Организация амбулаторной ортопедической помощи

Женщины страдают заболеваниями костно-мышечной системы несколько чаще, чем мужчины.

Ортопедический кабинет (прием) является специализированным структурным подразделением поликлиники для взрослых, где решаются следующие задачи: выявление и оказание квалифицированной специализированной лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями опорно-двигательного аппарата; диспансерное наблюдение за больными; экспертиза трудоспособности; проведение профилактического лечения; установление связей и контактов в работе с врачами детских ортопедических кабинетов, ревматологических кабинетов, травматологических пунктов, профпатологами, МСЭК.

В соответствии с указанными задачами врач-ортопед проводит:

- лечение, диспансеризацию и экспертизу трудоспособности проживающих в районе деятельности поликлиники больных;

- консультативную помощь больным с ортопедическими заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, проживающим в зоне деятельности других поликлиник района;

- анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности от ортопедических заболеваний;

- разработку и внедрение мероприятий по улучшению медицинской помощи взрослым больным с ортопедическими заболеваниями в районе;

- анализ объема и эффективности диспансеризации ортопедических больных и разработку мероприятий по ее совершенствованию;

- внедрение в практику новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов движения;

- работу с врачами всех специальностей по вопросам выявления, диагностики и лечения ортопедических заболеваний;

- санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике ортопедических заболеваний и их последствий;

- представление отчетов о своей деятельности по утвержденным формам и в установленные сроки.

Лечению в ортопедическом кабинете для взрослых подлежат больные со следующими заболеваниями:

1) заболевания мышц и сухожилий - тендовагинит кисти, пальцев, стопы; ганглии на кисти и стопе: бурсит; синовит; стенозирующий лигаментит, болезнь де Кервена; контрактура Дюпюитрена;

2) заболевания позвоночника - спондилит; спондилоартроз; деформирующий спондилез; анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); болезнь Шейерманна-May;

3) заболевания суставов - деформирующий артроз, артрит; периартрит; ортопедические последствия ревматического артрита; болезнь Гоффа; хондроматоз суставов;

4) доброкачественные опухоли костей и мягких тканей;

5) врожденные деформации опорно-двигательного аппарата;

6) деформация вследствие заболеваний головного или спинного мозга - болезнь Литтла; болезнь Фридрейха; ортопедические последствия полиомиелита;

7) деформация вследствие нарушения статики - сколиоз, варусные и валь-гусные искривления конечностей; плоскостопие, пяточные шпоры;

8) последствия травм опорно-двигательного аппарата- контрактуры, ложные суставы, несросшиеся переломы, остеомиелит.

Врач ортопедического кабинета применяет в лечении больных методы неоперативного лечения: блокады, пункции, физиотерапию, ЛФК, массаж, гипсовые повязки. Для проведения оперативных вмешательств необходимо иметь чистую операционную. При невозможности выделить отдельную операционную можно использовать чистую (плановую) операционную хирургического или травматологического отделения поликлиники.

Ортопед поликлиники для взрослых может осуществлять в порядке оказания дополнительных услуг диспансерное наблюдение за больными следующих групп.

I группа - здоровые лица без существенных факторов риска биологического и социального характера. Наблюдаются участковым терапевтом или цеховым врачом по месту работы. Для них проводятся мероприятия по профилактике болезней костей, мышц и суставов; пропаганда здорового образа жизни и активного отдыха.

II группа - практически здоровые, но находящиеся под угрозой возникновения заболеваний опорно-двигательного аппарата (перенесенные болезни, травмы, повышенный риск заболеваний или травм производственного или бытового характера). Нуждаются в ежегодном специализированном обследовании у хирурга или ортопеда, в рациональном трудоустройстве, в консультациях по лечебному питанию, пользованию протезно-ортопедическими изделиями и др.

К I и II группам диспансерного учета относятся 89,1 % взрослых жителей.

III группа (9,1 %) - лица с проявлением заболеваний костно-мышечной системы в стадии компенсации: с временной утратой трудоспособности (не чаще одного раза в два года при длительности нетрудоспособности до 3 нед.), с последствиями травм (после диафизарных и внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей, переломов позвоночника, повреждений связок и сухожилий), после завершения лечения. Нуждаются в систематическом наблюдении ортопеда (назначение дозированных нагрузок, ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур; контроль соблюдения лечебных мер при обострениях), санаторно-курортном лечении, трудоустройстве.

IV группа (1,1 %) - ортопедические больные с субкомпенсированным течением заболевания: небольшие ограничения функции, обострения (до трех раз в год), временная утрата трудоспособности (ежегодно с длительностью до 3-4 нед.), замедленная консолидация, гнойные, тромбоэмболические и другие осложнения. Нуждаются в продлении лечения, в перемене места работы, профессии или должности. Контрольные осмотры - 2 раза в год.

V группа (0,6 %) - больные в стадии декомпенсации ортопедического заболевания (резкое снижение функций опорно-двигательного аппарата, длительная нетрудоспособность, свыше трех раз в год в пределах 1-1¹/₂ мес. при каждом обострении), инвалидность. Контрольные осмотры - 3-4 раза в год.

Больные IV и V групп диспансерного учета нуждаются в организации интенсивного оперативного и неоперативного восстановительного лечения с применением всего арсенала средств и методов реабилитации.

На должность врача ортопедического кабинета назначается специалист, прошедший подготовку по лечению повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Ортопед подчиняется заведующему отделением поликлиники и главному ортопеду-травматологу района (города), работает в тесном контакте с участковыми терапевтами, хирургами, ревматологами, артролога-ми, профпатологами, детскими ортопедами, врачами подростковых кабинетов. Ортопеду придаются две должности медсестры. Нагрузка его на приеме оставляет 6 человек в час. Продолжительность рабочего дня - 3¹/₂ ч (как врача, ведущего исключительно амбулаторный прием).

В ортопедическом кабинете для взрослых ведется следующая основная документация: амбулаторная история болезни, диспансерная карта (ф. 30), операционный журнал, журнал гипсовых работ, журнал регистрации листков нетрудоспособности, журнал КЭК, журнал записи на госпитализацию, журнал учета инвалидности, журнал консультаций (для больных, проживающих вне зоны обслуживания поликлиники и посетивших ортопеда однократно для консультации), журнал учета профилактической работы, журнал учета сани-тарно-просветительной работы.

Ортопеду выделяется три дня в месяц для проведения организационно-методической и профилактической работы в районе. В эти дни ортопед посещает детские ортопедические кабинеты, проводит анализ заболеваемости органов движения у работающих на промышленных предприятиях района, посещает предприятия, работает в МСЭК для получения и анализа данных об инвалидности от ортопедических заболеваний.

ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ВЗРОСЛЫМ

В стационарной помощи, по данным разных авторов, нуждаются от 5 % до 15 % пострадавших, но это больные с наиболее тяжелыми травмами.

Специализированная стационарная травматологическая помощь в городах с населением свыше 100 тыс. жителей оказывается в травматологических (травма-толого-ортопедических) отделениях в составе многопрофильных городских, центральных районных и районных больниц, медико-санитарных частей, клиник научно-исследовательских институтов и вузов. К травматологическим относятся отделения, в которых пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и последствиями травм (т. е. плановые) составляют не более 15 %, к травматолого-ортопедическим - те, в которых на долю плановых приходится от 16 % до 50 % больных, где оказывают неотложную помощь при травмах, не подлежащих лечению в амбулаторных условиях, а также проводят оперативное и неоперативное восстановительное лечение последствий травм опорно-двигательного аппарата.

В сельских районах, где нет возможности организовать специализированное травматологическое отделение, выделяются травматологические койки в составе хирургических отделений (от 15 до 30 коек) и врач, ответственный за лечение этих больных. Хирурги больниц, оказывающих травматологическую помощь, должны обязательно пройти специализацию по травматологии и ортопедии.

Ортопедические отделения для взрослых организуются на базе областных или крупных городских многопрофильных больниц, научно-исследовательских институтов.

Вусловияхмедицинского страхования все отделения проходят лицензирование и аккредитацию. Лицензирование - это оценка возможности заниматься определенными видами медицинской деятельности и выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься ею (в данном случае - оказанием травматолого-ортопедической помощи). Обязательному государственному лицензированию подлежат медицинские учреждения независимо от формы собственности и организационно-правового статуса. Аккредитация - определение соответствия их деятельности установленным стандартам.

Медицинские стандарты включают три позиции: поток обслуживаемых больных (нозологические формы), объем лечебно-диагностической помощи (вид и характер производимых вмешательств) и материальную базу (условия размещения, санитарно-гигиеническое состояние, оснащение, уровень подготовки кадров).

В отделениях II категории проводятся наиболее распространенные операции: одномоментная закрытая репозиция переломов с последующей фиксацией гипсовой повязкой, скелетное вытяжение при переломах длинных трубчатых костей, металлоостеосинтез (чрескостный, интрамедуллярный, спицами Киршнера при переломах фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей), вправление вывихов всех локализаций, формирование культи при срочных травматических ампутациях, удаление мениска коленного сустава, лечение закрытых повреждений (ушибов) крупных суставов с гемартрозами.

В отделениях I категории проводятся дополнительно операции на связках и сухожилиях, различные виды кожной, костной и сухожильной пластики, внутрисуставные вмешательства, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов и др. за исключением оперативного лечения заболеваний позвоночника, таза, тазобедренного сустава. Здесь также не производят тотальное эндопротезирование крупных суставов и замещение больших дефектов костей.

Высшая категория устанавливается для отделений, оказывающих специализированную высококвалифицированную помощь при всех видах травм, их последствиях и ортопедических заболеваниях.

В больницах, где развернуты отделения II категории, должны быть следующие помещения: операционные (чистая и гнойная), перевязочные (чистая и гнойная), процедурный кабинет, гипсовальная, противошоковая и послеоперационные палаты, материальная (для хранения инструментов, аппаратов, металлоконструкций), ординаторская, сестринская, рентгеновский кабинет, отделения физиотерапии и ЛФК, клиническая и биохимическая лаборатории. Врачи отделения должны пройти первичную специализацию по травматологии и ортопедии, иметь сертификат специалиста и удостоверение о последующем повышении квалификации на базе МАПО по циклу "Общие вопросы травматологии и ортопедии".

Для функционирования отделений I категории необходимы дополнительно плановая операционная с ортопедическим столом, реанимационно-анестезиологическое отделение. Врачи отделения должны пройти цикл усовершенствования не только по общим, но и по частным вопросам травматологии и ортопедии.

Материальная база и оснащение отделений высшей категории должны полностью соответствовать объему и характеру проводимых вмешательств. В больницах должны функционировать (помимо вышеуказанных) иммунологическая и бактериологическая лаборатории, отделение электрофизиологических исследований.

Работу стационарной службы оценивают по четырем основным показателям, которые (в среднем по Российской Федерации за 2008 г.) представлены ниже:

1) средняя продолжительностьлечения одного взрослого больного (в днях): на травматологических койках - 13,4, на ортопедических - 16,3;

2) средняя длительность работы койки в год (дней): травматологической - 332,2, ортопедической - 333,0;

3) летальность (%): на травматологических койках - 4,7, на ортопедических- 0,1;

4) оборот койки (раз): травматологической - 46,8, ортопедической - 47,8.