45. Спастические параличи. Этиология. Диагности. Современные методы ортопедического лечения.

Спастический (центральный) паралич развивается при поражении верхнего (центрального) мотонейрона корково-мышечного пути, свидетельствуя о том, что очаг поражения находится либо в головном, либо в спинном мозге.

Основными характерными проявлениями центрального паралича (пареза) являются следующие:

-спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония);

-снижение мышечной силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям;

-повышение глубоких (проприоцептивных) рефлексов;

-снижение или выпадение экстерорецептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного);

-появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.);

-отсутствие дегенеративной мышечной атрофии.

Комплекс лечебных мероприятий по устранению спастичности включает:

-медикаментозные средства;

-ортезирование;

-физиотерапевтические процедуры (местное применение холода или тепла, электростимуляция периферических нервов и спинного мозга);

-массаж;

-лечебная гимнастика;

-медикаментозные блокады;

-хирургические вмешательства.

Выбор методов воздействия определяется строго индивидуально в зависимости от локализации и степени спастического паралича, а также с учетом финансовых и технических возможностей реабилитационного учреждения.

Медикаментозное лечение

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц). При применении миорелаксантов могут возникать достаточно значимые побочные действия, которые при выборе препарата надо тщательно оценить.

46. Остеохондроз позвоночника. Клиника, диагностика, особенности лечения.

Остеохондроз позвоночника представляет собой форму дегенеративно-дистрофического поражения, в основе которого лежит первичная дегенерация пульпозного ядра межпозвоночного диска. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются волокнистые кольца и гиалиновая пластинка диска, тела смежных позвонков, связочный аппарат.

Причиной заболевания межпозвоночного диска могут быть: травма позвоночного столба, хроническая интоксикация, различные врожденные дефекты, систематическое охлаждения и др. Заболевание поражает чаще поясничный и шейный отдел позвоночника.

ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ.

шейный остеохондроз занимает второе место после поясничного, поражает людей разного возраста, в среднем 40-60 лет.

Клиническая картина:

Согласно классификации Юмашева Г.С. (1984) выделяют корешковые, спинальные и вегетативно-дистрофические синдромы.

Корешковые синдромы. Они связаны с боковой корешковой компрессией костными разрастаниями. Ведущим и постоянным симптомом является боль. Боли бывают острыми, режущими или проявляются в виде парестезии в дистальных отделах (кисть, пальцы). Иногда наблюдаются чувствительные и двигательные расстройства.

Спинальные синдромы. Обусловленные остеохондрозом, носят название дискогенных миелопатий. Причиной миелопатии является хроническая травматизация и компрессия спинного мозга грыжей диска, остеофитами, или сужением сагиттального диаметра позвоночного канала.. Больные жалуются на онемение и боли в ногах, постепенно нарастает слабость, атрофия и гипотония в мышцах рук, появляются фибриллярные подергивания. У части больных повышены сухожильные рефлексы. Проводниковые расстройства чувствительности проявляются гипестезией, часто нарушается функция тазовых органов (расстройства мочеиспускания).

Вегетативно-дистрофические синдромы.

При шейном остеохондрозе могут проявляться различными клиническими формами. Наиболее характерными вегетативно-дистрофическими синдромами шейного остеохондроза являются:

1. цервикальная дискалгия,( проявляется постоянными болями в шее или в виде приступов (шейные прострелы).)

2. синдром передней лестничной мышцы,( При этом синдроме боли распространяются по типу брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до lV-V пальцев. Иногда боли иррадиируют в затылок, особенно при повороте головы,)

3. плечелопаточный периартрит,( характеризуется болевым симптомом и ограничением подвижности конечности. Боли носят ноющий характер, беспокоят больше ночью и иррадиируют из области плечевого сустава в руку или область шеи. Наблюдается затруднение отведения, и возникновение при этом болей. В последующем нарастают атрофия мышц)

4. черепно-мозговые и висцеральные нарушения.( Клиническими симптомами являются: головные боли (кефалгия), чаще с одной стороны, носят постоянный характер, усиливаются при движениях шеи)

Консервативные методы лечения шейного остеохондроза включают:

1. Режим – максимальный покой и разгрузка пораженного сегмента положением на щите с небольшой подушкой. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника применяют гипсовый ошейник или мягкий воротник Шанца на срок 6-12 недель. При прогрессировании тугоподвижности в плечевом суставе руку укладывают на отводящую шину, назначают лечебную гимнастику.

2. Вытяжение – должно быть кратковременным с небольшим грузом (6-10 кг на 10-12 мин.) на наклонной плоскости или специально изготовленной установке. Хороший эффект можно получить после проведения вытяжения в бассейне при температуре воды 36-37°С в течение 15-20 минут.

3. Новокаиновая блокада вызывает быстрый обезболивающий эффект. Через 10-15 мин. уменьшаются боли в плечелопаточной области и шее, уменьшается напряжение мышц, уменьшается головная боль, боли в области сердца и корешковые боли.

4. Гормонотерапия (внутридисковое введение гидрокортизона) из-за сложности методики и возможных осложнений применяется редко. Чаще применяется при синдроме плечелопаточного периартрита местно (по 25 ЕД до 5 раз).

5. Медикаментозная терапия — в основном носит симптоматический характер. Она включает: седативные средства (бром, настойка валерианы), снотворные (барбамил, люминал), анальгетики (реопирин, анальгин, амидопирин, бутадион и др.), десенсибилизирующие и нейролептические средства (димедрол, аминазин), сосудорасширяющие препараты (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота), ганглио-блокаторы (пентамин, ганглерон), витамины группы В и др.

6. Массаж и лечебная физкультура – довольно эффективные методы лечения.

7. Физиотерапевтическое лечение является наиболее распространенным в лечении остеохондроза в поликлинических условиях. Применяется электрофорез 2% раствором новокаина на область затылка, надплечья или плеча. Курс – 10 сеансов с последующим переходом на электрофорез с йодидом калия (10 сеансов). Кроме того, применяется ультразвук, токи Бернара, индуктотерапия, парафиновые аппликации по 6-8 сеансов на курс.

8. Бальнеотерапия – применение радоновых, хвойно-солевых и сероводородных ванн. Курс лечения 8-10 ванн.

1. Рентгенотерапия применяется при тяжелых обострениях, сопровождающихся вегетативными синдромами. Проводится по 25-30 Р, 8-10 сеансов с интервалами между сеансами 3-4 дня.

Оперативное лечение шейного остеохондроза.

Показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения или при противопоказаниях к консервативному лечению (мастопатия, фиброма матки и др.), частых обострениях с корешковыми и вегетативно-дистрофическими синдромами, при наличии нестабильности шейного отдела позвоночника и др. Из оперативных вмешательств применяются: задний и передний спондилодез, удаление грыжи диска. Сроки восстановления трудоспособности, если профессия больного не связана с физическим трудом, к работе, с обязательным ношением воротника, можно приступить через 2—3 месяца, при тяжелом физическом труде—через 6 месяцев после операции.

ГРУДНОЙ ОСТЕОХОНДРОЗ.

Развивается остро, обычно после травмы, иногда незначительной, или после перенесенной болезни Шойерман-Мау.

Боль в грудном отделе позвоночника – основной симптом, который отмечается у всех больных. После физических нагрузок боли усиливаются в межлопаточной области. Они носят жгучий, ноющий или тупой характер. Частыми симптомами являются нарушения чувствительности и изменение сухожильных рефлексов (коленного и ахиллова рефлекса), вазомоторные нарушения, двигательные нарушения и нарушения глубокой чувствительности. Нередко отмечаются висцеральные синдромы (боли в области сердца, боли в животе, половая слабость и др.). На рентгенограмме определяется уменьшение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и краевые остеофиты.

Применяются и контрастные методы исследования: миэлография, дискография, перидурография, пневмоперидурография ЯМР- и КТ-томография.

Лечение.

Основным методом лечения грудного остеохондроза является консервативный, т. к. имеется ряд причин, заставляющих воздержаться от оперативного лечения (анатомо-физиологические трудности, преобладание висцеральных клинических синдромов и др.). Применяют: массаж, паравертебральные новокаиновые и спиртоновокаиновые блокады, обезболивающие средства, УВЧ, токи Бернара, УФО, ультразвук, индуктотерапию, радоновые, хвойно-солевые ванны, гормональную и рентгенотерапию.

Оперативное лечение включает: удаление грыжи диска, дискэктомию с передним спондилодезом (корпородез) или дискэктомию с передним «окончатым» спондилодезом, интраламинальное удаление грыжи и др. Ношение корсета до наступления анкилоза (в течение 9-12 мес.) является обязательным.

ПОЯСНИЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ.

Имеет свои отличия от шейного и грудного остеохондроза и характеризуется следующими признаками:

1. Отсутствие спинальной патологии, т. к. спинной мозг заканчивается на уровне первого поясничного позвонка.

2. Клиника поясничного остеохондроза обусловлена в основном поражением диска (грыжа, разрыв, нестабильность) и в меньшей степени костными изменениями (остеофитами).

3. На первое место выдвигается болевой, корешковый и статический синдромы, а вегетативные нарушения отступают на задний план.

4. Более отчетливо выступает травматический фактор заболевания.

Консервативное лечение включает:

1. Иммобилизацию позвоночника (разгрузочный корсет, ношение пояса штангиста),

2. Постельный режим на жестком щите,

3. В течение 8-10 дней вытяжение (тракцинное лечение) на наклонной плоскости массой собственного тела с приподнятым головным концом в течение 4-6 часов в сутки 3-4 недели,

4. Лечебная гимнастика (с целью восстановления тонуса мышц),

5. Массаж,

6. Анальгетики и другие медикаментозные средства.

У больных остеохондрозом часто применяют паравертебральные новокаиновые блокады, внутридисковое введение протеолитических ферментов (папаин), физиотерапию, санаторно-курортное лечение.

Из оперативных методов применяется дискэктомия с передним «окончатым» спондилодезом с применением ауто- или формализированных аллотрансплантантов и передний спондилодез с помощью ультразвуковой сварки. Трудоспособность после операции у лиц, занимающихся легким физическим трудом, восстанавливается через 3-4 месяца, тяжелым – через 6-8 месяцев.

Из предупредительных мероприятий следует отметить: профилактику травм, заболеваний, правильную организацию рабочего места, тренировку мышц спины, ношение обуви на резиновой подошве и др. При первых симптомах рекомендуется ортопедическая профилактика: использование жесткой постели, постоянное занятие лечебной гимнастикой, плавание, массаж мышц спины и шеи, борьба с избыточной массой тела (диета), ношение пояса штангиста, корсета.