, инфекционно-септические забол-я)

Этиология:

- тромбоцитопении (ниже 150*10⁹ кл/л) из-за ↓образования, ↑разрушения

- дефицит плазменных факторов свертывания (приобретенные)

- гемофилия А – дефицит 7 фактора (антигемофильный глобулин) рецессивное сцепление с Х-хромосомой

- инфекционные болезни, печеночная и почечная нед., рак, медикаментозное влияние

- ДВС: свертывание циркулирующей крови→ микросгустки, агрегаты клеток крови→ ↓кровообращения орагнов и тканей → дистрофия

- поражение сосудов (аллергической, инфекционной, интоксикационной, гиповитаминозной С и В, неврогенной, эндокринной природы) + мембраноатакующие комплексы

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Вергольфа)

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)

— это геморрагический диатез, обусловленный ↓числа тромбоцитов

Этиология

-наследственные

-приобретенные (вследствие иммуноаллергических реакций, радиоактивного облучения, токсического воздействия, лекарственных средств)

Патогенез

резкое укорочение продолжительности жизни тромбоцитов — до нескольких часов вместо 7—10 дней →увеличение числа мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов из-за ↑количества тромбопоэтинов в ответ на снижение количества кровяных пластинок

Клиника

- на коже и слизистых оболочках множественные высыпания в виде мелкоточечных кровоизлияний и синяков, возникающих спонтанно или под влиянием легких ушибов, давлений

- одни геморрагии исчезают, но появляются новые

- повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения

- У женщин наблюдаются длительные маточные кровотечения

Осмотр

- геморрагические пятна пурпурного, вишнево-синего, коричневого и желтого цвета на передней поверхности туловища, в местах давления на кожу пояса, подтяжек, подвязок

- кровоизлияния на лице, конъюнктивах, губах, в местах инъекций

- Петехиальные высыпания обычно возникают на передней поверхности голеней

Доп.

- постгеморрагическая анемия

- ↑ретикулоцитов

- тромбоцитов менее 50 · 10⁹/л

- увеличение размеров тромбоцитов, их пойкилоцитоз, появление малозернистых «голубых» клеток

- ↓адгезии и агрегации тромбоцитов

- В тромбоцитах и мегакариоцитах ↓ содержание гликогена, нарушено соотношение ферментов

- удлинение времени кровотечения (15-20 мин.)

-свертываемость крови не нарушена

Пункция ККМ: ↑числа мегакариоцитов

• проба щипка — образованию синяка при сдавлении складки кожи в подключичной области

• проба со жгутом – появление петехий ниже места наложения на плечо манжеты при создании давления 90—100 мм рт. Ст. Через 5 мин внутри круга диаметром 5 см, предварительно очерченного на предплечье, число петехий при слабоположительной пробе может достигать 20 (норма — до 10 петехий), при положительной — 30, а при резко положительной и более.

• Проба Дьюка – прокол кожи у нижнего края мочки уха глубиной 3,5 мм. В норме она не превышает 4 мин

• методика Ли —Уайта: 1 мл крови, набранной в сухую пробирку, сворачивается в норме через 7—11 мин.

Диагностика

- петехиально-пятнистый тип геморрагий

-носовые и маточные кровотечения

- выраженная тромбоцитопения

- ↑ломкость капилляров

- ↑длительность кровотечения

— это иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов.

Этиология

- вирусной или бактериальной инфекции

- прививки, холод, аллергия на еду

-паразитарные инвазии

Патогенез

Асептическое воспаление сосудов → иммунные комплексы → микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком

Клиника

-кожный, суставной, абдоминальный синдромы, почечный синдром

- жалобы на геморрагические высыпания на коже конечностей, ягодиц и туловища, боли в крупных суставах (боль одновременно с высыпаниями)

- боли в животе, схваткообразные, сами проходят через 2-3 дня

Осмотр

-мелкоточечные красные геморрагические высыпания на коже конечностей, ягодиц, туловища, приподняты над кожей, расположены симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей и вокруг крупных суставов, нередко в этих же местах отмечается пигментация кожи

- суставы: ограничение их подвижности, припухание околосуставных тканей

- вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки

Доп.

- нейтрофильный лейкоцитоз

- ↑СОЭ

-число тромбоцитов не изменено

- ↑ α2 и γ глобулинов, фибриногена

- ↑циркулирующих иммунокомплексов

- мочевой синдром: протеинурия, микро- /макрогематурия, цилиндрурия

- +симптомы щипка и жгута

- длительность кровотечения и время свертывания нормальное

Диагностика

-васкулитно-пурпурные высыпания

-артарлгии

-абдоминальный, почечный синдромы

- ↑ломкость капилляров

- нет изменений в системе гемостаза

Диф диагностика

1. Тромбоцитопении: петехиально-пятнистый тип кровоточивости, положительные пробы на ломкость капилляров, удлинение времени кровотечения, выраженное снижение числа тромбоцитов без существенного изменения свертываемости крови.

2. Гемофилия: гематомный тип кровоточивости с длительными кровотечениями при операциях и травмах, выраженная гипокоагуляция, дефицит факторов свертывания крови, число тромбоцитов и время кровотечения не изменены.