27. Переломы дистального конца плеча(надмыщелковые, чрезмыщелковые и отрывы надмыщелков) . Диагностика. Лечение.

Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делятся на разги-бательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увели­чен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепита­ция отломков.

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обяза­телен контроль за целостностью плечевой артерии и периферических нервов! Окон­чательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков.

При надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении прона­ции). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных.

Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентге­нологический контроль !), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 4—5 нед. Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2^- 6мес.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило воз­можности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших. Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез.

При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гип­совую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физи­ологическом положении.

Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функциональное лечение (4— 6 нед).

Трудоспособность восстанавливается через 2—2¹ /г мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отро­сток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавли­вают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед, иммобилизация — 8—10 нед, реабилитация — 5—7 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности. Для фиксации отломков используют стержни, спи­цы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед.

Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-6 мес.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при паде­нии на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизу­ют лонгетой на 3—4 нед в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация — 2—4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания про­изводят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к опера­тивному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед, затем проводят ЛФК. Метал­лический фиксатор удаляют через 5—6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фикса­ции.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости.

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, огра­ничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости.

Причины: падение на вытя­нутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локте­вой ямки. В диагностике решающее значение имеют рентгенограммы в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавли­вая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, меха­нотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.